新修訂危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全管理課件

急診急危重癥患者

平安轉(zhuǎn)運

急診科鄒蓉CompanyLogo概述轉(zhuǎn)運是急診危重患者搶救不可分割的重要組成局部，是救治過程中不可忽略的重要環(huán)節(jié)。如果操作不當，不僅影響危重患者的診斷和治療，還可能發(fā)生意外或?qū)е滤劳?。提綱了解安全、安全管理及危重患者的概念1確保急危重癥患者安全轉(zhuǎn)運的要素及流程3了解中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010)》--案例分析4影響急危重癥患者安全轉(zhuǎn)運的危險因素及處理對策2平安：不受威脅，沒有危險、危害、損失。平安的特有屬性就是“沒有危險〞。國際民航組織對平安的定義：平安是一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的危險識別和風險管理過程，將人員傷害或財產(chǎn)損失的風險降低并保持在可接受的水平或其以下。平安轉(zhuǎn)運的意義危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運前的正確評估，采取恰當?shù)谋Ｗo措施是平安轉(zhuǎn)運的保證。做好人員、器材、藥品的充分準備，轉(zhuǎn)運途中保持監(jiān)護與搶救措施不間斷，對可能發(fā)生的各種意外做好應對措施，可降低危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風險性和傷殘性，為明確診斷，得到更有效的救治奠定根底。何為急危重癥患者？

心搏驟停急性心力衰竭急性心肌梗死昏迷重癥哮喘

咯血◆休克◆創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復合傷顱腦胸腹部創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)損傷◆急腹癥◆急性上消化道出血

●急性中毒●中暑●淹溺與觸電●常見臨床危象：低血糖危象、甲狀腺危象、重癥肌無力危象等時間性復雜性條件性急危重癥患者管理的特點急危重癥患者管理的特點院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運的目的診斷性檢查：急診危重患者病因、傷情未知成分較多,在診斷不很明確的情況,又無法床邊完成檢查工程時,必須通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運來完成危重患者轉(zhuǎn)運的禁忌癥影響急危重癥患者平安轉(zhuǎn)運的危險因素病人本身存在的危險因素轉(zhuǎn)運環(huán)境條件的限制導致的危險因素急救轉(zhuǎn)運制度不完善導致的危險因素病人本身存在的危險因素病情不穩(wěn)定、病情危重的患者、多有復合性外傷、多臟器衰竭、在轉(zhuǎn)運過程中隨時發(fā)生病情惡化，影響平安轉(zhuǎn)運。病人有特殊的治療措施所帶來的不平安因素

如攜帶氧氣，氣管插管，留置靜脈通道等，在轉(zhuǎn)運過程中管道容易扭曲、滑脫和移位，給病人的治療帶來不良的后果，影響平安轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運環(huán)境條件的限制導致的危險因素轉(zhuǎn)運環(huán)境條件的限制導致的危險因素急救轉(zhuǎn)運制度不完善導致的危險因素搬運和監(jiān)護不同步進行

由于急救搬運人員配備的不合理,在轉(zhuǎn)運的過程中搶救人員既忙于急救護理又忙于搬運,使急救和轉(zhuǎn)運不能連續(xù)的同步進行,削弱了對病人的監(jiān)護,當病情發(fā)生變化時不宜及時發(fā)現(xiàn),有可能失去搶救時機,影響平安轉(zhuǎn)運。急救轉(zhuǎn)運物品備用不完善

各項物品準備不完善，備用不齊全是影響平安轉(zhuǎn)運的重要因素。應急物品和藥品備用不齊全可使轉(zhuǎn)運途中中斷治療和搶救而影響平安轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運工具準備不完善，沒有及時維修，功能不良等影響平安轉(zhuǎn)運。急救轉(zhuǎn)運制度不完善導致的危險因素與接收科室配和不協(xié)調(diào)

轉(zhuǎn)運時，醫(yī)護人員和接收科室協(xié)調(diào)欠妥當，接收科的床單位，監(jiān)護設(shè)備和吸氧裝置等準備不完善，當病人轉(zhuǎn)到時不能及時順利地接受治療和監(jiān)護而影響平安轉(zhuǎn)運。交接班制度不完善

運送醫(yī)護人員將病人轉(zhuǎn)到后，和接收科的醫(yī)護人員床邊交接不嚴密細致，使接收科的醫(yī)護人員不詳細地了解病人的病情，治療護理措施，心理狀態(tài)等，使下一步的治療護理措施缺乏依據(jù)信息，措施欠合理有序影響治療護理效果而影響了平安轉(zhuǎn)運。解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策加強急救物品的管理

