輸血醫(yī)學(xué)的新進展

關(guān)于輸血醫(yī)學(xué)的新進展輸血醫(yī)學(xué)的新進展

一、法律法規(guī)二、血型與血型鑒定三、輸血新觀念四、去白細胞輸血五、血小板血型及配血六、其他

第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天法律法規(guī)（一）1、中華人民共和國獻血法（1998.10.1施行）2、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（1999.1.5施行）3、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000.10.1施行）4、血站管理辦法（1998.10.1施行）5、血液制品管理條例（1996.12.30施行）6、血站基本標準（2001.1）7、單采血漿站基本標準（1994.8.22通知）8、臍帶血造血干細胞庫管理辦法（1998.10.1施行）9、生物制品管理規(guī)定（1993.8.1執(zhí)行）采供血機構(gòu)和血液管理辦法（1993.3.20）舊第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天法律法規(guī)（二）《獻血法》摘要

1、國家實行無償獻血制度。提倡18-55周歲的健康公民自愿獻血。

2、血站對獻血者每次采集血液量一般為200ml，最多不得超過

400ml，兩次采集間隔期不少于6個月。

3、國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣。

4、無償獻血者、無償獻血者的配偶和直系親屬臨床用血時免交或減交費用的規(guī)定

第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天法律法規(guī)（三）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》摘要

1、二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科，負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。

2、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

3、《輸血治療同意書》入病歷。雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進行檢測，但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸血仍有些不能預(yù)測或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病。

4、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩查試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天法律法規(guī)（四）5、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。6、血液發(fā)出后不得退回。7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，準確無誤方可輸血。8、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其它藥物。9、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。10、輸血過程中應(yīng)先慢后快再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。11、出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時檢查、治療和搶救，并查找原因。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（一）1、1900年首次發(fā)現(xiàn)人類血型系統(tǒng)：ABO血型系統(tǒng)。血型系統(tǒng)是由單一基因位點，或二個以上緊密鄰接的而其間又極少重組的同源基因所編碼的一個或多個抗原組成。2、目前，應(yīng)用血型血清學(xué)已檢出人紅細胞血型500余種，已確認的200余種，血型系統(tǒng)23個。血型系統(tǒng)有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY等等。3、人紅細胞血型可分為兩類，一類抗原表位為糖分子，另一類抗原表位為多肽。以糖分子為抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中樞神經(jīng)細胞外的各種血細胞、組織細胞、體液、分泌液中，稱為組織血型；以多肽為抗原表位的主要有：RH、MNS、KEL、JK等，絕大多數(shù)只分布在人體內(nèi)紅細胞或骨髓造血干細胞來源的血細胞膜上，稱為器官血型。

第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（二）ABO血型系統(tǒng)

1、已確定的ABO血型抗原為：A、B、AB和A1，紅細胞膜具有A或B抗原，則為A型或B型紅細胞；或兩者都有，則為AB型紅細胞；兩者皆無，只有H抗原，則為O型紅細胞。2、人體內(nèi)ABO血型抗體最多是IgM類自然發(fā)生的抗體，妊娠或輸ABO不相容血液可產(chǎn)生IgG類免疫抗體。

第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（三）Rh血型系統(tǒng)

1、是目前已知的最復(fù)雜僅次于ABO的血型系統(tǒng)。2、目前已明確Rh和LW是不同的血型系統(tǒng)。3、編碼Rh血型抗原為兩個不同高度同源性基因RHD基因和RHCE基因，RHD編碼D抗原，RHCE編碼Cc/Ee抗原。RHD無等位基因，因此不存在d抗原，也無抗-d抗體。4、Rh弱D抗原的個體的處理原則：作為獻血員應(yīng)作為Rh(D)陽性對待，作為受血者應(yīng)作為Rh(D)陰性對待。

第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（四）

血凝試驗

1、血凝試驗是指抗體和紅細胞在液體介質(zhì)中發(fā)生的肉眼可見的凝集反應(yīng)。用于血型鑒定。根據(jù)操作方法的不同，可分為下列3種：玻片法、試管法、微孔法。2、玻片法與其它兩種方法相比，具有操作簡便、節(jié)省材料等特點，但它易造成操作人員被污染的機會，且易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。3、試管法是目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)常用的血凝試驗方法，特點是快速、結(jié)果可靠。

