(大學(xué))管理型醫(yī)療保健

管理型醫(yī)療保健

隨著社會(huì)的發(fā)展,人類的進(jìn)步,人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到:健康既是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展所追求的目標(biāo)之一,又是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本條件,因此,對(duì)于健康的適度的投入,可以增進(jìn),維護(hù)人們的健康,具有明顯的社會(huì),經(jīng)濟(jì)效益.但同時(shí),衛(wèi)生費(fèi)用的迅速上漲,又成為各國(guó)政府和決策者關(guān)注的重點(diǎn).docin/sundae_meng第一節(jié)管理型醫(yī)療保健一、管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景美國(guó)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一推行自費(fèi)型衛(wèi)生保健制度的國(guó)家,當(dāng)前美國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)的危機(jī)主要體現(xiàn)在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險(xiǎn).docin/sundae_meng二、什么是管理型醫(yī)療保健

要給管理型醫(yī)療保健下一個(gè)定義是十分困難的,因?yàn)檫@個(gè)詞匯含義很廣.一種可能的定義,管理型醫(yī)療保健是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織,利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為,以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用.docin/sundae_meng三、管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)和共同特征管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)是:1.加強(qiáng)成本控制;2.醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性;3.提高管理和臨床的效率;4.減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù);5.促進(jìn)廣泛的簽約機(jī)制;6.改變供需雙方的行為;docin/sundae_meng管理型醫(yī)療保健主要有以下6個(gè)特征:1.嚴(yán)格的利用評(píng)估;2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析;3.使用初級(jí)保健醫(yī)生來(lái)管理病人;4.引導(dǎo)病人到高質(zhì)量,有效率的提供者那里去看病;5.質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃;6.通過(guò)改革供方的償付制度,使得醫(yī)生,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益.docin/sundae_meng四、傳統(tǒng)的補(bǔ)償保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保健之間的比較

docin/sundae_meng傳統(tǒng)補(bǔ)償保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保健的比較比較項(xiàng)目提供者選擇的自由度補(bǔ)償保險(xiǎn)對(duì)選擇提供者無(wú)限制管理型醫(yī)療保健鼓勵(lì)或要求使用經(jīng)選擇的提供者付費(fèi)方式按服務(wù)付費(fèi)的方式向提供者進(jìn)行支付;對(duì)服務(wù)的費(fèi)用沒(méi)有正式的預(yù)算,只是簡(jiǎn)單地用多少付多少.根據(jù)協(xié)商的費(fèi)率向提供者進(jìn)行支付,對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算,在很多的場(chǎng)合下按一個(gè)固定的費(fèi)率進(jìn)行預(yù)付籌資和服務(wù)的關(guān)系其功能與衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)分開把籌資和服務(wù)提供作為一個(gè)整體財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)所有的財(cái)務(wù)上的風(fēng)險(xiǎn)和提供者共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用控制對(duì)費(fèi)用控制很少運(yùn)用經(jīng)濟(jì)上的刺激有經(jīng)濟(jì)刺激來(lái)激勵(lì)提供者和成員控制費(fèi)用服務(wù)質(zhì)量不注重對(duì)服務(wù)的質(zhì)量和適當(dāng)性的衡量想方設(shè)法衡量服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督其適當(dāng)性docin/sundae_meng第二節(jié)管理型醫(yī)療保健的模式

docin/sundae_meng一、健康維持組織

（一）HMO的基本特點(diǎn)（二）HMO的主要類型docin/sundae_meng二、可選提供者組織

在這種組織中,病人可以有更多的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力,而不像HMO那么嚴(yán)格.它是一個(gè)針對(duì)HMO模式競(jìng)爭(zhēng)性反映,體現(xiàn)了美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性.docin/sundae_meng三、管理型醫(yī)療保健的其他形式

（一）獨(dú)有提供者組織（二）點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（三）?？茊瘟杏?jì)劃docin/sundae_meng四、管理型醫(yī)療保健不同形式的比較

管理型醫(yī)療保健不同模式在管理和控制的強(qiáng)弱程度上都有所不同,以成本控制的力度和對(duì)醫(yī)生的選擇的限制方面看,以PPO控制力度相對(duì)較弱,封閉型健康維持組織相對(duì)較強(qiáng).其順序依次為PPO,POS,IPA,職員或集團(tuán)HMO.docin/sundae_meng五、管理型醫(yī)療保健的發(fā)展（一）成員分布的地區(qū)性差（二）在美國(guó)農(nóng)村的情況（三）當(dāng)前的管理型醫(yī)療保健的市場(chǎng)情況

