穩(wěn)定型心絞痛患者的護理-講解

冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛患者的護理核工業(yè)衛(wèi)生學校內科護理教研室南華大學附屬南華醫(yī)院內科護理病人，男，55歲。高血壓史8年，一個月前因和家人爭吵時出現心前區(qū)壓迫性疼痛，出冷汗，休息約10分鐘緩解，以后又發(fā)作2、3次，均在情緒激動或干重活時，性質同前，遂感不安，擔心再次發(fā)作遭遇不測，于今日來院就診。導入情景循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）護理體檢：T38.2℃，P102次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，兩肺下部聽診可聞及散在濕啰音，心臟及腹部無明顯體征。雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心律，V4～V6ST段壓低，T波低平。臨床初步診斷：冠心病，心絞痛。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）導入情景1.說出該病人存在哪些癥狀和體征。2.描述該病人主要護理診斷及護理措施。3.能夠對該病人進行有效的健康指導。1.熟悉冠心病的概念、病因、分類。2.掌握冠心病病人身體狀況、輔助檢查、治療要點及護理措施。3.列出冠心病病人的主要護理診斷。4.能全面觀察病情、實施心電監(jiān)護、識別典型心電圖變化并配合搶救。5.能對冠心病病人實施全面的健康指導。6.具有科學嚴謹的工作態(tài)度，關心體貼病人。學習目標循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）重點1.冠心病病人的身體狀況和并發(fā)癥。2.冠心病主要護理診斷及護理措施。難點1.心肌梗死病人的病情監(jiān)測。2.心肌梗死病人的搶救配合。重點難點循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）CAD：指冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄、閉塞，和（或）冠狀動脈功能性痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病，又稱缺血性心臟病。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）冠心?。–AD）概述概念循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）冠心病概述危險因素非可控年齡性別可控血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常其他包括肥胖、腦力活動緊張、飲食（高熱量、動物脂肪、膽固醇、糖及鹽循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）冠心病概述分類冠心病急性冠脈綜合征(ACS)ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型冠心病無癥型冠心?。[匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌?。ㄐ呐K增大、心力衰竭、心律失常）【概念】穩(wěn)定型心絞痛亦稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷增加而引起的心肌急劇、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。男性多于女性，40歲以上多見。【病因】心絞痛的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。常因勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等誘發(fā)。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛概述循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛概述因冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄和（或）閉塞，引起冠狀動脈血流量減少，當心臟負荷突然增加，冠脈不能滿足心肌需血量，產生供血與需血之間矛盾；心肌在缺血、缺氧情況下，產生代謝產物刺激心臟內傳入神經纖維產生心絞痛。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制詢問有無高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等危險因素。誘因有無勞累、情緒激動、寒冷、飽餐、心動過速等；病人的日常生活習慣、工作性質和發(fā)病前的身體狀況等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估健康史心前區(qū)疼痛史心前區(qū)疼痛是首次發(fā)生還是再發(fā)；做過何種檢查和治療；有無冠心病家族史。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估健康史癥狀

典型癥狀為發(fā)作性胸痛。1.誘發(fā)因素常由體力勞動或情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速等情況而誘發(fā)。2.部位典型部位在胸骨體中、上段之后，可波及心前區(qū)，約手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，亦或至頸、咽、下頜部。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估身體狀況循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估身體狀況3.性質常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感、燒灼感，偶可窒息感或瀕死感，常不自覺地被迫停止原來的活動。4.持續(xù)時間(與心梗的區(qū)別)多為3～5分鐘，很少超過15分鐘。可數天或數星期發(fā)作一次，也可1日內發(fā)作數次。

5.緩解方式(與心梗的區(qū)別)經休息或舌下含化硝酸甘油緩解，多在1～3分鐘內完全緩解。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估身體狀況體征發(fā)作時可有心率增快、血壓增高，常見面色蒼白、出冷汗。有時出現第四/第三心音奔馬律、暫時性心尖區(qū)收縮期雜音、交替脈。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估身體狀況煩躁焦慮恐懼循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估心理—社會狀況031.心電圖（1）12導聯心電圖：是發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最常用方法。典型心絞痛發(fā)作時，出現暫時性心肌缺血引起的ST段壓低（≥0.1mv），緩解后恢復。有時T波倒置。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估輔助檢查031.心電圖循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估輔助檢查02（2）動態(tài)心電圖常用方法是讓病人攜帶記錄裝置，連續(xù)記錄并自動分析24小時心電圖，最后打印綜合報告。通過ST-T改變出現時間與病人的活動和癥狀對照，明確心絞痛診斷。（3）運動負荷試驗運動中典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段壓低≥0.ImV，）持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標準2.放射性核素檢查201TI-心肌顯像可顯示心肌缺血區(qū)的部位和范圍。PET是目前估計心肌存活性最可靠的方法。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估輔助檢查3.冠狀動脈造影（CAG）可明確冠狀動脈狹窄部位和程度，為手術治療提供依據。是目前診斷冠心病的有效方法及最主要的手段。醫(yī)學界稱其為“金標準”，當冠狀動脈管腔直徑縮小于70～75%以上時，將嚴重影響心肌供血。4.其他多層螺旋CT冠狀動脈成像(CTA)、超聲心動圖、磁共振顯像(MRI)冠脈造影、冠脈內血管鏡、冠脈內超聲影像等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估輔助檢查