第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（四）4、微柱凝膠法（微孔板技術(shù)）

1）1986年Lapierre發(fā)明微柱凝膠技術(shù)2）微柱凝膠試驗是紅細胞膜抗原與相應(yīng)抗體在凝膠介質(zhì)中發(fā)生的凝集反應(yīng)，是一種免疫學(xué)檢測新技術(shù)。3）基本原理：通過調(diào)節(jié)凝膠的濃度來控制凝膠間隙的大小，使其間隙只能允許游離的紅細胞通過，致游離紅細胞與聚集紅細胞分離，通過離心，如紅細胞沉積在凝膠管底部，則表明紅細胞未發(fā)生凝聚、凝集，是陰性反應(yīng)；若紅細胞聚集在凝膠帶上部，則表明紅細胞發(fā)生凝集，是陽性反應(yīng)。4）該技術(shù)具有更準確、更敏感、更簡單，結(jié)果可較長期保存等特點，國外輸血界已常規(guī)采用，國內(nèi)尚處于引進階段。

第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（五）

A型Rh(D)陰性

A、B、D正定型，Ctl為質(zhì)控管，/A1、B反定型

第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血型與血型鑒定（六）

微柱凝膠試驗定血型的常規(guī)設(shè)備見下圖：

第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（一）一、更新全血比較“全”的舊觀念1、全血并不“全”

1)血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”。

2）保存液是針對紅細胞設(shè)計的：ACD，21天；CPD，28天；ACDA、CPDA，35天。血液有效保存期：血液輸入人體后24hr,RBC存活率超過70%的保存天數(shù)。

3)血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存。4℃，12小時后喪失大部分活性。

4)白細胞中的粒細胞是短命細胞，很難保存（N不超過8小時）。

5)因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，要求－18℃以下保存，4℃保存1-3天活性喪失50％，所以說全血除RBC外，其余成分濃度低，達不到補充WBC、Pt、凝血因子的目的，并且全血療效與

RBC相似，而不良反應(yīng)比

RBC多。

第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（二）

2、全血缺點：1)大量輸全血可使循環(huán)超負荷（血漿擴容）：特別是老年人、嬰幼兒、危重病人。2)全血輸入越多，病人的代謝負擔(dān)越重：細胞碎片多，血漿中鈉、鉀、氨高。3)全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多：如WBC抗體引起的發(fā)熱反應(yīng)常見。4）保存期太長的全血中微聚物多：細胞碎片、變性蛋白、纖維蛋白等，20-80μm大小，可致肺栓塞。

第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（三）

二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念1、新鮮全血的新鮮度難下定義:ACD全血紅細胞存活率，保存1天為100%、7天98%、14天85%、21天80%。2、輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣

1)補充RBC，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血

2)補充粒細胞，8小時內(nèi)的全血視為新鮮血

3)補充血小板，12小時內(nèi)的全血視為新鮮血

4)補充凝血因子，當(dāng)天的全血視為新鮮血3、1-3天內(nèi)的全血視為新鮮血無科學(xué)依據(jù)4、從治療效果看：即使是“熱血”，除RBC外，其余成分不足1個治療劑量

第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（四）5、輸注保存血比新鮮血更安全

1)某些病原體在保存血中不能存活。如梅毒螺旋體4度3天可滅活，瘧原蟲2周部分滅活。

2)輸保存血以便有充分時間對血液仔細檢測：我國檢測2次

3)輸當(dāng)天的新鮮血最不安全，也無實際意義。6、符合下列３個條件既為新鮮血

1)RBC存活率接近正常

2)2，3－DPG接近正常

3)鉀的含量不高新鮮血：

ACD<5天(3天)

CPD或CPDA<10天(7天)

第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（五）

三、更新急性出血需要補充全血的舊觀念1、失掉的血的確是全血，補充的“全血”并不全2、失血后的代償機制和體液轉(zhuǎn)移

1)血液重新分布：心、腦、腎

2)組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)

失血1000ml，120ml/h；失血2000ml，500-1000ml/h

第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（六）3、要盡快輸液擴容而不是輸血1)幾十年前發(fā)現(xiàn)輸生理鹽水比輸血好2)二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差3)50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體擴容能預(yù)防腎衰4)70年代證實失血性休克不但血容量↓↓,組織間液容量↓↓5)不用晶體液補充“額外”減少，導(dǎo)致嚴重后果。6)動物實驗證實先輸晶體液好。單純輸全血：血容量補充、紅細胞恢復(fù)，組織間液缺少28%，死亡率70%；全血+血漿：組織間液缺少30%，死亡率80%；先平衡鹽液+再紅細胞：血容量補充、組織間液補充、貧血糾正，死亡率30%7)臨床經(jīng)驗證明擴容要“先晶后膠”：首批2000ml林格氏乳酸鈉液快速輸注，用量至少為失血量的3-4倍；失血量血容量的30%，一般不需要補充膠體液，晶：膠可達4：1（過去認為2-3：1較好）

