前列腺癌根治術(shù)不同術(shù)式的比較課件

前列腺癌根治術(shù)不同術(shù)式的比較流行病學(xué)

在美國，是男性最常見腫瘤，死亡率占第二位2013年新發(fā)病例238,590例死亡病例29,720例2014年新發(fā)病例233,000例死亡病例29,480例

CA:acancerjournalforclinicians2013;63:11-30

1998～2008年全國腫瘤中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國前列腺癌發(fā)病率呈明顯逐年增長的趨勢，70歲以上，前列腺癌的發(fā)病率已成為泌尿男生殖系腫瘤的第一位。臨床腫瘤雜2013,18:330-4

1、前列腺癌的自身生物學(xué)特性2、早期診斷：前列腺特異性抗原(PSA)檢測的普及3、公眾意識的增加4、積極有效治療手段的提高5、相關(guān)藥物的不斷問世

在全球范圍內(nèi)，前列腺癌的死亡率近年來呈下降趨勢，有賴于：前列腺癌手術(shù)適應(yīng)癥

1.臨床分期2.預(yù)期壽命3.健康狀況4.PSA或Gleason評分高危患者的處理前列腺癌根治性手術(shù)的目的

去除及控制腫瘤：

把握手術(shù)指征，切緣，淋巴結(jié)提高生活質(zhì)量：

減小創(chuàng)傷、尿控、性功能，防治并發(fā)癥

延長生存時間：1、根治性前列腺癌切除術(shù)已有100多年的歷史(Kuchler,1866;Young,1905)2、解剖性恥骨后前列腺癌根治術(shù)的概念(Walsh和Donker,1982)3、1992年Schuessler第1例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)4、2000年DaVinchi機器人LRP（德國的Binder教授和法國的ABBOU教授）5、前列腺根治性切除術(shù)是治療早期前列腺癌最佳的方法(Holmbergetal.NEnglJMed2002)C.C.Abbou,A.Hoznek,L.Salomon,etal..Remotelaparoscopicradicalprostatectomycarriedoutwitharobot.Reportofacase.ProgUrol10(2000)(520-523)目前常用手術(shù)方法開放前列腺癌根治術(shù)1腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)233D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)4機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)優(yōu)勢：無需特殊器械支持無需腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)劣勢：盆腔臟器較深，難以暴露（尤其是中國人骨盆相對狹?。┪呛陷^為困難創(chuàng)傷大、出血多

開放前列腺癌根治術(shù)(OpenRetropubic

radicalProstatectomy，ORP)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopicradicalprostatectomy,LRP)

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（已經(jīng)成為臨床上治療局限性前列腺癌的最有效手段之一，成為推薦術(shù)式)。優(yōu)勢：暴露較開放手術(shù)充分創(chuàng)傷小、出血少劣勢：需要特殊器械要有豐富腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)平面手術(shù)視野

梁朝朝，周駿，葉元平等。腹膜外入路腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)41例。

中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（4）：84-87.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

新近出現(xiàn)的1080P的便攜高清3D攝像系統(tǒng)和無源偏振眼鏡，使術(shù)野更加真實，并被應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)。優(yōu)勢：與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，具有三維立體視野，層次感更強,有利于NVB的保留劣勢：攝像系統(tǒng)相對昂貴初期接觸，有不適感

梁朝朝，周駿，葉元平等。3D腹腔鏡與2D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的對研究?，F(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，6（3）：151-153機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(Robot-assistedLaparoscopicProstatectomy,RARP)

達芬奇手術(shù)機器人機器人系統(tǒng)是目前最先進的腹腔鏡系統(tǒng)，具有高清的立體視野和操控極其靈活的機械臂，有利于前列腺癌根治術(shù)這類復(fù)雜手術(shù)的開展。優(yōu)勢：高清的立體三維視野，暴露更徹底

