14例腰椎內固定術后感染的診療體會

14例腰椎內固定術后感染的診療體會目的：探討14例腰椎內固定術后感染的診療體會。方法：回顧性分析2002年9月-2012年11月14例腰椎內固定手術后感染病例的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療方法。注意觀察其早期臨床表現(xiàn)，特別是有無腰背疼痛局部壓痛及其他原因不能解釋的根性疼痛；實驗室輔助檢查血象、血沉、C-反應蛋白、B超及MRI等影像學改變，局部有創(chuàng)穿刺或破潰分泌物微生物培養(yǎng)。治療方案：（1）敏感抗菌素加清創(chuàng)引流；（2）敏感抗菌素加穿刺置管引流；（3）聯(lián)合使用敏感抗菌素。結果：14例患者均有腰背疼痛局部壓痛及其他原因不能解釋的根性疼痛；出現(xiàn)腦膜刺激征5例，體溫、血象正?；蜉p微升高8例；14例患者血沉、C-反應蛋白均高；8例行MRI檢查者中7例T2像高信號，1例信號表現(xiàn)無明顯高或減低；10例經(jīng)B超檢查患者中8例可見明顯液性暗區(qū)；穿刺獲液者8例；術區(qū)破潰4例；培養(yǎng)陽性8例。14例患者中12例完成3?6個月療程，11例治愈，2例好轉，1例死亡。隨訪12例，隨訪時間1?8年（平均5.16年）。結論：（1）腰背部持續(xù)性疼痛和切口局部壓痛及其他原因不能解釋的患肢神經(jīng)根性疼痛是腰椎內固定術后感染的特征；（2）血沉、C-反應蛋白雖不是特異指標但是簡單有效，如正常則感染可能性很??；體溫、血象正常不能排除術后低毒性感染。（3）腰椎內固定術后深部感染取出內固定物不是必要條件，敏感抗菌素或引流清創(chuàng)是有效治療手段。標簽：腰椎；內固定；感染隨著椎弓根螺釘內固定技術在縣級醫(yī)院的普及和脊柱內固定材料的迅猛發(fā)展，脊柱外科手術人數(shù)逐年增長，如何預防、及早處理其并發(fā)癥成為關注的焦點。脊柱內固定術后出現(xiàn)深部感染是一種嚴重的并發(fā)癥，處理比較困難。本組回顧性分析2002-2012年10年間診治的臨床病例14例，報告如下。資料與方法一般資料本組14例患者中男10例，女4例；年齡45?78歲，平均60歲；早期感染8例，遲發(fā)性感染6例；腰椎滑脫6例，椎管狹窄2例，椎間盤突出2例，腰椎骨折4例。臨床表現(xiàn)8例早期感染患者大多表現(xiàn)為術后1周左右訴腰背部疼痛，切口皮膚出現(xiàn)持續(xù)性跳痛、刺痛，伴有發(fā)熱，一般體溫大于38℃。8例中有6例出現(xiàn)乏力、納差等全身不適癥狀。切口區(qū)域皮溫升高、局部紅腫，先后出現(xiàn)滲液、局部開裂。本組中有2例術后5?10d患肢疼痛加重，表現(xiàn)為其他原因不能解釋的劇烈神經(jīng)根性疼痛；ESR和C-反應蛋白均升高，但體溫、血象正常，MRI未見神經(jīng)根壓迫和明顯液性暗區(qū)，考慮細菌低毒性感染，經(jīng)聯(lián)合使用敏感抗菌素后癥狀消失。6例遲發(fā)性感染患者大多在術后1年左右才有臨床表現(xiàn)，一般情況可，無乏力、納差、發(fā)熱等全身癥狀，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)切口部位隱痛不適，逐漸出現(xiàn)切口裂開流膿，有的形成竇道，遷延不愈。6例中有1例無臨床癥狀，為返院取內固定物時，術中發(fā)現(xiàn)釘?shù)浪蓜?，釘?shù)纼扔心撔晕镔|，取出后愈合。輔助檢查早期感染患者：實驗室檢查：一般白細胞計數(shù)升高為（10?26）X109/L,中性分類70%?90%；ESR升高為45?112mm/h,平均73.15mm/h。C-反應蛋白：40?120mg/dL,平均75mg/dL。X線攝片提示：腰椎內固定術后，未見骨質破壞、無內固定物斷裂、松動、脫出。遲發(fā)性感染患者：實驗室檢查：一般白細胞計數(shù)正常，多為（5.10?8.15）X109/L,中性分類50%?70%。6例ESR升高為25?63mm/^平均平均值為41.16mm/h°C-反應蛋白：30?75mg/dL,平均55mg/dL。X線攝片提示：6例骨折均已愈合，內固定物無斷裂；1例椎弓根螺釘松動。B超：14例中8例可見明顯液性暗區(qū)。MRI：8例中7例T2像高信號,1例信號表現(xiàn)無明顯高或減低。穿刺液、分泌物細菌培養(yǎng)：14例中8例陽性。4例金黃色葡萄球菌,1例為大腸埃希菌,1例表皮葡萄球菌,1例嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,1例陰溝腸桿菌。