八綱辨證(王璟)講解

中醫(yī)診斷學(xué)八綱辨證主講人：王璟安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校重、難點(diǎn)八綱基本證候的臨床表現(xiàn)及意義八綱證候之間相兼、錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化、真假等關(guān)系概念：是指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)辨證的綱領(lǐng)。

表里——辨別病位的淺深寒熱——辨別疾病的性質(zhì)虛實(shí)——判斷邪正的盛衰陰陽(yáng)——?jiǎng)澐旨膊〉念悇e第一節(jié)八綱基本證候

表里辨證表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對(duì)綱領(lǐng)。表里的相對(duì)性：

表－－軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)里－－內(nèi)臟、臟、臟腑表里的狹義性：

表－－身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)里－－臟腑、骨髓一、表證概念表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入，正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表所產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。

外邪束表邪遏衛(wèi)氣，衛(wèi)陽(yáng)閉郁——惡寒；邪郁經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢——頭身疼痛；表證邪正相爭(zhēng)，衛(wèi)郁發(fā)熱——發(fā)熱；邪在皮毛，脈氣鼓外——脈??；邪尚淺表，未傷胃氣——苔薄；邪傳肺系，肺氣失宣——鼻塞流涕。分析一、表證臨床表現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽。

1、表寒證；2、傷風(fēng)表證；3、表熱證。表證的辨證要點(diǎn)

1、外感病史；2、束表癥狀（寒、熱、浮、?。?。二、里證概念分析表邪內(nèi)傳入里外邪直犯臟腑情志飲食勞倦損傷臟腑氣機(jī)失調(diào)氣血受損里證病位廣泛,癥狀繁多，臟腑癥狀主要表現(xiàn)病變部位在里,由臟腑、氣血、精髓等受病所反映的證候。特點(diǎn)：起病較緩,病程較長(zhǎng),病位較深,且無(wú)新起寒熱并見。

辨證要點(diǎn)常見里證①里寒證，②里熱證；③里實(shí)證，④里虛證。以臟腑、氣血、精髓病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。二、里證

病位已不在表（無(wú)惡寒）或半表半里（無(wú)寒熱往來(lái)）

附：半表半里證

定義：指外感病邪在由表入里的過程中，邪正分爭(zhēng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，病位處于表里進(jìn)退變化之中所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)：寒熱往來(lái),胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食。口苦咽干,目眩,脈弦。

表里證鑒別要點(diǎn)證名病史寒熱內(nèi)臟證候舌象脈象表證新病程短病急位淺寒熱并見身痛、流涕內(nèi)臟癥不顯舌苔變化不顯脈浮里證久病程長(zhǎng)病緩位深但熱不寒但寒不熱咳喘、心悸腹痛、嘔瀉舌苔多有變化沉脈或其它脈寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對(duì)綱領(lǐng)。

《景岳全書》“寒熱者，陰陽(yáng)之化也?！薄端貑?

陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒?！薄端貑?

調(diào)經(jīng)論》“陽(yáng)虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱?！币?、寒證概念：是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒內(nèi)寒：寒邪直中臟腑－－實(shí)寒自身陽(yáng)虛－－－－虛寒臨床表現(xiàn)：

惡寒喜暖，面色白，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌淡苔白而潤(rùn)，脈緊或遲等。二、熱證概念：是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致。里熱：外邪入里化熱。氣郁化火，食積化火－－陰虛生內(nèi)熱－－虛熱臨床表現(xiàn)：

惡熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。實(shí)熱三、寒證與熱證的鑒別寒熱口渴面色四肢二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴白冷大便稀溏小便清長(zhǎng)舌淡苔白遲或緊熱證惡熱喜冷渴喜冷飲紅赤熱大便干結(jié)小便短赤舌紅苔黃數(shù)虛實(shí)辨證

虛實(shí)是辨別邪正盛衰的一對(duì)綱領(lǐng)。“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！?/p>

《素問?

通評(píng)虛實(shí)論》“實(shí)，言邪氣實(shí)，則當(dāng)瀉；虛，言正氣虛，則當(dāng)補(bǔ)”

《景岳全書?

傳忠錄》

“論氣血，氣有盛衰，盛則為實(shí)，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實(shí)?！?/p>

《通俗傷寒論》一、虛證概念：虛證是對(duì)人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。成因：先天不足；后天失養(yǎng)；久病耗損正氣。臨床表現(xiàn)：

面色蒼白或萎黃，精神萎靡，神疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無(wú)苔，脈虛無(wú)力等。二、實(shí)證概念：實(shí)證是對(duì)人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的病理概括。成因：外邪入侵人體；內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積。（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語(yǔ)，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實(shí)有力，舌苔厚膩等。三、虛證和實(shí)證鑒別表虛證實(shí)證病程長(zhǎng)（久?。┒蹋ㄐ虏。w質(zhì)虛弱壯實(shí)精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時(shí)時(shí)自減不減發(fā)熱五心煩熱壯熱惡寒得衣近火則解添衣加被不減舌象質(zhì)嫩，苔少或無(wú)苔質(zhì)老，苔厚膩脈象無(wú)力有力陰陽(yáng)辨證陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱陽(yáng)證－－表、熱、實(shí)陰證－－里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！?/p>

