膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合

關(guān)于膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合解剖學(xué)膽囊位于右季肋區(qū)，肝的下方膽囊窩內(nèi)。膽囊外形類似梨形，由一個球狀的末端，中間的體部逐漸變細自頸部和近端進入膽總管的膽囊管組成。分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部。膽囊約7cm長可容納30-50ml膽汁。膽囊的遠端部分呈現(xiàn)憩室樣，外觀稱作Hartmann袋。膽囊管約2-4cm長，內(nèi)含Heister螺旋瓣，可使膽汁順暢地進入膽囊，但對其流出產(chǎn)生阻力。膽囊是由起自肝右動脈的膽囊動脈供血，膽囊的淋巴引流到靠近膽囊壺腹部于膽囊管交界處上方的膽囊管淋巴結(jié)。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天解剖學(xué)

肝外膽管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，右肝管與左肝管匯合成總肝管?？偢喂艿拈L度因為受膽囊管和它匯合點的影響故變異很大。膽總管穿過胰腺和十二指腸壁走行并在十二指腸壁內(nèi)側(cè)形成Vater乳頭。胰管可能在Vater乳頭處于膽總管公用一個出口或者在乳頭處兩管分別開口。膽總管的血液供應(yīng)來自十二指腸后動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊和肝外膽管的靜脈均回流到門靜脈。膽總管和肝總管后方的淋巴結(jié)引流兩處膽管的淋巴。由膽囊管、肝總管和肝的下緣為邊界組成的Calot三角是膽囊切除術(shù)時確定重要結(jié)構(gòu)的手術(shù)標(biāo)志。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急性結(jié)石性膽囊炎

發(fā)病機制：可能是因膽囊管或膽囊于膽囊管的結(jié)合部被結(jié)石或由結(jié)石引起的局部粘膜糜爛和嚴(yán)重性水腫造成梗阻所引起的。病理學(xué)：發(fā)炎的膽囊體積增大其漿膜表面充血并可有壞疽或壞死區(qū)。膽囊壁水腫和增厚，梗阻的結(jié)石通常填塞在膽囊壺腹部或膽囊管處。膽囊腔可有膿或血性膽汁。癥狀：膽囊區(qū)持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)生于進餐之后疼痛部位位于右上腹、上腹或兩者皆有。疼痛放射區(qū)也位于右側(cè)并朝向右肩胛骨尖端周圍。惡心嘔吐是除腹痛外唯一有價值的其他癥狀。體格檢查：約80%的膽囊炎病人表現(xiàn)為體溫升高。右上腹、上腹正中或兩處均有壓痛，約半數(shù)病人在右上腹有肌緊張；1/4病人有反跳痛。深觸診右上腹時，可出現(xiàn)呼吸暫停的Murphy征。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天實驗室所見：85%病例中白細胞計數(shù)升高，半數(shù)病人的膽紅素升高，1/3有血清淀粉酶升高。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、囊壁增厚，有時可見結(jié)石堵在膽囊的頸部。鑒別診斷：急性闌尾炎、穿孔性或穿透性十二指腸潰瘍、急性或穿孔性胃潰瘍及急性胰腺炎等。合并癥：穿孔、膽囊周圍膿腫和瘺。治療:

住院治療選用有效的抗生素經(jīng)典治療是膽囊切除術(shù)急性結(jié)石性膽囊炎第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天急性結(jié)石性膽囊炎

手術(shù)治療可分為：開腹膽囊切除腹腔鏡下膽囊切除第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)的演變及概念演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代

Halsted(1852~1922)：gentlesurgery(輕柔外科）提出手術(shù)原則:組織輕柔操作正確完全止血銳性解剖分離術(shù)野清晰干凈避免大塊結(jié)扎好的縫合材料

局限的微創(chuàng)概念第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)的演變及概念

現(xiàn)代微創(chuàng)概念:盡可能小的局部創(chuàng)傷盡可能好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)盡可能理想的手術(shù)效果盡可能短的康復(fù)時間盡可能好的心理效應(yīng)

整體化微創(chuàng)概念第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天實施微創(chuàng)的條件

微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)：兩者缺一不可微創(chuàng)技術(shù)：外科操作技術(shù)的微創(chuàng)化外科操作器械的微創(chuàng)化微創(chuàng)的發(fā)展：依賴于觀念的更新和器械的發(fā)展，是有創(chuàng)到無創(chuàng)的（理想）的過度

第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化

微創(chuàng)外科：常指將微型攝象機和手術(shù)器械通過體壁小切口放入體內(nèi)后實施手術(shù)

外科微創(chuàng)化：指手術(shù)過程中將創(chuàng)傷控制在最小程度,以降低創(chuàng)傷對全身的影響

第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢

微創(chuàng)是外科藝術(shù)的體現(xiàn)