極其靈活的機械臂，操作更精確

減輕術(shù)者疲勞劣勢：價格昂貴

無觸感

四種前列腺癌根治手術(shù)的比較開放傳統(tǒng)腹腔鏡3D腹腔鏡機器人腹腔鏡視野3D立體視野，真實2D平面高清，無深度感3D立體高清，深度感明顯，與機器人類似3D立體高清，深度感明顯術(shù)者觸感真實觸覺，準確通過器械，術(shù)者有一定觸感與傳統(tǒng)腹腔鏡類似，保留的術(shù)者的觸感完全由機械臂完成，術(shù)者缺乏觸感價格便宜，無需特殊設(shè)備，應(yīng)用廣泛較便宜，易于推廣相對便宜，僅需機器人1/5~1/10，手術(shù)無需產(chǎn)生額外耗材費昂貴，一套系統(tǒng)需2~3千萬，且每次手術(shù)產(chǎn)生3~5萬元耗材費用創(chuàng)傷創(chuàng)傷大微創(chuàng)微創(chuàng)微創(chuàng)術(shù)者感受自然體位，稍辛苦特殊體位，較為辛苦同傳統(tǒng)腹腔鏡坐位手術(shù)，“咖啡間手術(shù)”機器人輔助前列腺癌根治術(shù)在腫瘤控制方面與開放及腹腔鏡相當InternationalJournalofUrology(2013)20,271–284腹腔鏡與機器人輔助前列腺癌根治術(shù)腫瘤控制的比較機器人輔助前列腺癌根治術(shù)在尿控方面優(yōu)于開放及腹腔鏡InternationalJournalofUrology(2013)20,271–284機器人輔助前列腺癌根治術(shù)在勃起功能保護方面優(yōu)于開放及腹腔鏡InternationalJournalofUrology(2013)20,271–284機器人輔助前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥少于開放及腹腔鏡InternationalJournalofUrology(2013)20,271–284InternationalJournalofUrology(2013)20,271–284機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALP，Robot-AssistedLaparoscopicProstatectomy)正在逐步取代恥骨后前列腺癌根治術(shù)(RRR)成為臨床局限性前列腺癌治療的金標準手術(shù)方案，但是目前尚缺乏高質(zhì)量、前瞻性、多中心的對照研究，以證明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和降低切緣陽性率等方面較傳統(tǒng)手術(shù)方式存在顯著優(yōu)勢。同RRP相比，RALP能夠減少術(shù)中失血及降低輸血率；在術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率及手術(shù)切緣陽性率方面，兩者并無顯著差異；RALP術(shù)后1年、3年、5年、7年無生化復(fù)發(fā)生存率分別為95.1%、90.6%、86.6%及81.0%，但是由于缺乏隨訪時間足夠的預(yù)后研究證據(jù)，目前尚不能就RALP與RRP在術(shù)后生化復(fù)發(fā)率及生存率等方面的差異得出結(jié)論。

機器人輔助前列腺癌根治術(shù)

關(guān)鍵步驟的比較一、盆底筋膜反折的暴露與切開開放手術(shù)暴露較為困難

腹腔鏡手術(shù)有利于盆底筋膜反折的暴露，3D腹腔鏡可使層次更為清晰，而機器人手術(shù)在此基礎(chǔ)上切開更為精確。腹腔鏡分離切開盆底筋膜機器人腹腔鏡分離切開盆底筋膜二、DVC的縫扎

位于盆腔最深處，開放極難暴露，縫合極為困難。

腹腔鏡暴露較為充分，縫合有一定難度，3D腹腔鏡的立體視野對縫合有幫助，而機器人腹腔鏡縫合相對簡單。機器人腹腔鏡縫扎DVC（變異DVC）腹腔鏡縫扎DVC三、NVB的保留

開放手術(shù)NVB難以辨認，保留有一定困難。走行于前列腺筋膜、肛提肌筋膜和狄氏筋膜之間?在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道的后外側(cè)?在3—5點、7—9點方向穿出尿生殖膈?分離前列腺尖部和后側(cè)部時注意對NVB的保護

腹腔鏡手術(shù)有利于NVB的暴露，尤其是3D腹腔鏡和機器人腹腔鏡的立體視野更加有利于辨識，并予以分離保留。腹腔鏡保留NVB機器人腹腔鏡保留NVB四、尿道與膀胱的吻合

開放手術(shù)吻合極為困難，通常需要導(dǎo)