第五節(jié) 胸部評(píng)估課件

第五章胸部評(píng)估第五節(jié)胸部評(píng)估胸部體表標(biāo)志胸壁胸廓評(píng)估肺和胸膜評(píng)估血管評(píng)估心臟評(píng)估主講內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸骨角

脊柱棘突乳頭肋間隙胸部體表標(biāo)志位于胸骨上切跡下約5cm處。兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連，胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉，心房上緣，和上下縱隔交界及相當(dāng)于第五胸椎的水平。是兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計(jì)數(shù)肋間。為后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最突出，低頭時(shí)明顯，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估前胸壁的自然陷窩與人工劃線3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估側(cè)胸壁的自然陷窩與人工劃線3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估后胸壁的分區(qū)與人工劃線3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸壁、胸廓評(píng)估胸壁乳房胸廓胸部評(píng)估評(píng)估有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛等3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估

胸廓評(píng)估正常胸廓

對(duì)稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑

1/2橫徑。見(jiàn)于肺結(jié)核。

桶狀胸：前后徑=橫徑。見(jiàn)于肺氣腫。

胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。

胸壁、胸廓評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估

異常胸廓

佝僂病胸

佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀。肋膈溝：肋弓緣外翻，沿膈附著部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成溝狀帶。漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，狀如漏斗。雞胸：胸廓前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下徑較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷。

胸廓評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸廓外形的改變3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸廓外形的改變3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估乳房檢查方法視診

發(fā)育、皮膚及乳頭硬度、彈性、壓痛、包塊，并仔細(xì)評(píng)估腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結(jié)

觸診乳房3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估

乳房臨床意義

乳房急性乳腺炎時(shí)乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限，觸診有硬結(jié)包塊，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女。乳腺癌通常無(wú)炎癥表現(xiàn)，呈單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s，多見(jiàn)于中年女性，晚期常伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚并有一定活動(dòng)度，常見(jiàn)者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。男性乳房增生常見(jiàn)于內(nèi)分泌紊亂，如肝硬化、使用雌激素后等。3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估視診聽(tīng)診叩診觸診肺和胸膜評(píng)估胸部評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估

觸診

胸廓擴(kuò)張度

語(yǔ)音震顫

肺和胸膜評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸廓擴(kuò)張度測(cè)定

3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸廓擴(kuò)張度

評(píng)估方法

常于胸廓前下部及背部呼吸運(yùn)動(dòng)幅度較大部位評(píng)估。評(píng)估者囑被評(píng)估者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察兩拇指隨胸廓擴(kuò)張而分開(kāi)之距離是否一致，同時(shí)感覺(jué)呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍及對(duì)稱性。臨床意義

雙側(cè)增強(qiáng)：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。

單側(cè)降低：?jiǎn)蝹?cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。觸診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估語(yǔ)音震顫?rùn)z查手法（背部）

3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估語(yǔ)音震顫

評(píng)估方法

評(píng)估者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位，囑被評(píng)估者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上而下，由內(nèi)而外，從前胸到后背，交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的差異，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。臨床意義

減弱：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺空洞。觸診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估方法胸部異常叩診音肺界叩診正常肺部叩診音叩診肺和胸膜評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估叩診方法叩診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估叩診方法常采用間接叩診法。叩診體位：被評(píng)估者坐位或仰臥位，雙臂下垂，均勻呼吸。叩診順序：前胸、側(cè)胸、背部原則：從上到下、由外而內(nèi)、左右對(duì)比、逐個(gè)肋間叩診。注意：叩前胸和后背時(shí)，扳指放在肋間隙內(nèi)且與肋骨平行；叩肩胛間區(qū)時(shí)，扳指與脊柱平行叩診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估正常肺部叩診音

正常肺部叩診音是清音3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度，4～6cm。右側(cè)稍窄。

變窄（濁音）：肺結(jié)核。

變寬（過(guò)清音）：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。

降低：阻塞性肺氣腫。

上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動(dòng)范圍：深吸氣末肺下界與深呼氣末間的距離，6～8cm。減小:阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。無(wú)法叩出：大量胸腔積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連叩診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估正常肺尖寬度(Kronig峽)3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估肺下界移動(dòng)范圍3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸部異常叩診音