第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（七）4、全血不是治療急性失血的理想療法：1)輸全血增加病人的代謝負擔(dān)2)輸當(dāng)天的全血既難辦到又不安全3)輸RBC能減少代謝并發(fā)癥:RBC中細胞碎片少，RBC保存損害產(chǎn)物少5、輸血指征：失血量＜血容量的20%（800-1000ml），晶體液擴容后，HCT＞0.30，不輸血失血量＞血容量的20-50%，需要輸液（主要是晶體液）+輸血(RBC)失血量為血容量的50-100%，需要輸液+輸血+輸白蛋白失血量超過總血容量，上述治療+濃縮Plt+新鮮冰凍血漿+冷沉淀失血量很大并進行性失血性休克，上述治療+部分全血

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（八）四、更新輸血對病人好處多、害處少的舊觀念1、輸全血起不到預(yù)防血細胞減少的作用

1)人體有維持血液生理平衡的功能

2)不相容的血液成分將迅速破壞2、輸全血不能增強機體抵抗力：

1)全血中的免疫球旦白含量低

2)全血中的抗體含量少

3)靜注丙球有增強抵抗力的作用3、輸全血解決不了營養(yǎng)問題4、輸全血或血漿不能促進傷口愈合

第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輸血新觀念（九）5、全血、血漿和白旦白不宜當(dāng)營養(yǎng)品使用

1)白旦白在體內(nèi)半存期太長

2)氨基酸釋放緩慢

3)主要氨基酸(如色氨酸)含量低

4)口服食品或腸胃外營養(yǎng)療法效果好

5)有輸血感染風(fēng)險6、輸全血能抑制癌癥病人的免疫功能

1)機理尚不完全清楚

2)輸RBC免疫抑制輕

3)

輸洗滌

RBC幾乎無免疫抑制作用

第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

去白細胞輸血第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天20世紀70年代開始；目前，去白細胞的紅細胞和血小板在歐美國家廣泛應(yīng)用：我國現(xiàn)處推廣、普及階段。去白細胞輸血（一）第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

去白細胞輸血的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究表明去白細胞具有下列效果：①減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度；②防止HLA同種免疫和血小板輸注無效；③降低傳播白細胞相關(guān)傳染性病原體（CMV、HTLV-I/Ⅱ）的危險性。去白細胞輸血（二）第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天可能在以下幾方面有效：①防止輸血傳播CMV、HTLV-I/Ⅱ以外的病毒，清除細菌和寄生蟲；②防止或消除輸血相關(guān)免疫抑制綜合征；③防止輸血后GVHD（PTGVHD）；④降低傳播克勞伊氏病（CJD）和新型變異克勞伊氏?。╪vCJD）的危險性去白細胞輸血（三）第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、去白細胞與非溶血性發(fā)熱反應(yīng)①非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)是由同種免疫引起，即由受者血中的白細胞抗體和輸入的白細胞相作用而產(chǎn)生的

去白細胞輸血（四）第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天②血小板輸注后非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)主要與血小板保存過程中產(chǎn)生的活性物質(zhì)如組胺、脂質(zhì)、補體裂解成分和多種細胞因子有關(guān)保存前，也就是在采集后去白細胞>1Log10，對預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)有效去白細胞輸血（五）第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2、去白細胞與降低傳播白細胞相關(guān)傳染性病原體（CMV、HTLV-I/Ⅱ）的危險性

CMV、HTLV-I/Ⅱ等病原體只存在于WBC中，去白細胞可以顯著減少這些病原體的傳播。去白細胞輸血（六）第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

去白細胞＞2Log10，可預(yù)防CMV等病毒輸血傳播。濾器能去除白細胞內(nèi)CMVDNA＞3Log10去白細胞輸血（七）第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、去白細胞與防止HLA同種免疫和血小板輸注無效血液中HLA抗原主要存在白細胞上，以淋巴細胞膜表面最高。去除血液制品中的白細胞對防止HLA同種免疫有良好的效果。防止同種免疫和血小板輸注無效需要去白細胞>3Log10。第四代濾器已經(jīng)達到了這個標準。去白細胞輸血（八）第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血小板輸注無效的諸多原因中非同種免疫因素（包括藥物、發(fā)熱、自身抗體）高達80%以上，這些原因使血小板輸血效果降低50%左右。去白細胞輸血（九）第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

