第08章-損傷病人的護理課件

《外科護理》授課時間：

2011.9.5授課班級：

2010護理1.2.3班授課人：李薄冰第08章-損傷病人的護理第八章?lián)p傷病人的護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第二節(jié)燒傷病人的護理第三節(jié)傷口護理第08章-損傷病人的護理學習目標重點：創(chuàng)傷、燒傷病人的護理評估和各項重要護理措施；清創(chuàng)和換藥的原則難點：燒傷程度及面積評估，靜脈補液和創(chuàng)面護理第08章-損傷病人的護理病因分類1.機械性損傷：又稱創(chuàng)傷，為損傷最常見的原因。2.物理性損傷3.化學性損傷4.生物性損傷：除可引起局部機械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第08章-損傷病人的護理傷口修復過程①炎癥反應約3～5日②組織增生和肉芽形成1～2周③組織塑形約需1年第08章-損傷病人的護理影響傷口愈合的因素①年齡②營養(yǎng)狀況③慢性疾?、芩幬铫輦谝蛩?/p>

第08章-損傷病人的護理傷口愈合的類型①一期愈合②二期愈合治療和護理創(chuàng)傷，應采取恰當措施，創(chuàng)造條件，爭取達到一期愈合。第08章-損傷病人的護理創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成第08章-損傷病人的護理創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第08章-損傷病人的護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理分類1．閉合性創(chuàng)傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)第08章-損傷病人的護理2.開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷第08章-損傷病人的護理護理評估：健康史

應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過第08章-損傷病人的護理身體狀況：局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙，開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血。嚴重創(chuàng)傷并發(fā)休克時病人常不訴疼痛；內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙，出現(xiàn)遠端肢體蒼白、皮溫降低。此時必須及時切開減壓。神經(jīng)或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。第08章-損傷病人的護理身體狀況：全身反應輕者無明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)第08章-損傷病人的護理輔助檢查：實驗室檢查

血常規(guī)和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷血液電解質(zhì)化驗和血氣分析可了解體液平衡失調(diào)狀況第08章-損傷病人的護理輔助檢查：穿刺及導尿檢查胸腹腔穿刺檢查可判斷內(nèi)臟受損破裂情況導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷第08章-損傷病人的護理輔助檢查：影像學檢查X線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質(zhì)性器官、腹膜后損傷MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷第08章-損傷病人的護理護理措施：急救護理基本原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。1．迅速搶救生命2．維持呼吸道通暢3．包扎傷口及止血4．妥善固定骨折5．穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人第08章-損傷病人的護理《外科護理》授課時間：

2011.9.7授課班級：

2010護理1.2.3班授課人：李薄冰第08章-損傷病人的護理第二節(jié)燒傷病人的護理燒傷的主要致死原因有窒息、低血容量性休克（失液）、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭。本節(jié)主要討論熱力燒傷。熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時間，同時燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個體條件有關。第08章-損傷病人的護理護理評估：（一）健康史受傷史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻?。了解熱原種類、溫度、受熱時間；了解是否合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施；了解既往病史和近期健康狀況。影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動不方便者是發(fā)生燒傷的高危人群；某些消防設施和意識薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會因素。第08章-損傷病人的護理（二）身體狀況通過對燒傷程度、燒傷病程的估計，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險性、病情的嚴重性和預后。新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。Ⅲ度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。第08章-損傷病人的護理燒傷病例分析（一）某成人頭面部及右上肢燒傷，估計燒傷面積為某病人被開水燙傷手背部，局部水皰，泡壁薄，劇痛，燒傷深度為病人體重60kg，燒傷面積50%，其第一個24小時補液總量為第二個24小時補液總量為3歲男孩，頭面頸部燒傷，估計燒傷面積為6歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是

