重型顱腦損傷的院前急救及急診室處理

關(guān)于重型顱腦損傷的院前急救及急診室處理院前急救

急診室處理

病房診治第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見(jiàn)于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對(duì)頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性腦損傷指外部暴力作用的瞬間，腦組織本身受到的損傷，其特點(diǎn)和嚴(yán)重程度由致傷因素和機(jī)制決定，僅能通過(guò)采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防和后續(xù)治療繼發(fā)性腦損傷是在致傷因素基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)的神經(jīng)病理結(jié)構(gòu)的改變，是醫(yī)療救治的重點(diǎn)院前急救和急診處理的目的是阻斷或減少繼發(fā)性腦損傷的進(jìn)展，盡可能減輕繼發(fā)性腦損傷的程度，保護(hù)腦組織第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS評(píng)分)睜眼反應(yīng)評(píng)分 言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分正常睜眼 4 回答正確 5 從囑活動(dòng) 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 僅能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能發(fā)音 1 肢體過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS評(píng)分)GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以?xún)?nèi)；中型:9-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腦損傷的臨床分級(jí)指

標(biāo)Ⅰ級(jí)(輕型)Ⅱ級(jí)(中型)Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却髢蓚?cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定輕型(Ⅰ級(jí))主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級(jí))輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級(jí))廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

重型顱腦損傷

需住院急診手術(shù)治療開(kāi)放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達(dá)到手術(shù)指征者。需緊急搶救傷后病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷或迅速出現(xiàn)再昏迷，有明顯顱內(nèi)高壓體征，生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止者。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

醫(yī)務(wù)人員無(wú)法改變天災(zāi)人禍。那么，我們?cè)撛趺醋?，才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，從而改善或者預(yù)后？第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前急救

院前急救也稱(chēng)現(xiàn)場(chǎng)急救或初步急救，是指患者自發(fā)病或受傷開(kāi)始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護(hù)，包括廠(chǎng)礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場(chǎng)或家庭中等所有出事地點(diǎn)，對(duì)患者的初步救護(hù)。第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前急救目標(biāo)：迅速解救患者并安全轉(zhuǎn)移至救治醫(yī)院時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦！國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家1小時(shí)得到救治日本大阪4.5分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)直升機(jī)救治體系美國(guó)耶魯大學(xué)30分鐘送到醫(yī)院確診并接受治療黃金時(shí)間！第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）評(píng)估：機(jī)體氧合狀態(tài)及血壓避免低氧血癥（SPO2<90%）和低血壓（收縮壓<90mmHg）評(píng)估：神志狀態(tài)GCS評(píng)分機(jī)體充分復(fù)蘇后（氣道呼吸循環(huán)）再進(jìn)行應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥之前專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)評(píng)估：瞳孔

事故現(xiàn)場(chǎng)的瞳孔檢查是患者原發(fā)傷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)機(jī)體充分復(fù)蘇后判斷更準(zhǔn)確第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）治療：氣道、通氣、氧合治療：液體復(fù)蘇低血壓--平衡液治療：腦疝密切觀(guān)察，病情允許—甘露醇；過(guò)度換氣—生命體征穩(wěn)定，30-35mmHg第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡(jiǎn)要、準(zhǔn)確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；需要時(shí)行氣管插管或以簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸；糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急救首先消除休克原因。有活動(dòng)性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時(shí)一定要保持頭、頸、胸成一直線(xiàn)；轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)保持合適體位，盡量減少救護(hù)車(chē)行使時(shí)顛簸。隨時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、面色、生命體征、傷口出血等情況。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天院前急救/歸納迅速解救維持生命體征避免繼發(fā)傷快速轉(zhuǎn)運(yùn)第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡(jiǎn)要、準(zhǔn)確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時(shí)一定要保持頭、頸、胸成一直線(xiàn)；第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診室診治

重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時(shí)必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此要求急診室配備有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸皮囊等搶救設(shè)備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護(hù)士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準(zhǔn)確敏捷的處理技能。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷評(píng)估及處理當(dāng)前狀況病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史詢(xún)問(wèn)病史原則簡(jiǎn)捷、客觀(guān)、真實(shí)；詢(xún)問(wèn)對(duì)象清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送者；詢(xún)問(wèn)內(nèi)容受傷原因和時(shí)間，暴力大小和著力部位，傷后意識(shí)、有無(wú)嘔吐及頻度、有無(wú)癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)搶救及處理情況，既往史。

第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要臨床表現(xiàn)頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識(shí)障礙意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度，如腦震蕩意識(shí)障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語(yǔ)、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細(xì)速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機(jī)體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查

包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做重點(diǎn)檢查。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估及處理流程

A：氣道評(píng)估氣道開(kāi)放程度，保證氣道開(kāi)放警惕頸椎損傷，確保頸椎中立位

B:呼吸給予高流量吸氧評(píng)估胸部損傷及程度專(zhuān)科處理張力性氣胸大量血胸連枷胸心臟壓塞

第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估及處理流程C:血液循環(huán)

是否存在明顯外出血觀(guān)察皮膚色澤、溫度和周?chē)?xì)血管充盈狀態(tài)觸診脈搏測(cè)量血壓觀(guān)察頸部血管充盈狀態(tài)第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估及處理流程D:神經(jīng)功能障礙（disability）

GCS評(píng)分瞳孔大小及光反應(yīng)腦疝及頸髓損傷的體征E：暴露（exposure)

充分暴露，全面體格檢查第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸腹部CT聯(lián)合檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢查疑血四項(xiàng)和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計(jì)失血量。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天右顳部硬膜外血腫、右顳葉急性硬膜下血腫

第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天右顳葉腦內(nèi)血腫、雙側(cè)顳葉急性硬膜下血腫第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25