關(guān)于國人肩峰形態(tài)解剖分型與肩袖損傷的關(guān)系

關(guān)于國人肩峰形態(tài)解剖分型與肩袖損傷的關(guān)系

林向進(jìn)顧鵬程郭方童翔【摘要】目的分析肩袖損傷患者的肩峰解剖形態(tài)變異的X線片表現(xiàn)，為肩袖損傷的診斷、預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。方法收集本科2009年1月—2010年4月明確診斷為肩袖損傷的患者32肩(平均年齡46.2歲，男18肩，女14肩)的標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)三位片，按解剖形態(tài)變異進(jìn)行分類，與正常尸體對照，行統(tǒng)計分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩袖損傷患者肩峰形態(tài)扁平型較少，但是彎曲型及鉤型明顯增加。分別為Ⅰ型(扁平型)占18.4%，Ⅱ型(彎曲型)占52.6%，Ⅲ型(鉤型)占29.0%，肩峰弧度較大且較短小。結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)尸體肩峰形態(tài)中正常對照組扁平型較多，而我國肩袖損傷患者中彎曲型及鉤型較多。在懷疑肩袖患者中進(jìn)行肩關(guān)節(jié)三位片檢查對肩峰形態(tài)的判定對治療診斷有積極意義。【關(guān)鍵詞】肩袖損傷;肩峰形態(tài);解剖學(xué)肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)傷病的20%左右，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一[1]。然而，肩袖損傷的病因究竟源于骨性結(jié)構(gòu)還是軟組織結(jié)構(gòu)，或者兩者同等重要，目前尚不完全清楚。目前國內(nèi)尚無肩峰形態(tài)的影像學(xué)與肩峰下撞擊綜合征臨床相關(guān)性研究報道。同大多數(shù)骨科疾病一樣，筆者希望通過具體而簡單的影像學(xué)檢查方法能進(jìn)一步了解形成肩袖損傷的原因，探討平片表現(xiàn)下的不同肩峰形態(tài)與肩袖損傷的相關(guān)性，為該疾病的診斷，治療提供更多的理論依據(jù)。1臨床資料1.1一般資料本研究包括手術(shù)明確診斷有肩袖損傷的病例組32肩和由正常尸體解剖組成的對照組30肩。病例組32肩均來自2009年1月—2010年4月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)院骨科住院手術(shù)病人，其中男18肩，女14肩;平均年齡46.2歲(35～72歲)，病程1個月～1年。對照組30肩，男18肩，女12肩;平均年齡58.3歲(20～86歲)，新鮮尸體標(biāo)本來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室。病例組病史采集及查體均由1名高年資、經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生完成。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)手術(shù)切開確定為肩袖損傷撕裂患者。1.3肩關(guān)節(jié)三位片的攝片方法攝肩胛骨側(cè)位X線片前應(yīng)摸準(zhǔn)患者的肩峰和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，以患者肩峰的前外側(cè)角定住X線片的中心，然后將患者肩胛角內(nèi)側(cè)緣作為垂直對準(zhǔn)的標(biāo)志，與肩峰前內(nèi)角對直，這一連線與X線片應(yīng)成90°垂直。