高血壓及其并發(fā)癥的治療

關(guān)于高血壓及其并發(fā)癥的治療定義

原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。常與其他心血管危險因素共存，是重要的心腦血管疾病危險因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值血壓120-13980-89高血壓≥140≥90輕度(1級)140-15990-99中度(2級)160-179100-109重度(3級)≥180≥110單純收縮期≥140＜90血壓水平分類第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血壓分類和定義原發(fā)性高血壓：

unknowncause,95%，hypertensivedisease.繼發(fā)性高血壓：knowncause,1-5%1.高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）≥90mmHg。2.根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步分為1，2，3級。3.當(dāng)高血壓和舒張壓分屬于不同級別時，較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)適用男女兩性任何年齡成年人。5.收縮壓增高意義不小于舒張壓增高。6.分級不分期。7.患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖＜140/90mmHg,也診斷高血壓。第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療降壓目的降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦、腎并發(fā)癥；降低病死率和病殘率第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療降壓目標(biāo)一般情況＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg，但舒張壓不能低于65－70mmHg合并糖尿病和／或腎病＜130/80mmHg第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療低危組：可觀察血壓數(shù)月；改善生活方式或行為中危組：可觀察血壓數(shù)周；同時糾正其他危險因素；改善生活方式或行為高危組和極高危組：立即開始降壓治療；糾正其他危險因素；治療并存臨床情況；改善生活方式或行為

合理膳食適當(dāng)運(yùn)動戒煙限酒心理平衡第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療治療性生活方式干預(yù)1．合理膳食(1)限制鈉鹽每人每日食鹽量不超過6g(2)減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣、限制飲酒第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療治療性生活方式干預(yù)2.減輕體重主要措施是限制每日總熱量的攝入及適當(dāng)運(yùn)動，可使血壓下降，改善降低胰島素抵抗3.其他保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙等第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天生活方式改變2--8mmHg限制鈉的攝入4--9mmHg運(yùn)動2--4mmHg限制酒精攝入量收縮壓大致降低

（范圍）改變5--20

mmHg/減10kg體重減輕體重

8--14mmHg采用合理飲食計劃第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療降壓藥物治療對象高血壓2級以上（≥160/100mmHg）高血壓合并糖尿病，或已有靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6個月以上心血管危險分層，高危和極高危第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療降壓藥物應(yīng)用基本原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案個體化第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療降壓藥物種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB）α1受體阻滯劑第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療種類和作用特點(diǎn)利尿劑特點(diǎn)：廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)防心血管事件增加其他降壓藥的效果起效平穩(wěn)、緩慢、持續(xù)時間長適合輕、中度高血壓特別適用于老年收縮期高血壓代謝方面副作用：血脂，血糖，尿酸，低鉀第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療種類和作用特點(diǎn)種類：氫氯噻嗪12.5-25mgqd(雙克）

速尿40-100mgqd（呋塞米）安體舒通20-100mgqd（螺內(nèi)酯）

氨苯喋啶25-100mgqd

阿米洛利5-10mgqd作用機(jī)制：排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。保鉀利尿劑不宜與ACEI聯(lián)用，禁用于腎功能不全者。袢利尿劑可用于腎功能不全者。第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療種類和作用特點(diǎn)β腎上腺素能受體阻滯劑種類：心得安30mg-90mgtid

氨酰心安25-100mgBid

倍他樂克50-100mgBid

比索洛爾（康可）2.5-10mgqd特點(diǎn)：廣泛應(yīng)用,安全、有效減少心血管事件的發(fā)生適用于心率較快，心律失常，中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者副作用：血糖、脂代謝紊亂，支氣管痙攣，心動過緩，增加胰島素抵抗，掩蓋低血糖反應(yīng)等第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療種類和作用特點(diǎn)β腎上腺素能受體阻滯劑降壓機(jī)制：1.抑制中樞和周圍的RAAS,使AⅡ水平減少2.減少神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素3.降低心肌收縮力第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療種類和作用特點(diǎn)β腎上腺素能受體阻滯劑撤藥綜合征：不良反應(yīng)：心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷。注意禁忌癥：