12％淺Ⅱ度6500ml5000ml12％49%第08章-損傷病人的護理現(xiàn)場急救護理現(xiàn)場救護原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和進行必要的急救。對于輕癥進行妥善的創(chuàng)面處理，對于重癥做好轉(zhuǎn)運前的準備并及時轉(zhuǎn)運。抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉(zhuǎn)運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。第08章-損傷病人的護理迅速消除致傷因素火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機會。熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷：立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防止繼續(xù)損害。第08章-損傷病人的護理酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當延長。生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重損傷。電擊傷：迅速使病人脫離電源；呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施。第08章-損傷病人的護理燒傷病例分析（二）男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次／分，血壓12／8KPa，神清煩躁，表情痛苦，頭面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個手掌面積的創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散在小出血點，水腫明顯，問：①燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？面部＋雙臂＋雙大腿＋腹部散在燒傷程度如何？深Ⅱ度3％13％21％3％重度燒傷第08章-損傷病人的護理②傷后第一個24小時補液總量為多少？40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？重度燒傷，晶：膠＝2：1即晶體液2400ml，膠體液1200ml水分占多少？5％GS2000ml第08章-損傷病人的護理創(chuàng)面的早期護理病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單清創(chuàng)。清創(chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。淺Ⅱ度創(chuàng)面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。第08章-損傷病人的護理包扎療法適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷。目的：減輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預防創(chuàng)面感染，同時一定的壓力可部分減少創(chuàng)面的滲出、減輕創(chuàng)面水腫。方法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼痛；注意肢端末梢循環(huán)情況；敷料浸濕后及時更換；注意抬高患肢，保持關節(jié)各部位尤其手部的功能位和髖關節(jié)外展位。第08章-損傷病人的護理暴露療法適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。病房應具備以下條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫28～32℃，濕度60～70％；便于搶救治療。第08章-損傷病人的護理《外科護理》授課時間：

2011.9.8/9授課班級：

2010護理1/2.3班授課人：李薄冰第08章-損傷病人的護理燒傷體位的護理糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。第08章-損傷病人的護理特殊部位燒傷的護理呼吸道燒傷：頭面頸部燒傷：會陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水清洗肛門、會陰部；注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。第08章-損傷病人的護理燒傷病例分析（三）某成年男性，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術室清創(chuàng)，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？（3）輸液計劃起算時間應如何掌握？應怎樣補液？第08章-損傷病人的護理第三節(jié)傷口護理傷口護理的主要內(nèi)容是清創(chuàng)和換藥。清創(chuàng)是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。換藥是外科的一項基本技術操作，是提高外科治療效果的關鍵措施之一。合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學的敷料更換間隔時間，是保證傷口愈合的重要條件。第08章-損傷病人的護理清創(chuàng)術清創(chuàng)時機的選擇：時間并非絕對指標，還需考慮其它影響感染形成的因素。若傷口污染極其嚴重，4～6小時即可轉(zhuǎn)化為感染傷口，清創(chuàng)有可能促進炎癥擴散。清創(chuàng)步驟（補充）：清創(chuàng)后的傷口內(nèi)還應酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、控制感染、促進肉芽生長。包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。第08章-損傷病人的護理換藥術一般下列情況不安排換藥：①晨間護理時②病人進餐時③病人睡眠時④家屬探視時⑤手術人員上手術臺前。棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應分置于換藥碗兩側(cè)，勿混在一起。無菌鑷2把，1把用于傳遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。換藥碗2個，其中1個用于放置無菌物品，1個覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上。第08章-損傷病人的護理【補充】咬傷病人的護理引起咬傷的因素很多，最常見的是貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。第08章-損傷病人的護理貓狗咬傷有傷口或傷痕，并帶有致病微生物（細菌和病毒）的沾染，可能繼發(fā)感染。咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復沖洗傷口，必要時擴大傷口，不予縫合，以利引流。必須密切觀察傷人的貓狗，應及時隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動物存活2周以上，可排除狂犬病。第08章-損傷病人的護理毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織后再進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療。神經(jīng)毒：先使傷口發(fā)麻，并向近心側(cè)蔓延，最后導致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇；血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側(cè)蔓延，最后導致機體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五步蛇；混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。第08章-損傷病人的護理毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救嚴禁快步走路或跑步，以免加速毒液擴散，誘發(fā)全身中毒?，F(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中，逆行推擠使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液破壞），隨吸隨漱口。在運送途中，仍用清水濕敷傷口，綁扎應每20分鐘松開2～3分鐘，以免肢端瘀血時間過長。第08章-損傷病人