在攝肩胛骨側(cè)位X線片時，管球應(yīng)向腳側(cè)傾斜15°~30°，因為肩峰是由內(nèi)上向外下傾斜，為了清晰地顯示肩峰切線位的下表面，就需要將X線管球向腳側(cè)傾斜15°~30°，也有報道定為15°~20°。經(jīng)過與放射科協(xié)定，筆者在透視下根據(jù)肩峰形態(tài)選擇傾斜角度。所有攝片均采用盲法由1名高年資、有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)生完成。1.4影像分析見圖1~3。圖1肩關(guān)節(jié)正位片圖2肩關(guān)節(jié)足傾位片圖3肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位片Y位片(圖為扁平型肩峰)1.5數(shù)據(jù)分析1.5.1對照組選擇尸體組30肩建立正常對照組。解剖方：(1)前部入路：切口位于三角肌胸大肌間溝，顯露皮下組織，分清頭靜脈和三角肌胸大肌肌間溝，將三角肌和胸大肌分開，可看到筋膜深面的肱二頭肌和喙肱肌，將肱二頭肌兩頭之間的筋膜分開，將長頭拉向外側(cè)，將短頭拉向內(nèi)側(cè)。此時，視野內(nèi)可見到肩胛下肌，可以通過肌肉層次即其橫行纖維來分辨它。在喙肱肌的內(nèi)緣可以觀測到肌皮神經(jīng)，并沿臂部向外下行中分支支配喙肱肌和肱二頭肌。肩胛下肌暴露清楚后，將周圍肌肉等組織剝離，沿肩胛下肌起點肩胛窩向止點肱骨小結(jié)節(jié)剝離，剝離自關(guān)節(jié)囊后發(fā)現(xiàn)肩胛下肌肌腱與關(guān)節(jié)囊相互交織，覆蓋關(guān)節(jié)盂與肱骨頭，最后移行為白色筋膜覆蓋肱骨頭。見圖4~9。(2)后部入路：切口沿肩峰后外側(cè)角橫行至肩胛岡內(nèi)端，剝離皮下組織進(jìn)入三角肌層，分開三角肌層可觀測到腋神經(jīng)進(jìn)入三角肌后部的分支。一旦切口深入到三角肌后，沿肩胛岡將三角肌向上剝離即可暴露岡上肌。沿肩胛岡將三角肌向下剝離即可見到岡下肌后部纖維，岡下肌肌纖維方向與三角肌的肌纖維方向呈90°重疊。岡下肌暴露清楚后，尋找小圓肌，岡下肌與小圓肌之間間隙很細(xì)，尋找到小圓肌下界，將岡下肌與小圓肌分離。岡上肌、岡下肌、小圓肌暴露清楚(見圖10~13)，將周圍肌肉等組織剝離，沿各肌起點向止點肱骨大結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)剝離，剝離至關(guān)節(jié)囊后發(fā)現(xiàn)各肌肌腱與關(guān)節(jié)囊相互交織，覆蓋關(guān)節(jié)盂與肱骨頭，最后移行為白色筋膜覆蓋肱骨頭。關(guān)節(jié)囊肩胛骨端附著于關(guān)節(jié)盂的周緣，肱骨端附著于肱骨解剖頸，在內(nèi)側(cè)可達(dá)肱骨外科頸。關(guān)節(jié)囊的滑膜層可膨出形成滑液鞘或滑液囊，以利于肌腱的活動。肱二頭肌長腱就在結(jié)節(jié)間溝滑液鞘內(nèi)穿過關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)囊的上壁有喙肱韌帶，從喙突根部至肱骨大結(jié)節(jié)前面，與岡上肌腱交織在一起并融入關(guān)節(jié)囊的纖維層。測量肩峰角。Ⅰ型肩峰的肩峰角為0~12°，Ⅱ型肩峰的肩峰角為13～27°，Ⅲ型肩峰的肩峰角為大于27°見表1。表1正常對照組肩峰形態(tài)1.5.2疾病組統(tǒng)計2009年1月—2010年4月經(jīng)住院手術(shù)切開明確診斷為肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)32病例建立疾病組。