臨床表現(xiàn)與相關檢查本組14例患者出現(xiàn)如下臨床表現(xiàn)或相關檢查異常：（1）腰背部疼痛：14例均出現(xiàn)；（2）腦膜刺激征：5例；（3）體溫：7例異常,低熱5例,高熱2例；（4）皮膚出現(xiàn)破潰口：4例；（5）血常規(guī)異常：10例；（6）MRI：7例異常，3例正常，4例未查；（7）B超：8例有液性暗區(qū)，2例未查，2例正常；（8）ESR：12例升高，2例未查；（9）CRP：12例升高，2例未查；（10）細菌培養(yǎng)陽性：8例。治療方法深部感染的診斷明確后,根據(jù)患者的具體病情,采取下列治療方法：（1）10例立即行清創(chuàng)手術,使用敏感抗菌素加置管沖洗引流；（2）2例敏感抗菌素加穿刺置管引流；（3）2例考慮低毒感染患者聯(lián)合應用廣譜抗菌素非手術治療。清創(chuàng)手術經(jīng)后路原切口進入,暴露內固定物,根據(jù)破潰口、膿液積聚、壞死的生物偽膜等線索尋找感染灶,重點清除椎弓根螺釘、椎體間隙、椎管周圍壞死感染灶和炎性肉芽組織，對病灶進行持續(xù)灌洗引流或VSD負壓引流。對8例早期感染患者均保留內固定裝置,但拆除部分內固定物如螺帽、連接桿等,清洗后使用快速高壓滅菌再重新安裝,恢復內固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。結果14例患者均有腰背疼痛局部壓痛及其他原因不能解釋的根性疼痛；出現(xiàn)腦膜刺激征5例，體溫、血象正?；蜉p微升高8例；14例患者血沉、C-反應蛋白均高；8例行MRI檢查者中7例T2像高信號，1例信號表現(xiàn)無明顯高或減低；10例經(jīng)B超檢查患者中8例可見明顯液性暗區(qū)；穿刺獲液者8例；術區(qū)破潰4例；培養(yǎng)陽性8例。14例患者治愈11例,好轉2例,死亡1例。12例獲得隨訪,隨訪時間1?8年，平均5.16年。8例早期深部感染均未取出內固定物，隨訪1年,術后感染未見復發(fā),骨折均愈合,內固定物無斷裂或松動。遲發(fā)性感染患者切口與竇道均愈合,腰痛減輕或消失。3討論深部感染的早期診斷腰椎內固定術后感染是嚴重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率不高，文獻［1］報道發(fā)生率為0.7%?12%。但是，脊柱術后感染后果嚴重，一旦發(fā)生處理困難，需高度重視，做到早期診斷，早期治療［2］。本文指導作者對302例胸腰椎疾病患者應用椎弓根螺釘內固定技術治療，其中深部感染發(fā)生6例（約2%），收治8例院外腰椎術后深部感染患者。本組8例出現(xiàn)早期感染，術后癥狀出現(xiàn)時間為5?21乙平均11d。6例患者遲發(fā)性感染，術后癥狀出現(xiàn)時間為9?13個月，平均12個月。臨床上，雖然脊柱內固定術后早期感染的臨床表現(xiàn)與局部組織的炎癥反應不易鑒別，但如果患者出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛及其他原因不能解釋的根性疼痛，應想到感染可能。因腰背部肌肉豐厚，位置深，切口裂開或滲出晚，術區(qū)紅腫不明顯，但患者往往有平躺腰背不適。而此時患者即使體溫血象正常仍不能排除腰椎內固定術后低毒性感染。Bible等［3］認為，反映炎癥的一些指標比如血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）以及體溫⑴丁），其中最為敏感的指標是CRP,CRP的升高具有重要診斷價值。因此，血沉、C-反應蛋白雖不是特異指標但是簡單有效，如正常則感染可能性很小。同時，要仔細查體，特別對于術中腦脊液漏者，如發(fā)生深部感染可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，后果嚴重。這些患者如術后神經(jīng)系統(tǒng)查體出現(xiàn)腦膜刺激癥陽性者，應高度懷疑感染，及早處理。綜上所述，本文歸納如下觀察內容，希望有助于及早做出腰椎術后早期深部感染的診斷：（1）臨床表現(xiàn)：患者訴腰背部疼痛，切口皮膚出現(xiàn)持續(xù)性跳痛、刺痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀；或有其他原因不能解釋的患肢神經(jīng)根性疼痛；（2）查體：切口皮溫升高、紅腫、局部壓痛，出現(xiàn)滲液、局部裂開； （3）實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白等指標升高；術后拔除的引流管末端細菌培養(yǎng)陽性；（4）切口區(qū)域影像學檢查：B超發(fā)現(xiàn)有明顯液性暗區(qū)；MRI檢查發(fā)現(xiàn)T2像高信號；（5）局部有創(chuàng)穿刺抽出膿性液體，穿刺液涂片細胞計數(shù)及組織標本細菌培養(yǎng)是確定感染的最可靠方式［4］。