加強急癥室內(nèi)和隨車急救物品的管理，按要求做到用物齊全，100%到位，定點放置專人管理，用后及時補充。隨時處在完好狀態(tài)，同時依據(jù)病人所處的急救轉(zhuǎn)運環(huán)境增加了備用急救物品的種類，如急救藥品的種類，氧氣，氣管插管，便攜式呼吸機，多用急救包，照明設(shè)備等，使急救醫(yī)護人員在整個轉(zhuǎn)運過程有效地控制了患者的病情，平安轉(zhuǎn)運。解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策迅速綜合評估病情，列出首優(yōu)問題，穩(wěn)定病情

轉(zhuǎn)運前對病人綜合情況的評估是轉(zhuǎn)運平安的根底，急救現(xiàn)場評估病情時，首先對危及患者生命的首優(yōu)問題及時迅速做出評估，如病人的神志是否清醒，氣道是否通暢，有無自主呼吸，脈搏和血壓等進行評估后迅速進行處理，心跳停止者立即清理呼吸道行心肺復蘇，建立靜脈通路吸氧等先搶救生命，待搶救初步的成功后，病情許可的情況下再進行全身性評估，如肢體的活動，有無骨折及其性質(zhì)等并給簡單有效的包扎固定，盡量縮短現(xiàn)場急救時間，迅速轉(zhuǎn)運。同時了解病情傷情的病因及發(fā)病時間，出血量多少等，以便給轉(zhuǎn)運途中的連續(xù)搶救和監(jiān)護提供信息，穩(wěn)定病情，平安轉(zhuǎn)運。解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策轉(zhuǎn)運前做好各項準備工作

院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人時，轉(zhuǎn)運前要認真檢查病人攜帶的各種治療管道連接是否緊密，靜脈用藥有無滲漏，途中是否夠用，留置氣管插管者要標明深度的刻數(shù)，必要時記錄，防止移位等，同時依據(jù)不同的病種備用不同的急救藥品和設(shè)備以及轉(zhuǎn)運工具，保持功能良好。轉(zhuǎn)運人員要熟悉途中所進行的治療護理措施，認真核對轉(zhuǎn)送病人藥品和物品，了解病人的心理狀態(tài)，與接收科密切合作聯(lián)系，做好接收準備，使病人平安的轉(zhuǎn)送到接收科室順利地接受治療。院外轉(zhuǎn)運患者時，盡管病情危急，也要快而穩(wěn)地邊搶救邊檢查留置管道是否牢固，保持長度適宜，防止途中扭曲拉緊影響治療效果，確保平安轉(zhuǎn)運。解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策加強途中急救監(jiān)護，維持生命體征平穩(wěn)

當確定轉(zhuǎn)運病人時，搬運要求動作準確，并做到輕、穩(wěn)、快，防止震動，病情危重或頸腰椎骨折的病人要3～4人同時搬運，保持頭部軀干成直線位置。推車搬運時保持頭部在大輪端，可因大輪轉(zhuǎn)速慢、穩(wěn)而減輕震動。上下坡時頭部始終在高處端，以免引起患者不適，急救車搬運病人時，盡量保持快而穩(wěn)速行駛，減少顛簸，不僅有利于實施急救措施，更有利于病人舒適。體位安置據(jù)病情和傷情而定，一般輕傷員取仰臥位，顱腦損傷者要側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道，胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡位，減輕呼吸困難，腹部傷取仰臥位膝下墊高，使腹部松弛，休克病人取仰臥中凹位等。轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)護人員始終守護在病人上身靠近頭端位置，便于觀察病人的面色、瞳孔、呼吸的變化等?；杳栽陝拥幕颊咭眉s束帶防止墜傷，酌情蓋好被服以免著涼或過熱。途中應做的治療護理措施不漏掉，保持各種治療措施有效，如途中發(fā)現(xiàn)病情惡化和意外傷時要立即進行處理，并及時與有關(guān)科室聯(lián)系呼救，以便得到及時的搶救。解除危重癥患者轉(zhuǎn)運危險因素的對策建立交接流程記錄，完善交接班制度

轉(zhuǎn)運患者時，護送人員將病人運送到目的地后，與接收科的醫(yī)護人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等，然后進行詳細的床邊交接，包括病歷的交接，轉(zhuǎn)運前后和途中的病情，生命體征，用藥情況，特殊治療措施，病人的心理狀態(tài)等，接收科的醫(yī)護人員了解交接內(nèi)容無誤后，進行接班記錄，最后由雙方醫(yī)護人員簽全名，即完成交接流程。防止了因交接班時出現(xiàn)的過失而影響了病人的平安轉(zhuǎn)運。同時在轉(zhuǎn)運前向病人或家屬告之途中病人有可能發(fā)生的問題，以免病人在途中出現(xiàn)意外情況時患方不理解所造成的醫(yī)患糾紛影響了平安轉(zhuǎn)運。確保急危重癥患者平安轉(zhuǎn)運的要素標準病人轉(zhuǎn)運制度轉(zhuǎn)運前正確評估病情--轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運人員的資質(zhì)符合要求轉(zhuǎn)運前的充分準備和預處理轉(zhuǎn)運途中的病情觀察及處理轉(zhuǎn)運交接與記錄

