骶部脊索瘤的護理查房

關于骶部脊索瘤的護理查房21.病史匯報2.相關知識回顧3.護理診斷4.護理措施內容概要第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病史介紹一般情況：患者23床，男，63歲，因脊索瘤術后4年伴雙下肢酸痛8月加重5天于2014-08-06，,09:44入院患者主訴：患者自訴于2003年無明顯誘因下出現大小便疼痛，感腰骶部疼痛及右大腿外側麻木，于2003年3月20日在全麻下行骶骨脊索瘤切除術，手術順利，效果佳。8月前患者無明顯誘因感臀部疼痛并向雙下肢放射，自行口服藥物效果欠佳。查體顯示：神志清楚，一般面容，心肺無異常，跛行入科，骶尾部約20cm手術疤痕，局部約3*3cm凹陷，骶尾部及雙側骶髂關節(jié)壓痛陽性，會陰部淺感覺減退，雙下肢肌力及感覺正常。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查CT檢查顯示骶骨脊索瘤后骶骨形態(tài)不整，骶尾骨遠段骨質結構顯示不清，骶骨近段局部骨質密度不均勻性減低，局部可見不規(guī)則團塊狀結節(jié)狀軟組織密度影，部分病灶向臀部皮下軟組織內延伸。初步診斷：骶尾部脊索瘤術后復發(fā)第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5

骶部脊索瘤

相關知識第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天一、概述脊索瘤(chordoma)是局部的侵襲性或惡性腫瘤。是累及斜坡與骶尾部常見的硬膜外腫瘤。由胚胎殘留或異位脊索形成。這些腫瘤可以發(fā)生于沿脊柱中軸的任何部位，但以斜坡嘴側和骶尾部最常見。但其局部破壞性很強因腫瘤繼續(xù)生長而危害人體且手術后極易復發(fā)故仍屬于惡性腫瘤。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天流行病學脊索瘤少見，占原發(fā)惡性骨腫瘤的1%～4%，男性多見。本病于1894年被Ribber命名，總的發(fā)病率為每年0,2～0.5/10萬，發(fā)生在骶管的脊索瘤約占40%，脊柱其他部位亦可以發(fā)生但較少見。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因脊索瘤是由胚胎殘留的脊索組織發(fā)展而成，是一種先天性腫瘤。

第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制脊索瘤表現為光滑性結節(jié)腫瘤，組織為白色半透明膠凍狀含大量黏液。伴廣泛出血時呈暗紅色。瘤體邊緣常呈分葉狀或結節(jié)狀，表面有一層纖維組織包膜一般不穿破進入鄰近臟器。鏡下見腫瘤細胞較小，立方形、圓形或多角形，胞膜清楚，胞質量多，紅染常見空泡，空泡大者可達到一般細胞體積的幾十倍，即所謂“大空泡細胞”。胞核圓形或卵圓形，位于中央。細胞排列成索條狀或不規(guī)則腺腔樣，期間為黏液偶見核大深染細胞、多核細胞和核分裂細胞。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天分類脊索瘤可分為二個類型，即經典型和軟骨型。骶骨侵犯后，向前可侵入盆腔，向后可侵入椎管內，壓迫馬尾神經根，引起相應部位神經根受損癥狀。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床表現脊索瘤多見于40～60歲的中、老年人，偶見于兒童和青年。發(fā)生在骶尾部者骶部腫瘤壓迫癥狀出現較晚常以骶尾部疼痛為主要癥狀，典型癥狀是慢性腰腿疼，持續(xù)性夜間加重病史可長達0.5～1年，腫瘤較大時，腫塊向前擠壓盆腔臟器壓迫骶神經根，引起排尿困難和大小便失控。骶管脊索瘤臨床上查體時，可見骶部飽滿，肛診可觸及腫瘤呈圓形、光滑，有一定彈性。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.X線檢查X線平片顯示腫瘤以溶骨性破壞為主不見鈣化及骨化。可見骶骨局部破壞及其鈣化斑塊。位于骶、尾椎的腫瘤自骶椎中央或偏一側產生局限性骨質破壞可使骨質擴張變薄消失。2.膀胱造影及鋇劑灌腸

有助于判斷腫瘤的范圍3.CT檢查CT對確定腫瘤具有定位和定性價值，發(fā)現腫瘤有鈣化或斑塊形成，具有重要價值,CT可清晰顯示脊索瘤骨破壞和軟組織陰影與馬尾神經、大血管及周圍組織的關系注射造影劑可增強CT影像的清晰度。4.MRI掃描

磁共振檢查對腫瘤有定位和定性價值，是評價脊索瘤非常有益的手段。當CT掃描發(fā)現骨性破壞后，應常規(guī)進行磁共振檢查。值得提示的是磁共振可以區(qū)別腫瘤類型。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療根治性手術切除在治療脊索瘤過程中起主要作用。腫瘤部位決定手術入路。骶管脊索瘤，主要通過后方入路。由于盆腔結構復雜，血供豐富，腫瘤呈浸潤性，難以全切除。骶3以下腫瘤切除時，可保留骶3神經，術后可保留排尿功能。侵及骶1者，可行全骶骨切除，人工骨盆置換。術中對盆腔大血管一定要仔細保護，并防止術中大出血，引起失血性休克。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天在脊索瘤切除后，盡早進行CT或MRI檢查，以證實腫瘤切除程度與是否有腫瘤殘余，對于擬定術后輔以放療與否或定期隨訪有重要指導價值。對于分塊切除腫瘤或非根治性切除者，絕大多數術后需輔以放療。