叩診濁音肺炎、肺不張及肺腫瘤等實(shí)音大量胸腔積液、肺實(shí)變等鼓音氣胸、空洞型肺結(jié)核（空洞靠近胸壁且直徑大于3cm）等過(guò)清音肺氣腫3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估正常呼吸音胸膜摩擦音啰音異常呼吸音聽(tīng)診肺和胸膜評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估三種正常呼吸音的分布3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估三種正常呼吸音比較支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音發(fā)生機(jī)制正常聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)診特點(diǎn)空氣在聲門(mén)、氣管、主支氣管形成湍流喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時(shí)相較長(zhǎng)兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的形成機(jī)制胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平介于兩者之間空氣在細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)進(jìn)出除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域外的大部分肺野似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時(shí)相較長(zhǎng)3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估異常呼吸音異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的減弱或增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)張度減弱或增強(qiáng)。

異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到的支氣管呼吸音。其臨床意義同語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估啰音概念：呼吸音以外的附加音，正常時(shí)不存在。干性啰音

原理：氣道狹窄。

特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常帶音樂(lè)性；調(diào)高響亮，呼氣時(shí)明顯，易變性大。

分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。

意義：局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；雙肺干啰音：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估啰音

濕性啰音

原理：氣道有“水”。

特點(diǎn)：斷續(xù)短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，同時(shí)可存在兩種或以上濕啰音，吸氣時(shí)或吸氣終末明顯，易變性小。

分類：大、中、小水泡音、捻發(fā)音。

意義：

肺部局限性濕啰音：肺炎、肺結(jié)核；兩側(cè)肺底濕啰音：心衰所致的肺淤血等；兩肺滿布濕啰音：急性肺水腫等。聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估胸膜摩擦音概念：胸膜炎癥時(shí)，其表面粗糙，呼吸時(shí)可出現(xiàn)類似于一手掩耳、另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音稱胸膜摩擦音。特點(diǎn)：似兩手背相擦的聲音；在呼吸兩相均可聞及，屏氣時(shí)消失屏氣時(shí)消失。最佳聽(tīng)診部位：前下側(cè)胸壁。意義：見(jiàn)于急性纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等。聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估測(cè)試題1．正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是A．清音B．實(shí)音C．濁音D．鼓音E．過(guò)清音2．肺部聞及呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱為A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鳴音E．肺泡呼吸音3．計(jì)算肋間隙順序時(shí)，找到胸骨角，對(duì)應(yīng)A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨4．支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)為A．像哨笛樣的聲音B．呼氣與吸氣時(shí)間大致相等C．像水泡似的聲音D．呼氣時(shí)間小于吸氣時(shí)間E．呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間

答案：1.A2.D3.B4.B3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估5．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來(lái)急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合

A．右側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失B．右側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失C．左側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失D．左側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失E．雙側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均增強(qiáng)6．張某，男，提重物時(shí)突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為A．胸腔積液B．氣胸C．肺氣腫D．肺炎E．胸膜增厚7．濕啰音的特點(diǎn)包括（多項(xiàng)選擇）A．出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣終末B．部位較恒定，性質(zhì)不易變C．瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減D．?dāng)嗬m(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)E．有時(shí)不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)及答案：5.D6.B7.ABD

測(cè)試題3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估視診聽(tīng)診叩診觸診心臟評(píng)估胸部評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟評(píng)估胸部評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估視診心前區(qū)外形

隆起：先天性心臟病、大量心包積液等。

凹陷：馬方綜合征等。心尖搏動(dòng)

位置：左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm。

范圍：直徑2.0～2.5cm。心臟評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟評(píng)估胸部評(píng)估心尖搏動(dòng)位置3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心尖搏動(dòng)異常