docin/sundae_meng第三節(jié)管理型醫(yī)療保健的運(yùn)作

一、供方的補(bǔ)償機(jī)制（一）打折（二）按資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值計(jì)算（三）次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（四）按天付費(fèi)方法（五）搪疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（六）按人頭付費(fèi)docin/sundae_meng各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式基本特征比較基本特征補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)性可選提供者組織健康維持組織選擇任何醫(yī)生可選擇醫(yī)生只限HMO醫(yī)生供方財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)無(wú)有醫(yī)生支付方式帳單費(fèi)用表(折扣)人頭費(fèi)/工資成本控制無(wú)部分有醫(yī)生行為過(guò)量服務(wù)適宜服務(wù)醫(yī)院支付方式帳單按天數(shù)或折扣按天數(shù)或人數(shù)使用控制無(wú)適度的住院前審批嚴(yán)格把關(guān)病人病人限制無(wú)節(jié)制的選擇可選醫(yī)生自付比例低不能選醫(yī)生預(yù)防措施無(wú)有技術(shù)發(fā)展快一般docin/sundae_meng二、利用評(píng)審

利用評(píng)審最初主要是成本控制的策略,而質(zhì)量保證和費(fèi)用控制是醫(yī)療保健服務(wù)的兩個(gè)方面,如果為了追求降低費(fèi)用,而犧牲質(zhì)量,則非管理型醫(yī)療保健的初衷.docin/sundae_meng利用評(píng)審的主要技術(shù)方法有:1.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn):2.轉(zhuǎn)診手續(xù):3.事先審批:4.同步評(píng)審:5.病例管理:6.回顧性評(píng)審:7.拒付和上訴;docin/sundae_meng三、質(zhì)量保證（一）質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)控制（二）臨床和利用評(píng)價(jià)（三）認(rèn)證（四）診療常規(guī)（五）疾病管理docin/sundae_meng四、費(fèi)率制定

管理型醫(yī)療保健組織一般是按照每人每月收取保險(xiǎn)費(fèi)的,當(dāng)然,多數(shù)的雇主會(huì)替雇員交納保險(xiǎn)費(fèi);同時(shí)保險(xiǎn)公司也是按PMPM向供方提供補(bǔ)償.docin/sundae_meng第四節(jié)管理型醫(yī)療保健的評(píng)價(jià)

關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)的文章很多，基本上認(rèn)同其利用率低，節(jié)省費(fèi)用，但對(duì)長(zhǎng)期的健康影響和費(fèi)用趲，還有爭(zhēng)論。評(píng)估不同模式對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用，花費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。docin/sundae_meng第五節(jié)新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展

衛(wèi)生服務(wù)體系正從以醫(yī)院為中心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn)變.過(guò)去,去醫(yī)院看病付錢,醫(yī)生不注意服務(wù)的成本,經(jīng)常使用?？漆t(yī)療,不注重預(yù)防,此為服務(wù)收費(fèi)機(jī)制下以醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn).現(xiàn)在,應(yīng)該以人和人的生命與健康為中心,所有的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個(gè)中心而展開.docin/sundae_meng一、新興衛(wèi)生保健組織

新興衛(wèi)生保健組織應(yīng)運(yùn)而生.新興衛(wèi)生保健組織包括醫(yī)院.醫(yī)生和\或衛(wèi)生計(jì)劃的組織形式,它們通過(guò)聯(lián)合,合并,一體化或附屬來(lái)適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng).市場(chǎng)的壓力,控制成本和改善質(zhì)量的要求,使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起來(lái).新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體,在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下,它是支付方和其他各方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)健.原理很簡(jiǎn)單:醫(yī)生直接醫(yī)療,控制費(fèi)用,保證質(zhì)量.docin/sundae_meng（一）分類1.獨(dú)立行醫(yī)協(xié)會(huì):2.醫(yī)生醫(yī)院組織:3.醫(yī)生行醫(yī)管理公司:4.管理服務(wù)組織:5.完全一體化醫(yī)療集團(tuán):6.一體化提供系統(tǒng):7.無(wú)圍墻的集團(tuán)行醫(yī):docin/sundae_meng（二）一體化類型

一體化有兩種類型:

水平一體化,是指像組織或商業(yè)的投資那樣,在一種單獨(dú)的共同管理環(huán)境下的獲得和聯(lián)合.

垂直一體化,則是提供不同產(chǎn)品或服務(wù)的組織聯(lián)合起來(lái),在獨(dú)立的所有權(quán)和管理的環(huán)境下,不同但相關(guān)的單位,公司或組織的整合,以提供配套系列的產(chǎn)品或服務(wù).docin/sundae_meng（三）新興衛(wèi)生保健組織的結(jié)構(gòu)

根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營(yíng)策略,可以分成3個(gè)層次:1.阻擋型2.成本控制型3.真實(shí)合并型docin/sundae_meng第六節(jié)管理型醫(yī)療保健對(duì)我國(guó)醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義一、我國(guó)的衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)院管理現(xiàn)狀我國(guó)衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變,正處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替和延續(xù)的時(shí),慢性,非傳染性的疾病已成為人類早亡和致殘的主要原因.

面對(duì)疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變,面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的新形勢(shì),目前的