第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天15護理診斷第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護理診斷疼痛與腫瘤壓迫神經和術后創(chuàng)傷有關焦慮和恐懼與肢體功能障礙及擔心疾病預后有關軀體活動障礙與疼痛及肢體功能受損有關潛在并發(fā)癥術后出血第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天17護理措施第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護理措施術前護理一、一般護理1、心理護理病人術前對手術不了解，夸大手術的危險性，不了解麻醉方法，擔心疼痛，擔心術后治療效果不佳，腫瘤復發(fā)等。病人擔心手術后生活不能自理，給家庭和社會造成負擔，產生過度的焦慮及緊張，造成睡眠障礙，影響休息。針對病人所存在的心理問題，首先采取支持性誘導性等進行式的護理措施，以信任、尊重的語言方式與病人交流，使其感到自己被重視。通過心理護理了解有關疾病的治療、護理、康復等過程及這方面的知識，減輕顧慮，樹立信心。同時還做好家屬的工作，讓家屬多體貼、鼓勵、安慰、開導病人，使其能積極主動配合治療和護理。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、腸道準備腫瘤緊貼直腸，尚無直腸受侵犯的證據，但手術中仍有可能造成直腸損傷或因腫瘤根治的需要，行腸吻合或造瘺。故術前需進行嚴格的腸道準備。具體方法(1)術前5天前開始準備，予甲硝唑片0.4g口服，3次/日，鏈霉素粉針

1g，口服2次/日,醋酸甲奈氫醌片4mg口服，3次/日(2)進半流質飲食，術前一天全流質，術前晚十點開始禁食水(3)術前一天口服腸清劑，同時飲水至少3000ml，以補液維持水電解質平衡。術前晚、術晨行清潔灌腸、會陰部用2%碘伏消毒。

第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、術前準備治療（1）、神經功能評估術前詳細記錄患者雙下肢感覺及運動并注意各肌肉肌力情況，為術后神經功能評估做對比，術前檢查患者的神經功能有無損害狀態(tài)，并做好詳細記錄，并進行肌電圖檢查，以確定自身各肌肉神經功能。（2）、呼吸功能訓練針對病人的情況我們對患者肺功能鍛煉的具體方法主要是：吹氣球，發(fā)放一些氣球，指導用力吹氣球，并反復進行，同時吹水泡訓練，并指導進行有效咳嗽、排痰，通過練習以達到改善肺活量[3]，以避免手術期間出現呼吸功能的障礙及術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（3）、增強體質由于病種的特殊性，因此手術前應加強營養(yǎng)(多食用含蛋白質高、含鐵量高的食物如：豬肝、雞蛋、牛羊肉等，并適量食用牛奶等高鈣食物)，并加強體質鍛煉，以達到增強體質的目的，促進手術能更快恢復。（4）、術前功能訓練的指導加強腰背肌、腹肌的功能鍛煉，指導患者做肛門會陰括約肌收縮訓練，增加盆底肌肉力量，增加尿道筋膜張力。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天術后護理1、術后觀察術后嚴密觀察病人的意識，予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，觀察手術部位有無出血、感染，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。

神經功能的觀察因腫瘤組織與骶神經叢廣泛粘連或完全包裹，腫瘤分離切除時易損傷馬尾神經和骶神經，加之術中牽拉神經、血管及水腫等原因，容易引起大小便功能障礙及雙下肢麻木、疼痛、活動感覺障礙等一系列神經系統(tǒng)狀態(tài)，術后24h內，應1~2h進行神經系統(tǒng)評估，觀察雙下肢感覺活動狀況，尤其是足趾和踝關節(jié)的伸屈功能，并牽拉尿管觀察反應。重視病人主述，如出現感覺困倦或肢體發(fā)沉，肢端劇烈疼痛、麻木刺痛或肢端無法移動等，立即報告主治醫(yī)師及時處理。

第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、休息與體位術后應置患者于俯臥位并絕對臥床休息。3、疼痛的護理（1）、保持病房整潔、舒適、安靜，減少局部壓迫和刺激以緩解疼痛。（2）、疼痛嚴重者，嚴格臥床休息，減少局部活動，行軸線翻身。局部予以制動以減輕疼痛，防止病理性骨折的發(fā)生。（3）、必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物，觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果并注意其副作用。

4、預防壓瘡的發(fā)生每日兩小時翻身一次，并告訴病人可適當活動其他非手術部位，也可適當按摩增加血液循環(huán)預防壓瘡的發(fā)生。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天術后護理5、飲食的護理傷口的特殊部位，術后繼續(xù)禁食水3天，予靜脈補充電解質、能量，防止體液失衡，術后4天從飲水開始到流質飲食，再由流質食物逐漸過渡至易消化、可口、營養(yǎng)豐富的普通飲食。少食多餐，多食用富含高鈣食物。保障食物的高熱量、高維生素、高蛋白、粗纖維、富含微量元素、易消化、產氣量少、無刺激性的食物，保證合理的、充足的營養(yǎng)供給以促進身體早日恢復。

第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天術后護理6、傷口引流管的護理術后予骶尾部傷口處置引流管，接無菌引流袋，術后關閉，以利于壓迫止血的目的。術后24h開放，防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察引流情況，每日晨記錄引流液顏色、性質和量，未見繼續(xù)出血，3天后拔出引流管。7、運動訓練術后麻醉恢復后，指導患者行腰骶部以外的活動，術后第3天即指導