位置改變向左移位：右室增大。左下移位：左室增大?；紓?cè)：一側(cè)胸膜粘連增厚或肺不張健側(cè)：一側(cè)胸腔積液或氣胸注：體位、年齡和體型（小兒、肥胖體型及妊娠者，心臟多呈橫位，心尖搏動(dòng)在第四肋間左鎖骨中線偏外）強(qiáng)度改變搏動(dòng)增強(qiáng)：左心室增大、貧血、體型較瘦、兒童等。搏動(dòng)減弱：心包積液、氣胸、肥胖等。視診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估觸診1.觸診目的驗(yàn)證視診內(nèi)容的準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)心臟病特有的震顫和心包摩擦感。判斷有無(wú)左心室肥厚的指征。準(zhǔn)確定位并判斷心臟搏動(dòng)的時(shí)期。2.常用方法中指、示指并攏以指腹評(píng)估心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度、范圍；亦可用手掌、手掌尺側(cè)評(píng)估有無(wú)震顫及心包摩擦感，準(zhǔn)確定位并判斷心臟搏動(dòng)的時(shí)期。心臟評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估觸診內(nèi)容心尖及心前區(qū)搏動(dòng)：左室肥厚可有心尖抬舉性搏動(dòng)。震顫：觸診時(shí)感覺(jué)到一種細(xì)微振動(dòng)，類似在貓喉部觸及的呼吸震顫，器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一，常見(jiàn)于心臟瓣膜狹窄和先天性心臟病。心包摩擦感：心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，表面由光滑變粗糙，心臟收縮時(shí)，臟層與壁層心包膜相互摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁可被觸及。注：心包摩擦感多于收縮期、前傾位或呼氣末明顯，在胸骨左緣第3、4肋間最易觸及，屏氣時(shí)仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦感鑒別。心臟評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估叩診方法正常心臟相對(duì)濁音界

心臟濁音界改變及臨床意義

叩診順序

叩診心臟評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟左界與右界的組成3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估叩診叩診方法采用間接叩診法，當(dāng)被評(píng)估者取仰臥位時(shí)，評(píng)估者左手板指與肋間平行；取坐位時(shí)，評(píng)估者板指與肋間垂直。叩診力度需適中，用力要均勻。叩診順序

一般先叩左界，在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，當(dāng)叩診音由清音變濁音處為心界標(biāo)記點(diǎn)，自下而上，逐漸叩至第2肋間；后叩右界，于右鎖骨中線肝上界的上一肋間開(kāi)始，向內(nèi)叩出濁音界，逐漸向上叩至第2肋間。各肋間叩得的濁音界逐一作標(biāo)記，并用直尺測(cè)量其與胸骨中線間的水平距離。心臟評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估正常成人心臟相對(duì)濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8～l0cm

心臟叩診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟濁音界改變及臨床意義

左心室增大（靴形心）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大：肺源性心臟病。左、右心室增大：全心衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心濁音界隨體位改變：心包積液。心臟叩診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估靴形心3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估梨形心3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估聽(tīng)診順序

聽(tīng)診內(nèi)容

心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)Descriptionoftheproducts心臟聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣心臟聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)簡(jiǎn)圖

3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估聽(tīng)診順序按逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)心臟聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估聽(tīng)診內(nèi)容心包摩擦音心率心臟雜音額外心音心律心音心臟聽(tīng)診3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心率概念：每分鐘的心跳次數(shù)為心率。正常成人心率：60～100次/分。心動(dòng)過(guò)速成人心率

100次/分。嬰幼兒心率

150次/分。心動(dòng)過(guò)緩：

60次/分。聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心律概念：心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊心律失常①期前收縮：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)間歇。期前收縮的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。頻發(fā)者多見(jiàn)于器質(zhì)性病變。②心房顫動(dòng)：

聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。

臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心音機(jī)制心音改變及臨床意義特點(diǎn)聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心音產(chǎn)生機(jī)制第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（收縮期）。

第二心音S2：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（舒張期）。第三心音S3：血流沖擊室壁（舒張?jiān)缙冢?/p>

第四心音S4：心房收縮（舒張末期）。聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估

正常心音的特點(diǎn)