急危重癥患者平安轉(zhuǎn)運流程

--轉(zhuǎn)運前、中、交接轉(zhuǎn)運前--決策與知情同意

轉(zhuǎn)運前確認

轉(zhuǎn)運前

醫(yī)生接受科室家屬責任護士轉(zhuǎn)運前準備

正確評估病情病人的準備護送人員的準備暢通綠色通道物品的準備轉(zhuǎn)運前--暢通綠色通道通知要被轉(zhuǎn)往的科室，告知患者的性別、主要診斷及需要特殊準備的物品，以便于對方科室能夠有方案的接患者同時聯(lián)系電梯縮短轉(zhuǎn)送時間,如果是進行檢查，提前預約，確保患者到達后及時行各種檢查。

轉(zhuǎn)運前--病人的準備清醒病人告知即將轉(zhuǎn)科或檢查的原因和目的昏迷病人與病人家屬進行溝通,取得配合躁動病人在病人家屬理解配合下使用保護措施,確保病人平安轉(zhuǎn)運前--正確評估病情急診護士與主管醫(yī)生一起充分評估轉(zhuǎn)運的可行性。評估內(nèi)容：生命體征；呼吸道管理；用藥情況；途中可能出現(xiàn)的平安隱患等如果患者在轉(zhuǎn)運前生命體征不平穩(wěn)，而又必須轉(zhuǎn)運的情況下，應有主管醫(yī)生同往，并做好充分準備，如急救藥品、儀器等。醫(yī)護人員應將轉(zhuǎn)運途中的風險告知家屬，征得家屬理解并簽字同意，才能實施轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前--物品準備：儀器、用物小型監(jiān)護儀：具有心率/心律,氧飽和度,血壓讀數(shù)的監(jiān)護儀是急危重癥病人轉(zhuǎn)運的最根本設(shè)備。假設(shè)需要測有創(chuàng)血壓應備可測有創(chuàng)血壓的監(jiān)護儀。必要時備多功除顫起搏監(jiān)護儀。氧氣供給：氧氣袋；氧氣瓶；人工呼吸氣囊；轉(zhuǎn)運呼吸機其他儀器、用物：吸痰用物、有蓄電池的注射泵等，如果考慮檢查時間較長需備有插頭。物品準備--藥物及轉(zhuǎn)運工具常用復蘇、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物等:如腎上腺素，阿托品，利多卡因等。轉(zhuǎn)運工具性能完好，保護設(shè)施可靠〔病床、平車、輪椅〕；搬運方法正確。其他：病人自帶物品；病歷；診療單；保暖物品等轉(zhuǎn)運過程中病人會出現(xiàn)不同程度的心律失常,血壓波動±20mmHg。護送人員的準備轉(zhuǎn)運前--預處理出科前由護士測量生命體征，做好患者的詳細交接班，了解患者的病情。轉(zhuǎn)運前10min通知相關(guān)科室并交待需要的特殊準備，如呼吸機、監(jiān)護儀、吸痰器等，確保接收科室做好充分準備。檢查各種管道是否通暢，插管深度，各連接是否緊密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脫，清空尿袋，檢查各種轉(zhuǎn)運中應用儀器蓄電池情況，保證電量充足。轉(zhuǎn)運前--預處理妥善約束煩躁患者，適當應用鎮(zhèn)靜劑。輸液時最好使用留置針。便攜式氧氣瓶給氧，并檢查氧氣裝置是否通暢。盡量防止使用氧氣枕供氧，因氧氣枕的氧濃度與氧流量難以估計。轉(zhuǎn)運前去除患者氣道內(nèi)分泌物，呼吸困難或血氧飽和度較低患者預先氣管插管，保持氣道通暢，備好人工呼吸氣囊和便攜式呼吸機。轉(zhuǎn)運病人管道護理原那么：確保通暢、妥善固定、標記在位、防止感染護理管道轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純化水20-30ml封管后夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和套管準備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣接氧氣氣管導管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢夾閉或保持靜脈通暢立即壓迫局部止血動脈管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夾閉夾閉夾閉立即壓迫局部止血傷口引流管夾閉打開先夾閉后打開立即封堵傷口胸腔閉式引流管兩個卵圓鉗交叉夾閉打開兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進入傷口導尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷轉(zhuǎn)運中密切監(jiān)測包括神志面色，呼吸，脈搏，瞳孔的變化及血氧飽和度等各項生命指征。〔始終站在病人頭側(cè)〕；保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。保證各種附屬管路固定可靠。防止患者發(fā)生意外損傷。清醒病人作好心理護理。轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運中--病情觀察看：面色、口唇、呼吸監(jiān)護數(shù)據(jù)與屏幕參數(shù)顯示穿刺部位、輸液速度各種管道固定、通暢情況病人體位是否正確轉(zhuǎn)運用具對病人有否損傷摸：拍病人肩膀，觀察病人反響病人皮膚溫濕度按壓甲床判斷末梢循環(huán)再充盈時間轉(zhuǎn)運中--病情觀察問：判斷意識的國際“三問〞標準問病人姓名，現(xiàn)在幾點鐘，現(xiàn)在在哪里？通過與病人交談判斷其意識轉(zhuǎn)歸聽：儀器轉(zhuǎn)運聲音患者呻吟聲患者有無哮鳴音轉(zhuǎn)運中--病情變化應急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道通知醫(yī)師通知病房做好搶救準備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴容加快轉(zhuǎn)運速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧心肺復蘇返回急救室轉(zhuǎn)運中--出血應急措施咯血嘔血鼻出血傷口出血通知醫(yī)師通知病房頭偏向一側(cè)將血輕輕吐出防止誤吸嚴密觀察生命體征評估出血量根據(jù)醫(yī)囑給予相應止血藥升壓藥液體快速擴容腹部加壓包扎肢體止血帶止血加快轉(zhuǎn)運速度返回搶救區(qū)域轉(zhuǎn)運病人管道護理原那么：確保通暢、妥善固定、標記在位、防止感染護理管道轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純化水20-30ml封管后夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和套管準備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣接氧氣氣管導管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢夾閉或保持靜脈通暢立即壓迫局部止血動脈管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夾閉夾閉夾閉立即壓迫局部止血傷口引流管夾閉打開先夾閉后打開立即封堵傷口胸腔閉式引流管兩個卵圓鉗交叉夾閉打開兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進入傷口導尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷轉(zhuǎn)運中--心理護理心理護理在患者轉(zhuǎn)運中起著重要作用，患者受傷或生病后往往會產(chǎn)生恐懼、緊張、煩躁情緒，護士應及時予以心理撫慰和指導。對意識清醒，不能說話的患者，護士可用手勢、眼神、寫字等方式與患者交談，了解患者的病情和需要。盡量滿足其合理要求。54321病歷的交接，初步診斷，轉(zhuǎn)運前后和途中的病情變化、生命體征靜脈通路情況及特殊用藥，注意有無輸液處疼痛、腫脹等液體外滲情況；各引流管是否通暢，插管深度及本卷須知；進行物品交接，雙方醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運交接單上簽名。