絕對：急性心衰等

Ⅱ-Ⅲ°AVB、心動過緩、

支氣管哮喘、COPD

相對：血糖及血脂的變化

糖尿病的周圍血管病第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療鈣通道阻滯劑二氫吡啶類：

硝苯地平控釋片：30-60mgqd

尼非地平

30-60mgtid

緩釋片:20-40mgBid

控釋片:30-60mgqd

尼群地平10mgBid

尼卡地平40mgBid

非洛地平(緩釋、波依定)2.5-10mgqd

氨氯地平(緩釋、絡(luò)活喜)2.5-10mgqd

拉西地平(緩釋、樂息平)4-8mgqd第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療非二氫吡啶類：

地爾硫卓（合心爽）90-120mgtid

地爾硫卓緩釋片（合貝爽）90mgqd

維拉帕米(緩釋異搏定)

120-240mgqd降壓機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌。第二代有更強(qiáng)的血管選擇性。減輕AⅡ和α1腎上腺能受體的縮血管效應(yīng)。特點(diǎn)：能有效降低血壓，有逆轉(zhuǎn)LVH、抗心絞痛作用，無代謝副作用。適用于老年收縮期高血壓、糖尿病、冠心病患者、嗜酒者。副反應(yīng)：頭痛、面紅、水腫、心慌，鈣通道阻滯劑禁用于心力衰竭和急性心肌梗死。非二氫吡啶類不適用于竇房結(jié)功能低下和房室傳導(dǎo)阻滯。第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療

鈣拮抗劑-作用機(jī)制

阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌。減輕AⅡ和α1腎上腺能受體的縮血管效應(yīng)第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療鈣拮抗劑-特點(diǎn)：

能有效降低血壓，單用療效60-80%；有逆轉(zhuǎn)LVH、抗心絞痛作用；不影響糖、脂代謝。

第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療鈣拮抗劑-適應(yīng)癥

老年收縮期高血壓糖尿病冠心病患者嗜酒者第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ACEI-種類名稱作用時間(h)劑量(mg)排泄途徑卡托普利6-1225-50bid-tid腎依那普利

18-245-40qd-bid腎苯那普利

2410-80qd腎貝那普利

245-40qd腎雷米普利

241.25-20qd腎福辛普利2410-40qd腎+膽西拉普利

242.5-5qd腎培哚普利

244-8qd腎第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ACEI-作用機(jī)制：血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE腎素ACEI∥

另一方面，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，使緩激肽形成第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ACEI-特點(diǎn)：單用降壓效果強(qiáng)對糖脂代謝無影響，尿酸起效慢，逐漸增強(qiáng)，2-4周達(dá)最大作用具有靶器官保護(hù)作用限鹽或加用利尿劑可增強(qiáng)其降壓效應(yīng)不引起反射性心動過速第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ACEI-適應(yīng)癥:

逆轉(zhuǎn)左心室肥厚(LVH)最強(qiáng)適用于心力衰竭和心肌梗死后腎臟保護(hù)作用，減少蛋白尿糖尿病腎病病人，改善胰島素抵抗

第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ACEI-副作用/禁忌癥常見副作用:干咳。約10-20%，2-3月可消失嚴(yán)重副作用：血管神經(jīng)性水腫雙腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎衰、高血鉀、嚴(yán)重主動脈狹窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠婦女禁用第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ARB-種類：氯沙坦（科素亞）50-100mgqd纈沙坦（代文）80-160mgqd厄貝沙坦（安博維）150mgqd坎地沙坦酯4-16mgqd替米沙坦40-80mgqd奧美沙坦40-80mgqd第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ARB血管緊張素ⅡAT1和AT2受體的生理作用比較：AT1受體作用血管收縮醛固酮分泌水鈉潴留刺激生長對抗凋亡促進(jìn)纖維化促氧化作用AT2受體作用抑制細(xì)胞生長促進(jìn)細(xì)胞分化和凋亡介導(dǎo)緩激肽和前列環(huán)素產(chǎn)生部分拮抗AT1作用第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ARB-作用機(jī)制：

主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ARB-特點(diǎn)：基本同ACEI，但無咳嗽的副作用；起效慢，持久而平穩(wěn)，持續(xù)24小時，需6-8周聯(lián)合利尿劑、限鹽增強(qiáng)療效第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療ARB-不良反應(yīng)：

