放射科檢查申請、報告簽發(fā)及審核制度

放射科檢查申請、報告簽發(fā)及審核制度目的：為規(guī)范放射科書寫檢查申請與優(yōu)化發(fā)放流程，提高檢查報告準確率，特制定本制度。范圍：放射科所有人員。一、放射科檢查申請、報告制度1.門診及住院部各科室申請放射科檢查均由具有處方權(quán)的醫(yī)師開申請單，并認真填寫檢查申請單。2.各種檢查申請單填寫要求如下：（1）逐項認真填寫受檢者的一般資料，就診患者應(yīng)填寫患者身份證號和聯(lián)系電話等。（2）扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史，是否懷孕）、體征、術(shù)后復(fù)查患者注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見。（3）申請檢查部位、方法和目的。二、放射科診斷報告書寫質(zhì)量要求1.書寫檢查報告時，應(yīng)詳細閱讀申請單，了解檢查部位，明確檢查目的。2.按報告單上的項目逐項填寫，一般資料要齊全，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、床號、門診號、影像號、攝片序號、攝片日期、報告日期、審核日期和臨床診斷。3.檢查名稱和檢查方法要具體說明。4.“影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重點描述，按器官分級，分別描述，有病變時，詳細確切描述，說明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰的關(guān)系、有無特征性的改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一致，追蹤復(fù)查，病變要做詳細前后對比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書寫影像報告，文字通順。5.“影像學(xué)診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準確，定性不強求，但要有層次。診斷學(xué)意見包括：（1）肯定性診斷意見。（2）參考診斷性意見，如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個。（3）建設(shè)性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。（4）報告必須本人簽名，包括書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。（5）檢查報告按醫(yī)院規(guī)定時限發(fā)放。疑難病例需遠程會診者，待會診后及時發(fā)放報告。（6）診斷報告發(fā)出時間急診：檢查完成后10分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告單。常規(guī)平片檢查：檢查完成后1個小時之內(nèi)發(fā)出診斷報告單。（7）應(yīng)做好申請單的整理保管工作，各種報告單應(yīng)做好詳細的登記。三、放射科報告審核簽發(fā)制度1.檢查完畢，報告醫(yī)師應(yīng)認真核對申請單、檢查條件、圖像資料與患者信息是否一致，無誤后方可書寫影像報告，并做好記錄工作。2.報告單書寫應(yīng)表達條理清晰、無錯別字、內(nèi)容準確規(guī)范，簽名要清晰可辨。3.各種影像檢查的報告單應(yīng)由審核醫(yī)生進行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，不得草率發(fā)出。4.審核過的報告單，應(yīng)由登記人員核對申請單、報告單、膠片信息一致后裝袋貼簽，按規(guī)定發(fā)放。5.每