肩峰形態(tài)見表2。表2疾病組肩峰形態(tài)2結(jié)果本次研究共納入研究對象32肩，發(fā)現(xiàn)肩袖損傷患者當(dāng)中國人肩峰形態(tài)扁平型較少，但是彎曲型及鉤型明顯增加。分別為I型(扁平型)占21.9%，Ⅱ型(彎曲型)占62.5%，Ⅲ型(鉤型)占15.6%，國人肩峰弧度較大且較短小。但是鉤型肩峰較國外報道明顯較少。分析本組病例結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在明確診斷肩袖損傷的病例中，有近三分之二病例的肩峰為Ⅱ型肩峰。目前尚沒有各型肩峰在國內(nèi)正常人群中所占比例的報道，在本研究中發(fā)現(xiàn)Ⅱ~Ⅲ型肩峰在肩袖損傷患者中顯著增高?？梢哉f明，在肩袖損傷患者中，是弧形及鉤形型肩峰占很大比例。本研究發(fā)現(xiàn)國人肩峰形態(tài)中正常對照組扁平型較多，而肩袖損傷患者中彎曲型及鉤型較多。故在懷疑肩袖損傷的患者中進(jìn)行肩關(guān)節(jié)三位片檢查對疾病的診斷治療有積極意義。3討論肩袖是肩關(guān)節(jié)周圍4塊肌肉(岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌)(見圖)的肌腱共同形成的包繞肱骨頭的袖套樣結(jié)構(gòu)，位于肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓和肱骨頭之間。肩峰形態(tài)與肩袖損傷相關(guān)性研究較多，早在1931年Meyer就提出岡上肌腱與肩峰下表面撞擊是肩袖撕裂原因的假設(shè)。Neer[2]的研究逐漸驗證了Meyer的假設(shè)。認(rèn)為95%肩袖撕裂與反復(fù)的肩峰下撞擊導(dǎo)致的肩袖慢性磨損有關(guān)。在Neer報道之后，肩袖損傷與肩峰及其骨贅之間的關(guān)系，如肩峰的角度、形狀、尺寸，肩峰與喙突及肩胛岡的相對位置等成為研究熱點。Bigliani等[3，4]相繼通過解剖研究對肩峰形態(tài)的多樣性進(jìn)行分型，把肩峰形態(tài)分為扁平型(1型)、彎曲型(Ⅱ型)和鉤型(Ⅲ型)，見圖14，并認(rèn)為Ⅲ型肩峰向下的鉤狀結(jié)構(gòu)與肩袖損傷直接相關(guān);鉤型肩峰或帶骨刺的肩峰同時傾斜較大時，肩峰和肩袖之間更容易發(fā)生撞擊，引起肩袖撕裂。圖14肩峰形態(tài)的分型Ⅰ型(扁平型)，Ⅱ型(彎曲型)，Ⅲ型(鉤型)Toivonen等[5]測量發(fā)現(xiàn)Ⅰ型肩峰的肩峰角為0~12°，Ⅱ型肩峰的肩峰角為13～27°，Ⅲ型肩峰的肩峰角為大于27°。Ⅲ型肩峰者有89%存在肩袖損傷。Banas等[6]通過回顧性研究報告肩袖病變與肩峰形態(tài)的關(guān)系。認(rèn)為肩峰外側(cè)角的增大與肩袖損傷有著統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。以后較多研究支持肩峰骨性撞擊是導(dǎo)致肩袖病變的主要原因。肩峰下撞擊綜合征與肩袖損傷的發(fā)生被認(rèn)為與肩峰的形態(tài)、肩峰下骨贅及肩峰下表面與關(guān)節(jié)盂的夾角等因素有關(guān)[7]。Lee等[8]認(rèn)為肩峰前后和內(nèi)外側(cè)長度在肩袖病變中扮演重要的角色。Lisy等[9]研究發(fā)現(xiàn)隨著肩峰下弧度的加大，肩袖損傷的數(shù)量和程度都明顯增加。Ⅱ、Ⅲ型肩峰并發(fā)更多的肩袖損傷，有可能是肩峰弧度增大減少了肩峰下空間骨性距離，增加了肩袖損傷機(jī)會所致。Neer把肩袖損傷的95%和撞擊綜合征的100%歸咎于肩峰，由此學(xué)說創(chuàng)立了肩峰成形術(shù)，目前已成為肩部撞擊的經(jīng)典手術(shù)方法[1