穩(wěn)定型心絞痛患者的護(hù)理-講解

冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛患者的護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科護(hù)理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理病人，男，55歲。高血壓史8年，一個(gè)月前因和家人爭(zhēng)吵時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓迫性疼痛，出冷汗，休息約10分鐘緩解，以后又發(fā)作2、3次，均在情緒激動(dòng)或干重活時(shí)，性質(zhì)同前，遂感不安，擔(dān)心再次發(fā)作遭遇不測(cè)，于今日來(lái)院就診。導(dǎo)入情景循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）護(hù)理體檢：T38.2℃，P102次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，兩肺下部聽(tīng)診可聞及散在濕啰音，心臟及腹部無(wú)明顯體征。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：竇性心律，V4～V6ST段壓低，T波低平。臨床初步診斷：冠心病，心絞痛。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）導(dǎo)入情景1.說(shuō)出該病人存在哪些癥狀和體征。2.描述該病人主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。3.能夠?qū)υ摬∪诉M(jìn)行有效的健康指導(dǎo)。1.熟悉冠心病的概念、病因、分類。2.掌握冠心病病人身體狀況、輔助檢查、治療要點(diǎn)及護(hù)理措施。3.列出冠心病病人的主要護(hù)理診斷。4.能全面觀察病情、實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、識(shí)別典型心電圖變化并配合搶救。5.能對(duì)冠心病病人實(shí)施全面的健康指導(dǎo)。6.具有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，關(guān)心體貼病人。學(xué)習(xí)目標(biāo)循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）重點(diǎn)1.冠心病病人的身體狀況和并發(fā)癥。2.冠心病主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。難點(diǎn)1.心肌梗死病人的病情監(jiān)測(cè)。2.心肌梗死病人的搶救配合。重點(diǎn)難點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）CAD：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄、閉塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病，又稱缺血性心臟病。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）冠心?。–AD）概述概念循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）冠心病概述危險(xiǎn)因素非可控年齡性別可控血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常其他包括肥胖、腦力活動(dòng)緊張、飲食（高熱量、動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖及鹽循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）冠心病概述分類冠心病急性冠脈綜合征(ACS)ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型冠心病無(wú)癥型冠心?。[匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌?。ㄐ呐K增大、心力衰竭、心律失常）【概念】穩(wěn)定型心絞痛亦稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加而引起的心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。男性多于女性，40歲以上多見(jiàn)?！静∫颉啃慕g痛的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。常因勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等誘發(fā)。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛概述循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛概述因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔狹窄和（或）閉塞，引起冠狀動(dòng)脈血流量減少，當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加，冠脈不能滿足心肌需血量，產(chǎn)生供血與需血之間矛盾；心肌在缺血、缺氧情況下，產(chǎn)生代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)纖維產(chǎn)生心絞痛。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制詢問(wèn)有無(wú)高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等危險(xiǎn)因素。誘因有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐、心動(dòng)過(guò)速等；病人的日常生活習(xí)慣、工作性質(zhì)和發(fā)病前的身體狀況等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估健康史心前區(qū)疼痛史心前區(qū)疼痛是首次發(fā)生還是再發(fā)；做過(guò)何種檢查和治療；有無(wú)冠心病家族史。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估健康史癥狀

典型癥狀為發(fā)作性胸痛。1.誘發(fā)因素常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速等情況而誘發(fā)。2.部位典型部位在胸骨體中、上段之后，可波及心前區(qū)，約手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，亦或至頸、咽、下頜部。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估身體狀況循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估身體狀況3.性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感、燒灼感，偶可窒息感或?yàn)l死感，常不自覺(jué)地被迫停止原來(lái)的活動(dòng)。4.持續(xù)時(shí)間(與心梗的區(qū)別)多為3～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可1日內(nèi)發(fā)作數(shù)次。

5.緩解方式(與心梗的區(qū)別)經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油緩解，多在1～3分鐘內(nèi)完全緩解。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估身體狀況體征發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓增高，常見(jiàn)面色蒼白、出冷汗。有時(shí)出現(xiàn)第四/第三心音奔馬律、暫時(shí)性心尖區(qū)收縮期雜音、交替脈。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估身體狀況煩躁焦慮恐懼循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況031.心電圖（1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用方法。典型心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段壓低（≥0.1mv），緩解后恢復(fù)。有時(shí)T波倒置。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估輔助檢查031.心電圖循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估輔助檢查02（2）動(dòng)態(tài)心電圖常用方法是讓病人攜帶記錄裝置，連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)心電圖，最后打印綜合報(bào)告。通過(guò)ST-T改變出現(xiàn)時(shí)間與病人的活動(dòng)和癥狀對(duì)照，明確心絞痛診斷。（3）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段壓低≥0.ImV，）持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)2.放射性核素檢查201TI-心肌顯像可顯示心肌缺血區(qū)的部位和范圍。PET是目前估計(jì)心肌存活性最可靠的方法。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估輔助檢查3.冠狀動(dòng)脈造影（CAG）可明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位和程度，為手術(shù)治療提供依據(jù)。是目前診斷冠心病的有效方法及最主要的手段。醫(yī)學(xué)界稱其為“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)冠狀動(dòng)脈管腔直徑縮小于70～75%以上時(shí)，將嚴(yán)重影響心肌供血。4.其他多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTA)、超聲心動(dòng)圖、磁共振顯像(MRI)冠脈造影、冠脈內(nèi)血管鏡、冠脈內(nèi)超聲影像等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估輔助檢查

