慢阻肺護(hù)理查房病例病史護(hù)理措施健康宣教課件

慢阻肺護(hù)理查房LOGOLOGO慢阻肺護(hù)理第二部分病例分析第三部分健康宣教第四部分目錄疾病解析第一部分第一章節(jié)疾病解析定義

“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見(jiàn)病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。個(gè)人因素病例分析氧化應(yīng)激蛋白酶-抗蛋白酶失衡炎性機(jī)制吸煙是COPD的最主要危險(xiǎn)因素。全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病。慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙。中國(guó)的吸煙人數(shù)約有3億。COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆粒或氣體可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類(lèi)似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制：慢性咳嗽氣短或呼吸困難咳痰喘息和胸悶COPD患者的常見(jiàn)癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力?？人酝ǔＪ亲钤绯霈F(xiàn)的癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。慢性咳嗽咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)?？忍岛蜌獯貝炦@是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。呼吸困難有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長(zhǎng)期吸煙。有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)。還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變。肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示。作為檢測(cè)呼吸衰竭的指標(biāo)。血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查之血?dú)夥治觥Ｌ狄簷z查：醫(yī)生通過(guò)痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)。血液檢查：醫(yī)生通過(guò)檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。其他生化檢查COPD患者的肺含氣量增多。兩肺野透亮度增強(qiáng)。肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直。COPD患者的肺容積增大。胸廓前后徑增寬。肋骨平直、肋間隙增寬。膈肌下降且變平。心臟呈垂位心影狹長(zhǎng)。慢阻肺

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視診

觸診

叩診

聽(tīng)診桶狀胸，呼吸淺快。觸覺(jué)語(yǔ)顫，減弱或消失。過(guò)清音，心濁音界縮小肺下界和肝濁音界。心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)。體征自發(fā)性氣胸。慢性呼吸衰竭。慢性肺源性心臟病。肺性腦病。并發(fā)癥戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)吸入性的糖皮質(zhì)激素吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施。COPD的治療方案：第二章節(jié)慢阻肺護(hù)理

1.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療。對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L /min)、低濃度（25%-29%）吸氧。（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）對(duì)癥護(hù)理（四）治療配合護(hù)理措施通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3。方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛?？s唇呼吸腹式呼吸第三章節(jié)病例分析80%70%3%血常規(guī)：(2.25)Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106萬(wàn)/ul。血生化:(2.25)K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L。心臟彩超：（２.28)左室壁增厚，左房輕度增大，主動(dòng)脈竇部增寬。病史匯報(bào)患者，男性，82歲，于二十余年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來(lái)有活動(dòng)后胸悶，休息后緩解。半年來(lái)有雙下肢浮腫。四十余天前出現(xiàn)乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機(jī)械通氣及抗感染治療，脫機(jī)拔管后病情反復(fù)，于2.14再次經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)神志清，精神軟，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸道分泌物量多，為黃白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水腫，留置胃管，留置導(dǎo)尿管在位，暢，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損。吸煙史60余年，戒2個(gè)月，有反復(fù)咳嗽、咳痰史。不喝酒。于50余年前行闌尾切除術(shù)。無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓。無(wú)定期體檢。飲食無(wú)偏好，食欲好?，F(xiàn)鼻飼流質(zhì)，以能全力為主。入院前大小便正常。入院后留置導(dǎo)尿，大便不規(guī)律。入院前睡眠正常，有午睡習(xí)慣。現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般，受病區(qū)環(huán)境影響。入院前視力、聽(tīng)力正?！，F(xiàn)無(wú)改變。健康認(rèn)知——健康管理形態(tài)護(hù)理診斷1護(hù)理措施呼吸型態(tài)的改變。體液失調(diào)。清理呼吸道無(wú)效。皮膚完整性受損的可能。感染。排尿型態(tài)的改變。焦慮。舒適的改變。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體的需要量。評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況。聽(tīng)診肺部呼吸音。妥善固定插管。每天和必要時(shí)查血?dú)夥治?，觀察換氣是否充分。保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù)。按需要給予吸痰，在操作以前予以過(guò)度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無(wú)菌操作，手法正確。監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況。按每日胸片結(jié)果用藥。定時(shí)翻身、拍背。適度約束，防止病人拔管。監(jiān)測(cè)血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢(shì)。按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等。根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度。每天精確計(jì)算進(jìn)出量。監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。及時(shí)抽取胸腔積液。清理呼吸道無(wú)效。相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量。護(hù)理診斷2護(hù)理措施2護(hù)理診斷

體液失調(diào)相關(guān)因素：呼吸道分泌物過(guò)多，粘稠。預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢。護(hù)理診斷3呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度。霧化吸入。定時(shí)翻身拍背。必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時(shí)膨肺吸痰。按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素。定時(shí)痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。護(hù)理措施3保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床。定時(shí)翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì)。發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓。破損部位用康惠爾貼外貼。紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理診斷4皮膚完整性受損。相關(guān)因素：全身水腫，長(zhǎng)期臥床。預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原。護(hù)理診斷4護(hù)理措施5加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果糾正酸堿中毒。定時(shí)做血生化檢查根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液。定時(shí)正確記錄出入量。觀察皮膚彈性評(píng)估有無(wú)水腫及其程度。護(hù)理診斷526水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡。病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢。病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽。病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法。親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊。焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。病人無(wú)褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫。親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害。護(hù)理目標(biāo)第四章節(jié)健康宣教健康指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)長(zhǎng)期家庭氧療復(fù)查指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：使病人了解COPD相關(guān)知識(shí)。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時(shí)增減衣物，避免感冒受涼。康復(fù)訓(xùn)練：制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動(dòng)。心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過(guò)程和治療知識(shí)，積極的心態(tài)對(duì)待疾病，如聽(tīng)音樂(lè)，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）:持