去白細胞能有效防止初次同種免疫，而對HLA同種免疫二次應(yīng)答的抑制效果較差，在有妊娠史和輸血史病人中的臨床應(yīng)用效果尚不明確。去白細胞輸血（十）第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4、去白細胞與輸血相關(guān)免疫抑制同種異體輸血可能引起受者淋巴細胞亞群改變，CD4+/CD8+比值降低,CD4+細胞絕對值下降和NK細胞功能低下。輸血劑量和次數(shù)與感染發(fā)生率成正相關(guān)去白細胞輸血（十一）第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5、去白細胞與防止PTGVHDPTGVHD是由供血者血液內(nèi)活的淋巴細胞引起的致命的同種免疫反應(yīng)。其高危人群包括新生兒、先天性或后天性免疫缺陷病人、放療或化療后免疫抑制病人。去白細胞輸血（十二）第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

還包括這樣一種人群，受血者因含有供血者的HLA型別，而不能識別供血者的淋巴細胞，供血者淋巴細胞不被清除而在受血者體內(nèi)繁殖，但卻可以識別受血者其它HLA抗原而發(fā)生GVHD。去白細胞輸血（十三）第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

輸注血液進行γ照射是防止PTGVHD最有效和可靠的方法其次就是使用濾器去除白細胞去白細胞輸血（十四）第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

6、去白細胞與降低CJD和nvCJD輸血傳播的可能性

CJD是一種可怕的不治之癥。淋巴細胞可能是攜帶者。去白細胞有可能降低CJD、nvCJD輸血傳播的危險性去白細胞輸血（十五）第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血小板血型及配血（一）

血小板表面復(fù)雜的血型抗原通常分為兩種：一類是與其它表面或組織共有的抗原，稱為血小板相關(guān)抗原，相關(guān)抗原主要與紅細胞ABO血型系統(tǒng)以及人類白細胞抗原（HLA）有關(guān)。另一類為血小板特異性抗原。特異性抗原由血小板特有的抗原決定簇組成，在其它細胞和組織上不能發(fā)現(xiàn)。

第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血小板血型及配血（二）

血小板血型抗原

1）ABO系統(tǒng)血型抗原已經(jīng)證明血小板表面存在A和B抗原，目前已有許多文獻證明血小板沒有RhD抗原。2）HLA血型抗原已經(jīng)證明血小板膜上存在HLA-A和B位點的抗原，是否存在HLA-C位點的抗原，尚有爭議。血小板上未發(fā)現(xiàn)有HLA-DR、DP、DQ等位點的抗原。

第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血小板血型及配血（三）

3）血小板特異性抗原通過相應(yīng)抗體的檢出而發(fā)現(xiàn)的，具有獨特的型特異性，并構(gòu)成血小板膜結(jié)構(gòu)中的一部分。ISBT確認的血小板特異性抗原已有5個血型系統(tǒng)10個抗原，正式命名為HPA1-HPA5?？乖到y(tǒng)抗原HPA-1HPA-1a、HPA-1bHPA-2HPA-2a、HPA-2bHPA-3HPA-3a、HPA-3bHPA-4HPA-4a、HPA-4bHPA-5HPA-5a、HPA-5b第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血小板血型及配血（四）

血小板配血和輸注1）ABO血型不合的血小板輸注，血小板壽命將縮短。2）在我國通常進行ABO同型血小板輸注。3）歐美國家血小板輸注無效大多數(shù)是由于HPA-1a抗體引起。我國人和日本人，HPA-1a抗原的頻率>99.9%，至今未發(fā)現(xiàn)HPA-1a抗原陰性者，因此HPA-1a抗原對黃種人臨床意義不大。據(jù)報道日本人中HPA-2b抗原頻率約為26%，HPA-2b抗體是引起血小板輸注無效發(fā)生的主要原因之一。

第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其他（一）人造血——紅細胞代用品研究進展與臨床試用制品種類：過氟碳化合物乳劑（日、俄、中，第一代）合成化學(xué)物質(zhì)氟碳溴化物乳劑（美國，第二代）人胎盤血（中國）過期人血（各國）人血紅蛋白紅細胞代用品基因重組（美國）天然Hb(化學(xué)修飾)干細胞培養(yǎng)（加拿大）

牛血紅蛋白（美、中）

合成血紅素人工紅細胞（加、日、美）

第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其它（二）