1.心絞痛發(fā)作期治療（1）發(fā)作期發(fā)作期應(yīng)立即停止原來(lái)的活動(dòng)，就地休息。（2）硝酸酯類藥物

最有效、作用最快的終止心絞痛發(fā)作的藥物。硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化1～2min開(kāi)始起效(舌下發(fā)麻、頭微脹)，作用持續(xù)30分鐘左右，副作用有頭疼、面色潮紅、反射性心率加快與低血壓等；硝酸異山梨醇5～10mg，舌下含化2～5分鐘起效，作用持續(xù)2～3小時(shí)。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)2.心絞痛緩解期治療

藥物治療改善心肌缺血及減輕癥狀的藥物預(yù)防心肌梗死和改善預(yù)后的藥物非藥物治療循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)藥物治療（1）β受體阻滯劑減低心肌收縮力和耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，降低心絞痛病人死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。常用美托洛爾25～100mg，2次/天，緩釋片95～190mg，1次/天，其他如阿替洛爾、比索洛爾等。主要副作用有心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)改善心肌缺血及減輕癥狀（2）硝酸酯制劑減少心肌需氧并改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。常用硝酸異山梨醇酯、5-單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油等。常聯(lián)合β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，抵消其反射性心率加快作用，優(yōu)于單獨(dú)用藥。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)（3）鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)冠、并擴(kuò)外周血管，改善心肌供血、減輕心臟負(fù)荷。常用維拉帕米，副作用有頭暈、惡心、便秘、心動(dòng)過(guò)緩等。硝苯地平緩釋劑，副作用有頭暈、頭疼、乏力、血壓下降、心率加快、水腫等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)鈣通道阻滯劑維拉帕米硝苯地平緩釋劑（1）抑制血小板聚集藥阿司匹林能降低心肌梗死、腦卒中或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。最佳劑量范圍75～150mg/天，主要副作用是消化道出血。氯吡格雷主要用于支架植入后或阿司匹林禁忌者。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)預(yù)防心肌梗死和改善預(yù)后（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全的高危病人。（6）調(diào)血脂藥物減低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，延緩斑塊進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊。常用洛伐他汀、辛伐他汀等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)非藥物治療1)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法:建議穩(wěn)定型心絞痛病人有氧運(yùn)動(dòng)30min/d,每周不少于3天。2)血管重建治療:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),詳見(jiàn)本章第十節(jié)。3)增強(qiáng)型體外反搏(EECP):能降低心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中心肌缺血，可使75%~80%病人癥狀獲得改善。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。與心前區(qū)疼痛及對(duì)預(yù)后的憂慮有關(guān)。與組織缺血、缺氧有關(guān)。急性心肌梗死。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理診斷/問(wèn)題1342病人能說(shuō)出心絞痛發(fā)作的病因及誘發(fā)因素。病人心前區(qū)疼痛減輕或消失。病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)，情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕或消失。病人能采取積極有效的救護(hù)措施，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理目標(biāo)123立即舌下含化或輕輕嚼碎后含化硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。疼痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，安靜坐下或半臥位休息。條件允許立即吸氧，同時(shí)描記心電圖，通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理措施發(fā)作時(shí)護(hù)理控制危險(xiǎn)因素，避免誘因。遵醫(yī)囑用藥并注意其副作用。做好介入或手術(shù)準(zhǔn)備和護(hù)理。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理措施緩解期護(hù)理1.休息與活動(dòng)發(fā)作時(shí)立即休息。緩解期應(yīng)根據(jù)病人的活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，適當(dāng)體力勞動(dòng)和鍛煉，最大活動(dòng)量以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作，并防止精神過(guò)度緊張和勞累。2.飲食護(hù)理給予低熱量、低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、適量纖維素和蛋白、清淡易消化的飲食。少量多餐、避免過(guò)飽，避免刺激性食物，戒煙限酒，不飲濃茶、咖啡，肥胖者控制體重。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理措施一般護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征的變化，了解心絞痛發(fā)作的誘因及疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴隨癥狀等。若心絞痛較前加重、發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、用硝酸甘油不能緩解、心電圖出現(xiàn)病理性Q波等，應(yīng)警惕發(fā)生急性心肌梗死。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理措施病情觀察舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯，告知病人應(yīng)保留一些唾液，讓藥物完全溶解，不要急于咽下。如出現(xiàn)頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等副作用，一般不影響治療，偶有血壓下降，直立性低血壓發(fā)生，故含藥時(shí)應(yīng)平臥片刻，必要時(shí)吸氧。靜脈滴注硝酸甘油時(shí)速度宜慢，以免造成低血壓，不可擅自調(diào)節(jié)滴速。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理措施用藥護(hù)理向病人解釋焦慮可加重心臟負(fù)荷和心肌缺血，對(duì)病情不利，指導(dǎo)病人放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理措施心理護(hù)理1.生活指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活方式，心情舒暢。適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。體力活動(dòng)前含服硝酸甘油預(yù)防發(fā)作；若出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，應(yīng)立即停止活動(dòng)，就地休息。合理飲食，戒煙限酒。避免飽餐或饑餓時(shí)洗澡，水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。冬季注意保暖。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護(hù)理（一）