二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章課件

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章第三章醫(yī)療質(zhì)量1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相關(guān)概念醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量的理解應(yīng)包括：（1）狹義醫(yī)療質(zhì)量：有四個(gè)含義①診斷是否正確、全面、及時(shí)；②治療是否有效、及時(shí)、徹底；③療程是長(zhǎng)是短；④有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。（2）廣義醫(yī)療質(zhì)量：包括①工作效率；②醫(yī)療費(fèi)用合理性；③社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。醫(yī)院質(zhì)量：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量，它是醫(yī)院各種活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服務(wù)等。醫(yī)院質(zhì)量管理：是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和改進(jìn)等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過(guò)程。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章2、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）：是指醫(yī)院內(nèi)所有部門以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學(xué)、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過(guò)程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長(zhǎng)期成功的一種管理方法。全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)：全面質(zhì)量的含義、全過(guò)程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，即“三全”管理。醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循以下原則：以病人為中心：醫(yī)院最優(yōu)先的質(zhì)量原則是為病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)的作用：醫(yī)院的第一把手是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院的決策層必須對(duì)質(zhì)量管理給予足夠的重視。強(qiáng)調(diào)全員參與：醫(yī)院開(kāi)展的品管圈的活動(dòng)就體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量管理活動(dòng)的現(xiàn)象，全員參與是全面質(zhì)量管理思想的核心。全過(guò)程管理：全過(guò)程管理原則充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想，從“預(yù)防為主”的角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的全過(guò)程，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的每一項(xiàng)操作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控控制。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：按照PDCA循環(huán)的方法實(shí)際上是一種持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程；PDCA循環(huán)是計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過(guò)程。以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)：現(xiàn)代質(zhì)量管理重視用“數(shù)據(jù)說(shuō)話”，沒(méi)有數(shù)量就沒(méi)有準(zhǔn)確的質(zhì)量概念，醫(yī)院質(zhì)量管理必須尋求定量化管理的方法。系統(tǒng)管理思想：醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院系統(tǒng)整體功能的綜合體現(xiàn)，質(zhì)量管理要應(yīng)用系統(tǒng)管理思想，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量形成的各環(huán)節(jié)、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的全過(guò)程實(shí)施全面管理。醫(yī)患誠(chéng)信合作：WHO提出一個(gè)口號(hào)就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要因素。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章3、PDCA循環(huán)的概念淺析PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法，是美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明發(fā)明的，因此也稱之為戴明循環(huán)。PDCA循環(huán)是計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過(guò)程。PDCA分為四個(gè)階段，這四個(gè)階段大體可分為八個(gè)步驟（詳見(jiàn)下圖）：第一階段為計(jì)劃階段，又稱P階段(Plan)：這個(gè)階段的主要內(nèi)容是應(yīng)用質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問(wèn)題，尋找原因并制定解決措施。第二階段為執(zhí)行階段，又稱D階段（Do）：這個(gè)階段是實(shí)施P階段所制定措施，包括計(jì)劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)等。第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個(gè)階段主要是在計(jì)劃執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果。第四階段為計(jì)劃階段，又稱A階段（ActionCheck）：這個(gè)階段對(duì)第三階段的檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，成功經(jīng)驗(yàn)固化為制度，未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)再進(jìn)行改進(jìn)。PDCA循環(huán)管理的特點(diǎn)：1、PDCA循環(huán)的四個(gè)階段，順序進(jìn)行，組成一個(gè)大圈。2、每個(gè)部門、科室要開(kāi)展自己的PDCA循環(huán)，成為醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。3、PDCA循環(huán)呈階梯式上升，循環(huán)前進(jìn)。質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章4、品管圈（QCC）簡(jiǎn)要介紹品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序、活用質(zhì)量管理工具來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點(diǎn)是其參加人員，要強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、員工三結(jié)合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。品管圈的基本思考方向：——當(dāng)不知道真正的問(wèn)題有哪些，甚至不知道主要的問(wèn)題在哪里的時(shí)候；——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問(wèn)題。而且，我們要明確列出主要問(wèn)題可能的清單，在其中找出真正的問(wèn)題、找出解決的方法?！詈?，一定要強(qiáng)調(diào)保持活動(dòng)成果、所有參加者都可以獲得收益。品管圈活動(dòng)的基本步驟：依照PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Check）的程序來(lái)進(jìn)行。參見(jiàn)以下附圖：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章5、我院的質(zhì)量管理體系和人員組成是怎樣的？醫(yī)院建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控員組成，定期檢查，定期分析質(zhì)量指標(biāo)，定期質(zhì)量和安全培訓(xùn)。各科醫(yī)療組、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。每一位員工應(yīng)了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容：包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、科室質(zhì)量與安全管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量相關(guān)制度、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)與計(jì)劃、本科室質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及完成情況、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、PDCA案例。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章6、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)及措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血、藥物管理、有創(chuàng)診療操作)、重點(diǎn)部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科）均有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)及措施。7、我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有十四項(xiàng)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫制度、交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章8、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。9、我院堅(jiān)持哪三級(jí)醫(yī)師查房制度：我院堅(jiān)持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)責(zé)任查房制。10、三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管理病員每日至少查房二次。11、三級(jí)醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是：主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對(duì)病情做科學(xué)合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章12、三級(jí)醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是什么？住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視：一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。13、三級(jí)醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。14、全院會(huì)診被邀相關(guān)科室參加人員資格規(guī)定：全院會(huì)診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會(huì)診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時(shí)，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章15、普通會(huì)診時(shí)限普通科間會(huì)診一般要求在當(dāng)日下班前完成，特殊情況下完成普通會(huì)診不得超過(guò)48小時(shí)。醫(yī)務(wù)一科組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)教科安排的時(shí)間為準(zhǔn)。16、急診會(huì)診時(shí)限：急診會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到，要求在科室接到電話后會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請(qǐng)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。全院急診會(huì)診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。17、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章18、我院“手術(shù)分級(jí)管理制度”中手術(shù)分級(jí)：手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為:（1）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通常見(jiàn)的基本手術(shù)。（2）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù)。（3）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的、疑難重癥大手術(shù)。