臨床路徑管理記錄本

臨床路徑管理記錄本科室：年份：醫(yī)院臨床路徑管理小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：臨床路徑管理第___季度會(huì)議時(shí)間：年月日星期時(shí)分地點(diǎn)：參加人員：主持人：記錄人：會(huì)議討論：改進(jìn)措施：臨床路徑管理年度工作總結(jié)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床路徑管理制度目錄臨床路徑管理工作制度新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床路徑管理制度新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)工作方案新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床路徑知情同意書(shū)臨床路徑管理工作制度一、成立新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實(shí)施小組，工作開(kāi)展是在醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點(diǎn)工作實(shí)施小組具體實(shí)施，院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任。二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一協(xié)調(diào)，督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期組織召開(kāi)由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門(mén)參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織召開(kāi)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門(mén)的協(xié)調(diào)會(huì)；定期組織相關(guān)專家級(jí)相關(guān)委員會(huì)，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。四、科室臨床路徑工作實(shí)施小組應(yīng)每月按時(shí)向醫(yī)務(wù)部上報(bào)臨床路徑數(shù)據(jù)信息表，并定期召開(kāi)臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問(wèn)題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見(jiàn)及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頻發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理、并做好記錄。八、診治過(guò)程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過(guò)科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)，討論情況應(yīng)寫(xiě)入病程記錄：對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。九、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開(kāi)臨床路徑的時(shí)間，離開(kāi)原因等相關(guān)信息；十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫(xiě)《住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)留檔。十二、獎(jiǎng)罰（一）對(duì)臨床路徑開(kāi)展比較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：醫(yī)院每半年組織一次評(píng)估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量、入組率、完成率進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；每年癥狀一次院內(nèi)評(píng)估，評(píng)選臨床路徑管理工作開(kāi)展較好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。（二）參照衛(wèi)生部發(fā)布的222個(gè)病種的臨床專業(yè)范圍，在我院臨開(kāi)展臨床路徑管理工作的臨床專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開(kāi)展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過(guò)程中，不按照要求開(kāi)展相關(guān)工作的個(gè)人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；科室的臨床路徑實(shí)施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)及獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年底評(píng)選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實(shí)施情況同時(shí)與科主任的考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師個(gè)人的評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床路徑管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，現(xiàn)制定我院臨床路徑管理制度。一為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑管理工作，制定本制度。

二、我院成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立科室臨床路徑實(shí)施小組。

（一）臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門(mén)主任及臨床專家任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：

1、制訂我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

2、協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

3、確定實(shí)施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑文本；

5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

6、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處）負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：

1、對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

（三）科室臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。

1、實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（2）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；

（3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。

2、臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；

（3）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（4）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（5）科室臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：

①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

②牽頭臨床路徑文本的起草工作；

③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

④根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

三、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則：

（一）常見(jiàn)病、多發(fā)?。?/p>

（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；

（三）結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。四、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)

檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

五、根據(jù)我院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。

六、臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表：

醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。

（二）患者版臨床路徑告知單：

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單

七、醫(yī)務(wù)部在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。

八、臨床路徑實(shí)施流程

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

九、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

十、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?/p>

（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

十一、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

十二、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論

十三、臨床路徑工作的過(guò)程管理：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

十四、加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接，出臺(tái)臨床路徑信息管理系統(tǒng)。新疆醫(yī)科大學(xué)????????????5-?????????????????第五附屬醫(yī)院文件新醫(yī)大五附院行〔2012〕12號(hào)簽發(fā)：張晨各科室：根據(jù)衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》的精神，三級(jí)甲等醫(yī)院要選取不少于10個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，其中至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個(gè)病種；結(jié)合我院2010年接受衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行及2011年醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查情況，我院現(xiàn)有12個(gè)科室17個(gè)病種開(kāi)展了臨床路徑管理。針對(duì)2011年檢查過(guò)程中出現(xiàn)的路徑表單本土化不足，過(guò)分依賴衛(wèi)生部表單，各科室均進(jìn)行了相應(yīng)修改。為更好迎接今年三甲醫(yī)院復(fù)審工作，特制定相應(yīng)持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。一、臨床路徑的組織管理臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)，臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、院臨床路徑辦公室和臨床路徑實(shí)施小組（一）臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)主任：張晨副主任：武忠炎委員：魏民、周?chē)?guó)棟、李星梅、楊淑梅、耿慶玲、丁清、劉秀芝、高麗萍、張華、楊旭委員會(huì)履行以下職責(zé)：1、協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；2、確定實(shí)施臨床路徑的病種；3、審核臨床路徑文本；4、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；5、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)：武忠炎副組長(zhǎng)：魏民、李星梅組員：周?chē)?guó)棟、丁清、劉秀芝、張華、楊旭、王敏哲、楊淑梅、耿慶玲、王新玲、江平、田萍、帕提古麗·尼亞孜指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)1、對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。本單位醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作。（三）臨床路徑辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部質(zhì)管科主任：周?chē)?guó)棟成員：帕提古麗·尼亞孜（四）臨床路徑實(shí)施小組組長(zhǎng)：各臨床科室主任組員：各臨床科室路徑個(gè)案管理員、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及物價(jià)等部門(mén)共同制定臨床路徑的文本；3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、院臨床路徑辦公室的日常聯(lián)絡(luò)；2、牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通；4、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，每月第一周將上個(gè)月科室實(shí)施臨床路徑病種、病例數(shù)、及平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、變異情況上報(bào)臨床路徑辦公室。每季度上報(bào)科室總結(jié)。二、臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制定（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種。1、常見(jiàn)病、多發(fā)??；2、治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；3、結(jié)合我院實(shí)際情況，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種，原則上每個(gè)科室應(yīng)選前三個(gè)病種的一個(gè)疾病納入臨床路徑管理。（二）臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參與衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。（四）臨床路徑文本包括醫(yī)師版、護(hù)理版、患者版臨床路徑表單和臨床路徑變異記錄單。1、醫(yī)師及護(hù)理版臨床路徑表醫(yī)師及護(hù)理版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療及護(hù)理任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)，其制定可參考附件1、2。2、患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，參考附件3制定患者版臨床路徑告知單。3、臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異情況的表單，其制定可參考附件5。三、臨床路徑的實(shí)施（一）實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；2、臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；5、緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。（二）臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法。（三）臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見(jiàn)附件6）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（四）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。（五）出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；2、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。（六）設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。（七）臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)備、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。2、報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。3、討論對(duì)于較變通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。四、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)（一）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并由個(gè)案管理員上報(bào)臨床路徑辦公室，由辦公室人員根據(jù)發(fā)生的情況及時(shí)向指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組匯報(bào)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度召開(kāi)一次臨床路徑工作例會(huì)，對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)臨床路徑辦公室。（二）醫(yī)院每個(gè)季度開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。1、手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度等。2、非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度等。(三)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的銜接。附件1、醫(yī)師版臨床路徑表（臨床路徑表）附件2、護(hù)理版臨床路徑表附件3、臨床路徑患者告知單附件4、臨床路徑管理試點(diǎn)工作進(jìn)度表附件5、變異記錄單附件6、臨床路徑實(shí)施流程圖附件7、目前我院實(shí)施路徑科室及病種二○一二年四月十六日主題詞：衛(wèi)生醫(yī)院臨床路徑持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案抄送：院領(lǐng)導(dǎo)、存檔。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院辦公室2012年4月16日印發(fā)校對(duì)：魏民打字：王進(jìn)萍（共?。?0份）附件1：醫(yī)師版臨床路徑表臨床路徑表門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：適用對(duì)象：患者ICD-10：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：×－×天實(shí)際住院天數(shù)：天住院日期住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前1天（第三天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異□有□無(wú)□有□無(wú)□有□無(wú)特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床路徑表住院日期住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評(píng)估診療工作醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異□有□無(wú)原因：□有□無(wú)原因：□有□無(wú)原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件2：臨床路徑護(hù)理版患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日第一天年月日護(hù)理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜建立入院病歷、戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測(cè)量T、P、R、BP心電監(jiān)測(cè)氧氣吸入q2h協(xié)助翻身留置導(dǎo)尿通暢，定時(shí)夾閉，會(huì)陰擦洗bid用藥、藥物觀察通知化驗(yàn)檢查護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜介紹病房環(huán)境、設(shè)施、及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。注意安全防范、辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合）熟悉病房環(huán)境、設(shè)施能掌握宣教內(nèi)容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解介紹科室人員，住院期間注意事項(xiàng)能熟悉科室主要人員，及住院期間所要注意的事情□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解告知患者化驗(yàn)檢查目的及兩便的留取方法，今日凌晨后禁飲食能了解檢查的目的，按照指導(dǎo)正確留取標(biāo)本?！醪涣私狻醪糠至私狻跬耆私狻醪涣私狻醪糠至私狻跬耆私狻醪涣私狻醪糠至私狻跬耆私饨榻B用氧注意事項(xiàng)能說(shuō)用氧注意事項(xiàng)□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解根據(jù)醫(yī)囑告知患者飲食能接受、遵守飲食治療方案□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解二便失禁的指導(dǎo)：告知患者家屬及時(shí)清理大小便，保持床褥干燥、皮膚清潔皮膚清潔，不發(fā)生壓瘡□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解責(zé)任護(hù)士對(duì)用藥進(jìn)行指導(dǎo)能了解所用藥物的作用□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解配合患者版臨床路徑單，說(shuō)明治療過(guò)程及預(yù)估出院日期家長(zhǎng)能了解疾病的治療過(guò)程，配合診療□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解執(zhí)行護(hù)士簽名：變異：□有□無(wú)變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士簽名：患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日第二～三天年月日護(hù)理記錄護(hù)理處置執(zhí)行打√執(zhí)行護(hù)士簽名抽取化驗(yàn)標(biāo)本氧氣吸入心電監(jiān)測(cè)協(xié)助翻身，叩背，指導(dǎo)有效咳嗽留置尿管通暢，定時(shí)夾閉，會(huì)陰擦洗bid觀察飲食飲水情況用藥觀察護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)第二天效果評(píng)價(jià)第三天效果評(píng)價(jià)指導(dǎo)病人每日飲水1000ML-2000ML，給予足夠熱量的蛋白質(zhì)、維生素飲食患者能飲夠足量的水，能了解飲食的重要性p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述加強(qiáng)翻身叩背，教會(huì)患者如何有效咳嗽臥床病人不發(fā)生墜積性肺炎p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行癱瘓肢體良姿位的擺放不發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、畸形p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述藥物指導(dǎo)能自己說(shuō)出使用藥物的目的，使用中的注意事項(xiàng)不良反應(yīng)p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述p完全無(wú)法描述p部分描述p完全描述執(zhí)行護(hù)士簽名：變異：□有□無(wú)變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士簽名：附件3臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院前天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作附件4臨床路徑管理試點(diǎn)工作進(jìn)度表科室名稱：病種名稱：類別入院病人出院病人效率指標(biāo)本月科室該病種住院總?cè)藬?shù)本月入路徑病人數(shù)入徑