《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽(yáng)而已。”

《景岳全書》（一）陰盛證概念：寒濕等陰邪侵襲人體所致的實(shí)寒證候。臨床表現(xiàn)：

寒喜暖，四肢不溫或冷痛，腹痛拒按，面色蒼白，腸鳴泄瀉，或痰鳴喘嗽，口淡多涎，小便清長(zhǎng)，舌苔白厚膩，脈沉弦或沉緊有力。陰陽(yáng)辨證（二）陽(yáng)盛證概念：指陽(yáng)熱之邪侵襲人體所致的實(shí)熱證。臨床表現(xiàn)：

壯熱惡熱，口渴喜冷飲，面紅目赤，鼻煽，煩躁或神昏譫語(yǔ)，大便秘結(jié)，小便短赤，或出血，舌紅苔黃燥起芒刺，脈洪數(shù)有力。陰陽(yáng)辨證陰陽(yáng)辨證（三）亡陽(yáng)證概念：指體內(nèi)陽(yáng)氣極度消耗以致陽(yáng)氣欲脫的危重證候。

臨床表現(xiàn)：

四肢厥逆、肌膚不溫；冷汗淋漓、汗質(zhì)稀淡；神情淡漠、呼吸氣微、面色蒼白；舌淡而潤(rùn)、脈微欲絕等。陰陽(yáng)辨證（三）亡陰證概念：指體液大量耗損，陰液嚴(yán)重虧乏而欲竭的危重證候。臨床表現(xiàn)：

身體灼熱、虛煩躁擾、面赤、惡熱；汗熱味咸而黏、如珠如油；口渴欲飲、皮膚皺癟、小便極少；唇舌干燥、脈細(xì)數(shù)疾等。亡陰亡陽(yáng)鑒別表亡陰亡陽(yáng)汗汗熱，味咸，粘稠汗冷，味淡，清稀四肢溫和厥冷舌象紅干白潤(rùn)脈象細(xì)數(shù)無(wú)力微細(xì)欲絕其它身熱，煩躁不安，口渴，喜冷飲身冷，蜷臥神疲，口淡，喜熱飲第二節(jié)八綱證候間的關(guān)系八綱證候之間的相互關(guān)系，主要可歸納

證候相兼證候轉(zhuǎn)化證候真假證候相兼（一）表里同病1.病位為表里同病，但病性相同表里俱虛——心氣虧虛，兼?zhèn)L(fēng)邪。里虛：心悸，氣短，神疲，乏力；表虛：惡風(fēng)，汗出，脈浮而緩。表里俱實(shí)——腸燥實(shí)熱，復(fù)感風(fēng)熱。里實(shí)：便秘，腹?jié)M，小便短赤，脈數(shù)；表實(shí)：發(fā)熱重，惡寒輕，咽痛，口渴。表里俱寒——寒濕困脾，復(fù)傷風(fēng)寒。里寒：脘腹冷痛，嘔吐清涎，腹瀉清稀,表寒：惡寒重，頭身疼，流清涕，脈浮緊。表里俱熱——肺熱壅盛。表熱：發(fā)熱，微惡寒，口干渴，脈??；里熱：咳喘，胸痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)。2.病位為表里同病，但病性相反證候相兼表寒里熱證：因表寒未解里熱內(nèi)生或臟腑有熱又感表寒所致。表熱里寒證：因陽(yáng)虛又感熱邪所致。表虛里實(shí)證：因內(nèi)有痰瘀食積之邪，兼衛(wèi)虛傷風(fēng)所致。表實(shí)里虛證：因體虛復(fù)感外邪或表實(shí)誤用攻下所致。（二）寒熱錯(cuò)雜證候相兼含義：在同一患者身上，既有寒證，又有熱證，寒熱交錯(cuò)。①上熱下寒——胸中煩熱，腸道盛寒。上熱：胸中煩熱，咽痛，口干；下寒：腹痛喜溫，大便稀溏。分類②上寒下熱——胃中感寒，下焦?jié)駸?。上寒：胃脘隱痛，喜溫喜按，嘔吐清涎；下熱：小便短赤，尿頻、尿痛。③表寒里熱（略）④表熱里寒（略）（三）虛實(shí)夾雜