（4）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)、新開(kāi)展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項(xiàng)目。19、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？所有的手術(shù)都需要進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時(shí)由科主任組織全科討論；三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需要報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科，必要時(shí)組織全院術(shù)前討論。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章20、我院“死亡病例討論制度”對(duì)死亡病例討論時(shí)限：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。21、死亡病例討論程序?（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。22、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見(jiàn)證人簽字。23、手術(shù)安全核查由哪三方在何時(shí)進(jìn)行核查？手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章24、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。25、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人是誰(shuí)？答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章26、手術(shù)安全核目的是：手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。27、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？入院記錄24小時(shí)，首次病程記錄8小時(shí)。28、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時(shí)內(nèi)完成？主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。29、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》對(duì)日常病程記錄的規(guī)定：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章30、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》對(duì)搶救記錄的規(guī)定：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。31、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》對(duì)手術(shù)記錄的規(guī)定：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。32、“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定？醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級(jí)別手術(shù)。低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可做一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，做二級(jí)手術(shù)的助手，也可擔(dān)當(dāng)部分二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可以開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，做三、四級(jí)手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，做四級(jí)手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，做四級(jí)手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)各級(jí)別手術(shù)的術(shù)者，也可指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)師只能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下做簡(jiǎn)單的一級(jí)手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級(jí)醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章33、“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限的規(guī)定：（1）一級(jí)手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。（2）二、三級(jí)手術(shù)由專科主任及其授權(quán)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（3）四級(jí)手術(shù)納入重大手術(shù)管理。（4）急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師或?qū)？浦魅螌徟Ｈ缫虿∏槲Ｖ?，需緊急手術(shù)搶救，超過(guò)在場(chǎng)醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場(chǎng)的醫(yī)師先行緊急搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求指導(dǎo)。（5）新開(kāi)展的手術(shù)由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示主管副院長(zhǎng)審批。34、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限是怎樣進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理的？資格準(zhǔn)入：對(duì)于各級(jí)手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分級(jí)中同時(shí)具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室討論通過(guò)并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)者。資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫?；蛉∠撌中g(shù)醫(yī)生該項(xiàng)手術(shù)資格。資格恢復(fù)：當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)科室討論通過(guò)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)者，可以恢復(fù)該項(xiàng)手術(shù)資格。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章35、手術(shù)標(biāo)識(shí)：所有手術(shù)，特別時(shí)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，多手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。具體見(jiàn)《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》。36、非計(jì)劃再次手術(shù)：非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。37、非計(jì)劃再次手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行登記和上報(bào)：由經(jīng)醫(yī)師按照要求填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對(duì)急癥再次手術(shù)可先電話上報(bào)，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，有主管醫(yī)師記錄在科室非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本上。38、“三基三嚴(yán)”：（1）“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能。（2）“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章39、診療及處方授權(quán)管理：（1）醫(yī)院對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療等實(shí)行授權(quán)管理。（2）本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)，（3）對(duì)經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師和藥師，授予相應(yīng)的級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格。住院醫(yī)師可以授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；主治醫(yī)師可以授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；正、副主任醫(yī)師可以授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。40、抗菌藥物應(yīng)用管理：（1）抗菌藥物分為三級(jí)：1）非限制使用級(jí)抗菌藥物；2）限制使用級(jí)抗菌藥物；3）特殊使用級(jí)抗菌藥物。（2）嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物應(yīng)用的指征。1）預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；2）嚴(yán)重感染、免疫功能底下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物；3）特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（3）臨床醫(yī)生原則上不允許越級(jí)使用抗菌藥物：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能底下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦申辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。（4）2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（5）圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)遵守以下規(guī)定（根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）：①預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5~1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所有藥物半衰期的2倍以上，或失血量>1500ml，術(shù)中可追加一次；清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48時(shí)，清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)不要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。半衰期長(zhǎng)的藥物（如頭孢曲松）則無(wú)需追加給藥。②嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章（6）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。（7）預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、休克霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。（8）二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物臨床使用控制指標(biāo)：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章41、質(zhì)控管理：（1）、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（2）、病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄（3）、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（4）、首次病程記錄是指：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（5）、日常病程記錄是指：對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（6）、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（7）、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第三章（8）、階段小結(jié)是指：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（9）、搶救記錄是指：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（10）、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（11）、手術(shù)記錄是指：手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)該有手術(shù)者簽名。（12）、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)主刀醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。（13）、手術(shù)安全核查記錄是指：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（14）、出院記錄是指：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（15）、對(duì)需輸血患者應(yīng)該