早期深部感染的治療早期深部感染，據(jù)報道，一般為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等毒力較強的細菌。常見的治療措施有：（1）敏感抗菌素的使用；（2）清創(chuàng)；（3）置管持續(xù)沖洗引流；（4）VSD持續(xù)負壓引流等。敏感抗菌素的使用發(fā)現(xiàn)深部感染后，常規(guī)取創(chuàng)面分泌物或術中膿液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。田耕等［5］認為，由于術后常規(guī)應用抗生素，無論是傷口分泌物還是感染傷口深部組織，其培養(yǎng)陽性率并不是很高。同時，屈偉俊等［6］報道，脊柱手術后切口感染患者金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌占前3位。因此，可以先根據(jù)臨床經(jīng)驗使用廣譜抗菌素，再根據(jù)藥敏結果調換成敏感抗生素。本組2例考慮低毒感染患者聯(lián)合應用敏感抗菌素達到臨床治愈的效果。徹底清創(chuàng)是手術治療早期深部感染的基礎也是重點清創(chuàng)過程中根據(jù)破潰口、膿液積聚、壞死的生物偽膜等線索尋找感染灶，重點清除椎弓根螺釘、椎體間隙、椎管周圍感染壞死灶和炎性肉芽組織，不留死腔。徹底清除病灶后，反復用雙氧水、稀釋絡合碘浸泡、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。置管沖洗引流要保證通暢和有效Dipaola等［7］報道，術后早期擴創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)灌洗引流能有效治療腰椎術后感染。因此，在清創(chuàng)結束后，在病灶的兩側分別放置沖洗管和引流管，管徑要粗，術后保持引流管通暢，不被血塊等堵塞，姚建［8］報道，灌洗引流管堵塞時，輕輕旋轉或者上下滑動，即可解除堵塞。沖洗量根據(jù)具體情況調節(jié)，原則上沖洗初期液體要成線，癥狀好轉后，可以控制沖洗液總量。置管沖洗常規(guī)持續(xù)10?14d至引流液清亮，在臨床癥狀消失、體溫正常、連續(xù)3次血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白指標正常、細菌培養(yǎng)陰性時可以拔管。VSD負壓引流的關鍵是保證密封性，維持負壓吸引孔德明等［9］認為閉合沖洗裝置引流及常規(guī)引流管引流存在沖洗不徹底，容易遺留死腔，很容易被堵塞而導致引流不暢，紗布易被沖洗液浸濕，導致污染和再感染等缺點。商衛(wèi)林等［10］將VSD技術用于腰椎后路減壓椎間植骨融合內固定術，術后傷口深部感染的16例患者的治療，經(jīng)過1?3次VSD術，傷口均予二期閉合，術后傷口愈合良好。本組4例采用VSD負壓引流技術，術中依據(jù)感染區(qū)域大小和創(chuàng)面的深淺選擇1?2塊VSD負壓引流材料，適當修剪邊緣，讓VSD敷料能充分填塞創(chuàng)面，不留死腔，用薄膜封閉創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引，每日檢查VSD負壓引流密封性。1周后檢查切口，觀察創(chuàng)面情況，如組織生長良好，色澤紅潤、無污物，擇期閉合創(chuàng)面。如創(chuàng)面感染較重，需多次使用VSD敷料。適用于創(chuàng)面感染輕、經(jīng)濟條件好的患者。穿刺置管引流值得探討早期感染患者明確診斷后，一般認為應該馬上清創(chuàng)手術，但筆者對于2例B超發(fā)現(xiàn)有明顯液性暗區(qū)的患者使用敏感抗菌素+穿刺置管負壓引流后，癥狀消失，值得臨床上探討。但是，由于本組病例有限，其療效還需要進一步觀察。深部感染后脊柱內固定物是否必須取出深部感染行清創(chuàng)術時，脊柱內固定物是否一定要取出，對于遲發(fā)性感染患者，因為植骨已融合，脊柱的穩(wěn)定性得到重建，清創(chuàng)時取出內固定物，利于控制感染，對此沒有異議。