Agoodsurgeonmusthaveaneagle’seye,alion’sheartandalady’shand

共同特點：創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、痛苦輕、疤痕小、住院時間短等腹腔鏡手術(shù)因其發(fā)展快、涉及多學(xué)科、多病種，是微創(chuàng)外科的代表第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

已被廣泛接受的手術(shù)：膽道系統(tǒng)手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)脾臟手術(shù)部分肝臟手術(shù)尚未被廣泛接受的手術(shù)：腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)肝癌、胰腺癌等手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡的發(fā)展史1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔

1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查

1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報道使用氣腹針

1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹

1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針

1960年KarlStorz發(fā)明冷光源

1963年Semm設(shè)計了氣腹機第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡

1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像

1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)腹腔鏡的發(fā)展史第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械:

光學(xué)設(shè)備腹部入路設(shè)備腹腔鏡器械第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

電子集成攝像機腹腔鏡源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡常用的是5mm和10mm兩種冷光源機光源和光纜之間置有隔熱玻璃氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機光學(xué)設(shè)備:第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹部入路設(shè)備:

氣腹:

氣腹機壓力檢測器氣瓶（CO2或其它）套管穿刺針（有密封單項閥門）免氣腹腹腔鏡:

腹壁提起裝置套管穿刺針（不需要密封）第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡器械:

無創(chuàng)抓鉗分離鉗剪刀施夾鉗吸引沖洗器吻合器標(biāo)本取出袋縫合線針持針器電刀

其他：超聲刀、氬氣刀等返回第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氣腹的建立:

直接穿刺法、開放法和閉合開放法(Hasson法)最安全，適合腹內(nèi)粘連者閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當(dāng)高返回第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天VeressNeedle返回第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點電刀電凝:返回第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天返回第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥:腹壁穿刺并發(fā)癥:

大血管、網(wǎng)膜或系膜血管損傷內(nèi)臟損傷氣腹相關(guān)并發(fā)癥:

皮下氣腫和氣體栓塞高碳酸血癥和呼吸性酸中毒肩部疼痛下肢靜脈淤血和血栓形成腹腔內(nèi)臟器官缺血體溫下降第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

腹壁并發(fā)癥:

切口出血和腹壁血腫戳孔疝和感染腹壁壞死性筋膜炎其它：腫瘤種植傳染病播散術(shù)后腸梗阻腹腔內(nèi)感染

腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥:第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡膽囊切除術(shù):

（LaparascopicCholecystectomy，LC）Mouret1987年報道成功實施LC術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)一樣，已成為膽囊切除術(shù)的首選方法我國于1991年2月開展此項技術(shù)以來，已有近30萬人接受了該項手術(shù)死亡率低于0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2%

膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù)第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LC的適應(yīng)證:

有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LC的禁忌證:

伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽腸內(nèi)瘺第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

重度萎縮性膽囊炎嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴(yán)重不良伴有出血性疾病、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌證:第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)技術(shù)操作:

建立氣腹：注入CO2氣體維持壓力在10-15mmHg（2.0kpa）在臍下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔鏡。再另做三個戳孔。經(jīng)外側(cè)戳孔抓住膽囊，并向前上方牽拉以分離于膽囊的粘連，應(yīng)用鎖骨中線上肋緣下的戳孔插入另一抓鉗，將膽囊壺腹部向右下方牽拉以暴露Calot三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)。完全分離膽囊管與膽囊及膽囊管與膽總管之間的連接部后，用鈦夾將膽囊管鉗夾離斷，再分離膽囊動脈及其分支并盡可能靠近膽囊處，將其鉗夾離斷。牽拉膽囊壺腹部并用電凝器切開腹膜和肝臟的附著處，將膽囊切除。將腹腔鏡放在中上戳孔處，經(jīng)臍孔處將膽囊取出。并對切除膽囊進行病理檢查。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天LC的并發(fā)癥:

膽道損傷出血鄰近臟器損傷感染其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等下一頁第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽道并發(fā)癥:

膽瘺膽管狹窄膽管損傷膽道殘余結(jié)石返回第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天出血:

膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂膽囊床出血周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺直接損傷血管返回第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臟器損傷:常見的受損臟器肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等返回第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天感染:

切口感染和腹腔內(nèi)感染原因膽囊炎癥明顯術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口膽瘺等返回第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其它并發(fā)癥:

切口疝膽總管內(nèi)鈦夾游走結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)膽道出血假性動脈瘤腸梗阻等返回第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理:

嘔吐的觀察：嘔吐是術(shù)后常見的癥狀之一，主要是由于二氧化碳對