輕微而短暫，頭暈、低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉等第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療

其它抗高血壓藥物交感神經(jīng)抑制藥：利血平，可樂定直接血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪α1受體阻斷劑：哌唑嗪，特拉唑嗪等第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天種類適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿藥襻利尿藥抗醛固酮利尿藥心衰,老年人,單純收縮期高血壓腎功能不全,心衰心衰，心梗后痛風(fēng)腎衰,高血鉀癥孕婦阻滯劑心絞痛,心梗后,心衰,孕婦,心動過速哮喘,COPD,II-III度房室阻滯周圍血管病糖耐量異常鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)老年人,單純收縮期高血壓,周圍血管病,心絞痛,頸動脈粥樣硬化,孕婦心絞痛,頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速心動過速,心衰ACE抑制劑ARB心衰,左心功能障礙,心梗后,腎病糖尿病腎病,左心室肥厚,不耐受ACEI孕婦,高血鉀,雙側(cè)腎動脈狹窄孕婦,高血鉀.雙側(cè)腎動脈狹窄第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療降壓治療方案ACEI或ARB＋利尿劑

優(yōu)化鈣拮抗劑＋阻滯劑

優(yōu)化ACEI或ARB＋鈣拮抗劑

優(yōu)化阻滯劑＋利尿劑

次要鈣拮抗劑＋利尿劑

優(yōu)化阻滯劑＋阻滯劑

次要第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物的聯(lián)合治療利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療利尿劑＋ACE抑制劑利尿劑＋ARB

利尿劑激活RAS，ACEI和ARB阻斷RAS，防止鉀鎂離子丟失第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療利尿劑＋阻滯劑利尿劑＋阻滯劑

β阻滯劑抵銷利尿劑增快心率；利尿劑抵銷β阻滯劑或α阻滯劑的潴鈉作用；噻嗪類利尿劑擴(kuò)血管第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療鈣拮抗劑＋ACE抑制劑

鈣拮抗劑直接擴(kuò)張血管，ACE抑制劑阻斷RAS，擴(kuò)張動靜脈；保護(hù)血管組織、心、腎。均呈協(xié)同作用第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療鈣拮抗劑＋阻滯劑

二氫吡啶鈣拮抗劑擴(kuò)張血管，輕度增加心排血量；β阻滯劑縮血管，降低心排血量，減慢心率。第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療其他聯(lián)合用藥ACE抑制劑＋利尿劑＋阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制劑＋利尿劑鈣拮抗劑＋ACE抑制劑＋利尿劑＋阻滯劑（可樂啶）第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天有并發(fā)癥和合并癥的治療高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物是β受體阻滯和長效鈣拮抗劑不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選β受體阻滯劑、ACEI。盡可能使用長效制劑，減少血壓波動第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天有并發(fā)癥和合并癥的治療高血壓伴心力衰竭：心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑；有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑、ARB以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑；不宜用鈣拮抗劑第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天有并發(fā)癥和合并癥的治療高血壓合并糖尿病

高血壓是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素，降壓更加嚴(yán)格。只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI，ARB與CCB合用。ACEI、ARB能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，減少蛋白尿；ACEI擴(kuò)張靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫。不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β-阻滯劑第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天有并發(fā)癥和合并癥的治療高血壓伴腦血管病：

急性中風(fēng)時，迅速降壓的風(fēng)險和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美，歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時，血壓低于210/130mmHg者暫不降壓，平均動脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓控制在160/100mmHg。ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率

第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頑固性高血壓概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg●

發(fā)生率：5-18%

●頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)

●

繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頑固性高血壓原因：1.血壓測量錯誤：袖帶大小不合適；袖帶置于衣服之外；放氣速度過快；聽診器置于袖帶內(nèi)；在袖帶上加壓；假性高血壓等。