1.心絞痛發(fā)作期治療（1）發(fā)作期發(fā)作期應立即停止原來的活動，就地休息。（2）硝酸酯類藥物

最有效、作用最快的終止心絞痛發(fā)作的藥物。硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化1～2min開始起效(舌下發(fā)麻、頭微脹)，作用持續(xù)30分鐘左右，副作用有頭疼、面色潮紅、反射性心率加快與低血壓等；硝酸異山梨醇5～10mg，舌下含化2～5分鐘起效，作用持續(xù)2～3小時。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點2.心絞痛緩解期治療

藥物治療改善心肌缺血及減輕癥狀的藥物預防心肌梗死和改善預后的藥物非藥物治療循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點藥物治療（1）β受體阻滯劑減低心肌收縮力和耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，降低心絞痛病人死亡和心肌梗死風險。常用美托洛爾25～100mg，2次/天，緩釋片95～190mg，1次/天，其他如阿替洛爾、比索洛爾等。主要副作用有心動過緩、支氣管痙攣等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點改善心肌缺血及減輕癥狀（2）硝酸酯制劑減少心肌需氧并改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。常用硝酸異山梨醇酯、5-單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油等。常聯合β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，抵消其反射性心率加快作用，優(yōu)于單獨用藥。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點（3）鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴冠、并擴外周血管，改善心肌供血、減輕心臟負荷。常用維拉帕米，副作用有頭暈、惡心、便秘、心動過緩等。硝苯地平緩釋劑，副作用有頭暈、頭疼、乏力、血壓下降、心率加快、水腫等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點鈣通道阻滯劑維拉帕米硝苯地平緩釋劑（1）抑制血小板聚集藥阿司匹林能降低心肌梗死、腦卒中或心血管死亡風險。最佳劑量范圍75～150mg/天，主要副作用是消化道出血。氯吡格雷主要用于支架植入后或阿司匹林禁忌者。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點預防心肌梗死和改善預后（5）血管緊張素轉換酶抑制劑用于合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全的高危病人。（6）調血脂藥物減低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，延緩斑塊進展，穩(wěn)定斑塊。常用洛伐他汀、辛伐他汀等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點非藥物治療1)運動鍛煉療法:建議穩(wěn)定型心絞痛病人有氧運動30min/d,每周不少于3天。2)血管重建治療:經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(CABG),詳見本章第十節(jié)。3)增強型體外反搏(EECP):能降低心絞痛發(fā)作頻率，改善運動負荷試驗中心肌缺血，可使75%~80%病人癥狀獲得改善。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理評估治療要點疼痛焦慮活動無耐力潛在并發(fā)癥與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關。與心前區(qū)疼痛及對預后的憂慮有關。與組織缺血、缺氧有關。急性心肌梗死。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理診斷/問題1342病人能說出心絞痛發(fā)作的病因及誘發(fā)因素。病人心前區(qū)疼痛減輕或消失。病人活動耐力增強，情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕或消失。病人能采取積極有效的救護措施，無并發(fā)癥發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理目標123立即舌下含化或輕輕嚼碎后含化硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。疼痛發(fā)作時立即停止活動，安靜坐下或半臥位休息。條件允許立即吸氧，同時描記心電圖，通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理措施發(fā)作時護理控制危險因素，避免誘因。遵醫(yī)囑用藥并注意其副作用。做好介入或手術準備和護理。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理措施緩解期護理1.休息與活動發(fā)作時立即休息。緩解期應根據病人的活動能力制定合理的活動計劃，適當體力勞動和鍛煉，最大活動量以不出現心絞痛癥狀為度。避免競賽活動和屏氣用力動作，并防止精神過度緊張和勞累。2.飲食護理給予低熱量、低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、適量纖維素和蛋白、清淡易消化的飲食。少量多餐、避免過飽，避免刺激性食物，戒煙限酒，不飲濃茶、咖啡，肥胖者控制體重。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理措施一般護理嚴密監(jiān)測心電圖及生命體征的變化，了解心絞痛發(fā)作的誘因及疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解方式、伴隨癥狀等。若心絞痛較前加重、發(fā)作頻繁，持續(xù)時間延長、用硝酸甘油不能緩解、心電圖出現病理性Q波等，應警惕發(fā)生急性心肌梗死。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理措施病情觀察舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯，告知病人應保留一些唾液，讓藥物完全溶解，不要急于咽下。如出現頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等副作用，一般不影響治療，偶有血壓下降，直立性低血壓發(fā)生，故含藥時應平臥片刻，必要時吸氧。靜脈滴注硝酸甘油時速度宜慢，以免造成低血壓，不可擅自調節(jié)滴速。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理措施用藥護理向病人解釋焦慮可加重心臟負荷和心肌缺血，對病情不利，指導病人放松技術，緩解焦慮和恐懼。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛護理措施心理護理1.生活指導養(yǎng)成良好的生活方式，心情舒暢。適當活動，避免勞累。體力活動前含服硝酸甘油預防發(fā)作；若出現心前區(qū)疼痛，應立即停止活動，就地休息。合理飲食，戒煙限酒。避免飽餐或饑餓時洗澡，水溫不宜過冷或過熱，時間不宜過長。冬季注意保暖。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（一）