心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時(shí)間最佳聽(tīng)診部位其他S1S2S3較低較高更低較強(qiáng)較弱更弱低鈍清脆更鈍較長(zhǎng)（約0.1s）較短（約0.08s）更短（約0.04s）心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后易聽(tīng)到聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心音分裂

心音性質(zhì)改變

心音強(qiáng)度改變

心音改變及臨床意義聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變臨床意義S1增強(qiáng)S1減弱S1強(qiáng)弱不等A2增強(qiáng)A2減弱P2增強(qiáng)P2減弱S1、S2同時(shí)增強(qiáng)S1、S2同時(shí)減弱運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥肥胖、肺氣腫、休克、心肌嚴(yán)重受損、心包積液等心音改變及臨床意義3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心音性質(zhì)的改變概念：

S1失去原有特點(diǎn)，類似S2，當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等時(shí)，聽(tīng)診酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為“鐘擺律”或“胎心律”。臨床意義：重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。心音改變及臨床意義3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心音分裂概念：正常情況下，聽(tīng)診S1、S2為單一聲音，若聽(tīng)診聞及一個(gè)聲音分裂為兩個(gè)成分，稱為心音分裂。S1分裂：青少年、兒童、肺動(dòng)脈高壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。S2分裂：青少年、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓等。心音改變及臨床意義3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估額外心音舒張?jiān)缙诒捡R律：聽(tīng)診特點(diǎn)：類似馬奔跑的蹄音。臨床意義：心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。開(kāi)瓣音：聽(tīng)診特點(diǎn)：調(diào)高、短促、響亮、清脆，在心尖部?jī)?nèi)側(cè)清楚，在第二心音后0.07秒出現(xiàn)臨床意義：二尖瓣狹窄（提示瓣膜彈性尚好、二尖瓣分離術(shù)指征）。醫(yī)源性額外音：人工瓣膜音、人工起搏音。

聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟雜音概念：除了心音和額外心音以外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中出現(xiàn)的異常聲音，是由于血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流或漩渦，撞擊心壁、大血管壁、腱索、瓣膜等產(chǎn)生振動(dòng)所致。常見(jiàn)原因：血流加速：發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等瓣膜病變：瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全等異常血流通道：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)乳頭肌或腱索斷裂等聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟雜音常見(jiàn)原因3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估評(píng)估雜音注意事項(xiàng)雜音最響部位：一般為病變所在部位雜音出現(xiàn)時(shí)期：舒張期雜音及連續(xù)性雜音多為器質(zhì)性雜音；收縮期雜音為器質(zhì)性或功能性雜音雜音性質(zhì)：音調(diào)：柔和、粗糙音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣。雜音傳導(dǎo)方向：順血流方向或經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。雜音強(qiáng)度：與血流速度、瓣膜口狹窄程度、異常通道或瓣膜口壓力差、心肌收縮力有關(guān)，分為1～6級(jí)。心臟雜音3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心臟雜音強(qiáng)度分級(jí)評(píng)估雜音注意事項(xiàng)記錄方法是：雜音級(jí)別為分子，6為分母，例如4/6級(jí)雜音3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估評(píng)估雜音注意事項(xiàng)體位：左側(cè)臥位時(shí)二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)。仰臥位時(shí)二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。呼吸：深吸氣時(shí)三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)：使器質(zhì)性心臟雜音明顯增強(qiáng)。心臟雜音3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估常見(jiàn)心臟瓣膜病變的雜音特點(diǎn)瓣膜病變最響部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣左腋下主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估心包摩擦音心包摩擦音與心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同。前者用聽(tīng)診辨別，后者用觸診感知。聽(tīng)診內(nèi)容3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估周圍血管征

脈搏

血壓

血管評(píng)估胸部評(píng)估3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估槍擊音

毛細(xì)血管搏動(dòng)征

水沖脈周圍血管征血管評(píng)估陽(yáng)性見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。3/28/2024第五節(jié)胸部評(píng)估周圍血管征槍擊音輕放聽(tīng)診器膜型體件于股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈表面，可聞及與心臟搏動(dòng)一致、短促如射槍的聲音。在此基礎(chǔ)上如將聽(tīng)診器體件稍加壓力，則可聞及收縮