含義：在同一病人同一時(shí)期，既有虛證，又有實(shí)證，虛實(shí)證候挾雜出現(xiàn)的綜合性證候。證候相兼①實(shí)中夾虛證特點(diǎn)是邪實(shí)為主，正虛為次。如外感傷寒，瀉下后，患者心下痞硬，噫氣不除。②虛中夾實(shí)證特點(diǎn)是正虛為主，邪實(shí)為次。例如春溫病的后期出現(xiàn)的腎陰虧損證，證見低熱不退，口干，眩暈，耳鳴，舌質(zhì)干絳等。此屬熱邪劫灼肝腎之陰而見邪少虛多的證候。③虛實(shí)并重證特點(diǎn)是正虛與邪實(shí)并重，病情較重。如飲食積滯日久，嚴(yán)重?fù)p傷脾胃而見虛實(shí)均重的證候。分類證候轉(zhuǎn)化

（一）表里出入

含義：在一定條件下,病邪從表入里或由里透表,導(dǎo)致表里證候發(fā)生轉(zhuǎn)化。分類：①由表入里（表邪入里）a.含義:先見表證,后現(xiàn)里證,然后表證消失,轉(zhuǎn)化成里證。b.病機(jī):邪盛正弱，外邪入里。c.舉例:外感風(fēng)熱，化熱入里。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咽痛，脈浮→寒罷惡熱，煩渴多飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。d.意義:病情由淺入深，病勢(shì)加重。a.含義：疾病中，邪氣由里透達(dá)于表的趨勢(shì)。注意：里邪出表只是里邪有向外透達(dá)之機(jī)，而非里證轉(zhuǎn)變成表證。

b.病機(jī)：正氣增強(qiáng)，祛邪外出，里邪外透。

c.舉例：麻疹患兒，熱毒內(nèi)陷——麻毒外透，疹出熱退，喘咳已除；

d.意義：邪有出路，病勢(shì)減輕。

②由里出表（里邪出表）證候轉(zhuǎn)化

（一）表里出入（二）寒熱轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化

含義：寒證或熱證，在一定條件下，相互轉(zhuǎn)化，形成對(duì)應(yīng)的證候，稱寒熱轉(zhuǎn)化。分類：①寒證轉(zhuǎn)熱②熱證轉(zhuǎn)寒

①寒證化熱，提示正氣尚強(qiáng)，陽(yáng)氣較旺，正氣抗邪；

②熱證化寒，提示正氣不足，正不勝邪，病情險(xiǎn)惡。意義：（三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化含義：在疾病發(fā)展過程中，由于正邪之間力量的變化，致使虛證與實(shí)證相互轉(zhuǎn)化的變化。分類：①實(shí)證轉(zhuǎn)虛，提示邪氣漸卻，正氣已傷。②虛證轉(zhuǎn)實(shí)，提示正氣未復(fù)，又生邪氣，虛中挾實(shí)，

治療更難。意義：①實(shí)證轉(zhuǎn)虛②虛證轉(zhuǎn)實(shí)（因虛致實(shí)）證候真假假——某些與疾病常規(guī)認(rèn)識(shí)不符的表現(xiàn)。在疾病危重階段，出現(xiàn)一些與病理本質(zhì)相反的“假象”癥狀或體征，稱為證候真假。如虛證和實(shí)證，寒證和熱證出現(xiàn)真假疑似現(xiàn)象?；竞x真——與疾病本質(zhì)相符，能反應(yīng)證候本質(zhì)的癥征。證候真假(一)寒熱真假含義：寒證或熱證發(fā)展到嚴(yán)重階段，出現(xiàn)一些與病理本質(zhì)相反的“假象”癥征，即寒熱真假。分類：①真熱假寒證（陽(yáng)盛格陰證，熱極肢厥證）a.含義：內(nèi)有真熱，外見假寒的證候。b.機(jī)理：邪熱內(nèi)盛，陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)，不能布達(dá)于外。c.表現(xiàn)：假寒——四肢厥冷，惡寒寒戰(zhàn)，神識(shí)昏沉，面色暗紫，脈象沉遲。真熱——胸腹灼熱，口渴尿黃，口臭息粗，舌紅苔黃，脈搏有力。證候真假②真寒假熱證（陰盛格陽(yáng)證，虛陽(yáng)浮越證）

a.含義：內(nèi)有真寒，外見假熱的證候。

b.機(jī)理：陽(yáng)氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,迫陽(yáng)浮越,格陽(yáng)于上。

c.表現(xiàn)：假熱——自覺發(fā)熱（反欲蓋被）；面色浮紅（時(shí)隱時(shí)現(xiàn)）；口渴（但不欲飲）；咽痛（但不紅腫）；神志躁擾（疲乏無(wú)力）；脈浮大（按之無(wú)力）。真寒——肢厥身冷；便溏尿清；舌質(zhì)苔白。(一)寒熱真假證候真假真熱假寒證和真寒假熱證的鑒別a.一般規(guī)律:

假象的出現(xiàn)，多在四肢、皮膚、面色；真象的表現(xiàn)，常在臟腑、氣血、津液等方面。故應(yīng)以里證、舌象、脈象為診斷依據(jù)。b.鑒別要點(diǎn)：證名渴飲小便胸腹蓋被舌象脈象真熱假寒口渴喜飲尿短而赤胸腹灼熱不欲蓋被舌紅苔黃