對于早期感染患者，因為植骨未融合，取出內固定物后將有可能引起脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)癥狀加重，對此爭議較多。傳統(tǒng)的觀點考慮取出內固定物，可以徹底清除病灶，使用持續(xù)沖洗引流或敞開創(chuàng)面換藥，有利于嚴重感染的控制，尤其是感染波及椎間隙。但是，近年來，陳飛等［11］認為，不要輕易地取出內固定物，只有在反復清創(chuàng)無效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無效的情況下，才考慮取出內固定。Trampuz等［12］認為深部傷口感染臨床癥狀持續(xù)時間短于3周，內固定物穩(wěn)定，軟組織情況好，有敏感的抗生素的早期感染者，適于行保留內固定物的單純清創(chuàng)術。田耘等［5］認為內固定物取出并不是傷口愈合之必要條件。本組8例早期感染患者均保留內固定裝置，但術中拆除部分內固定物如螺帽、連接桿等，清洗后使用快速高壓滅菌后再重新安裝，恢復內固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。術后根據(jù)藥敏結果使用敏感抗菌素，進行有效置管沖洗或負壓吸引引流，取得較好效果。因此，筆者認為早期深部感染取出內固定物不是必要條件，敏感抗菌素加清創(chuàng)有效引流是治療手段。深部感染的預防措施腰椎內固定手術后出現(xiàn)深部感染，治療困難，醫(yī)療費用高，未及時發(fā)現(xiàn)，及時處理可能會出現(xiàn)患者癱瘓、死亡，本組14例中有1例老年患者死亡。因此，預防深部感染非常重要。范永貴等[13]認為，感染的發(fā)生可能與患者健康狀態(tài)及手術操作兩方面有關。在圍手術期可以采取如下針對措施：(1)術前加強對慢性基礎病的治療，如合理控制糖尿病患者的血糖，空腹血糖維持在7?8mmol/L；糾正貧血和低蛋白血癥，保持血漿白蛋白在35g/L以上等。(2)術前半小時，使用一次抗菌素，如經(jīng)驗用藥：美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢吡肟、氨曲南等[14]。當手術時間超過3h或術中出血超過1500mL,術中追加一次抗菌素；術后，按常規(guī)使用抗菌素。(3)術中遵循無菌操作原則，手術操作踐行微創(chuàng)理念。楊麗娜[15]認為，大部分的外科傷口感染是在手術室獲得的。因此，要愛護術野組織，注意閉合內固定物與椎旁肌間的死腔，放置雙管引流。(4)術后保持引流管通暢，拔除引流管時，引流管末端送細菌培養(yǎng)。(5)提高對深部感染的認識。如患者出現(xiàn)腰背部疼痛及其他原因不能解釋的根性疼痛，應想到感染可能。參考文獻范萍，刁紅霞，張琳，等.脊柱術后圍手術期內切口感染因素回顧性分析與防護措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011,21(11)：2240-2241.LeeJH，LeeJH，KimJB，etal.Normalrangeoftheinflammationrelatedlaboratoryfindingsandpredictorsofthepostoperativeinfectioninspinalposteriorfusionsurgery[J].ClinOrthopSurg,2012,4(4)：269-277.BibleJE,BiswasD,DevinCJ.Postoperativeinfectionsofthespine[J].AmJOrthop(BelleMeadNJ),2011,40(12)：264-271.馮英強，李景華.全髖關節(jié)置換術后感染的翻修治療[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012,9(17)：107-108.田耘，陳仲強，周方，等.脊柱術后傷口深部感染的處理[J].中華外科雜志，2005,43(4)：229-231.屈偉俊,孫建軍,李躍紅,等.脊柱手術切口感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012,24(11)：1225-1226.DipaolaCP,SaravanjaDD,BorianiL.Postoperativeinfectiontreatmentscoreforthespine(PITSS)：constructionandvalidationofapredictivemodeltodefine