危重患者轉(zhuǎn)運交接交接內(nèi)容：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會轉(zhuǎn)運指南推薦意見：1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應充分權(quán)衡獲益于風險2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務(wù)人員完成3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應使用符合要求的轉(zhuǎn)運床4：重癥患者的裝運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品5：轉(zhuǎn)運開始前應盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性的對原發(fā)疾病進行處理中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會轉(zhuǎn)運指南推薦意見：6：轉(zhuǎn)運前應與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運平安7：轉(zhuǎn)運期間應提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程中應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員應接受相應的培訓病例思考一：患者，張三，男性，33歲，因車禍后腹痛伴右小腿活動受限20分鐘由120送入急診科。患者系高速公路上行駛時撞擊護欄后出現(xiàn)左上腹痛，呈持續(xù)性，平躺后未見好轉(zhuǎn)，伴有右小退疼痛、活動受限，伴有惡心、頭昏、頭痛，無視物模糊、暈厥、無胸悶、胸痛，無腰酸、腰痛，無解血尿、血便，緊急送入急診科就診。查體：T：36.8℃，P：110次/分，Bp90/60mmHg，神志模糊，面色蒼白，左面部片狀皮膚擦傷，左胸前可見皮膚擦傷。HR110次/分，律齊，未及雜音。兩肺呼吸音清，未及羅音，腹部略隆，腹肌緊張，左上腹壓痛、反跳痛〔+〕，移動性濁音可疑。右小腿活動受限。入院后實驗室及輔助檢查結(jié)果：頭顱CT：顱骨骨折、硬膜外血腫；胸部CT：平掃未見明顯異常；腹部CT：脾破裂可能、腹腔內(nèi)出血。X線示：右脛、腓骨下段骨折；腹部穿刺為血性不凝固液體血常規(guī)：血紅蛋白56g/L該病人轉(zhuǎn)運流程及本卷須知：評估：核對患者患者：生命體征，病情，管道，下