假性難治性高血壓：

①血壓明顯高但是無靶器官損害；

②多在無明顯降壓時產(chǎn)生頭暈、乏力等低血壓癥狀；③肱動脈處有鈣化證據(jù)；④肱動脈壓高于下肢血壓；⑤重度單純收縮期高血壓第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頑固性高血壓2.降壓方案不合理：藥物聯(lián)合不合理；患者不良反應(yīng)；無利尿劑。3.藥物干擾降壓作用：非類固醇性抗炎藥引起水鈉潴留。某些藥有升壓作用等。4.容量負(fù)荷過重：肥胖、糖尿病、腎臟損害、慢性腎功能不全、食鹽過多。5.胰島素抵抗：發(fā)生在肥胖，糖尿病患者。6.繼發(fā)性高血壓：原醛，腎動脈狹窄，老年隱性甲減。其他：酗酒，重度吸煙等第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥高血壓急癥：血壓顯著升高伴有急性進(jìn)行性TOD（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴有嚴(yán)重臨床癥狀和進(jìn)行性TOD，通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥-Emergencies◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害:高血壓腦病;缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓;顱內(nèi)出血;蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害:主動脈夾層分離;急性左心衰;急性冠脈綜合征;冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害:急性腎小球腎炎;急性腎功能不全;腎移植后的嚴(yán)重高血壓第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥-Emergencies◆兒茶酚胺釋放過多:嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）;突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓:嚴(yán)重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù);術(shù)后高血壓;術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄

第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓亞急癥◆

無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓◆圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）◆妊娠高血壓◆近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)◆血壓達(dá)到或超過220/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)◆

需要在24-48小時降低血壓到安全的水平

*收縮壓或舒張壓任一項達(dá)到即成立

第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥治療原則（一）迅速降低血壓：口服（如果病情允許）或靜脈給予降壓藥，監(jiān)測血壓。（二）控制血壓：頭24小時降低血壓20%-25%，48小時血壓不低于160/100mmHg。1-2周降至正常。避免出現(xiàn)重要臟器供血不足。（三）合理選擇降壓藥（四）避免使用的藥物：利血平肌注，強(qiáng)利尿劑（除非有心衰等強(qiáng)制癥）第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥治療原則4、控制血壓:分三步第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，或?qū)⑹湛s壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達(dá)到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥治療原則4、控制血壓:

第二步:當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，逐步減慢靜脈給藥的速度，同時應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐漸將血壓降低到第二個目標(biāo)，是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥治療原則4、控制血壓:

第三步：對于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個目標(biāo)后要堅持長期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生。對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長期口服降壓藥物治療第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機(jī)動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的

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hours第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol 靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯地平）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天舌下含服的藥物3．卡托普利（開搏通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時。其療效肯定且不引起心動過速，副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天幾種常見高血壓急癥處理原則高血壓腦病高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的癥狀：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、視力障礙、神志改變，血壓嚴(yán)重增高，達(dá)250/150mmHg眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天腦出血起病急，患者呈現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，很快進(jìn)入昏迷，或出現(xiàn)偏癱、視神經(jīng)乳頭水腫、腦脊液壓力高，有的呈血性腦脊液治療緊急度：6-48h降壓目標(biāo)：SBP≤180mmHg和（或）MAP＜130mmHg左右（沒有明確的降壓目標(biāo)，個體差異區(qū)別對待）藥物選擇：烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等處理較腦梗塞積極，要避免血壓下降幅度過大，降低顱內(nèi)壓為重第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對于低氧的生理性反應(yīng)或顱內(nèi)壓升高等原因所致降壓要比腦出血寬松，大多數(shù)患者可能不經(jīng)任何特殊降壓治療就出現(xiàn)血壓下降當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或休息后，血壓常會自然下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中當(dāng)沒有其他器官功能障礙需要迅速降低血壓者或不需要溶栓治療時，目前還沒有科學(xué)的根據(jù)或臨床證實，降低急性缺血性卒中患者的血壓對患者有利（反而可能降低腦灌注）。在多數(shù)情況下不應(yīng)降低血壓。第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中當(dāng)SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg時，需降壓治療；準(zhǔn)備溶栓治療時血壓應(yīng)控制在SBP＜185mmHg或DBP＜110mmHg.國內(nèi)一般主張SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg時，應(yīng)予降壓治療，但降壓速度應(yīng)慢；過度降壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴(kuò)大梗死的面積藥物選擇：硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。口服藥可選用卡托普利或尼卡地平第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征治療緊急度＜1h降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等開通病變血管，心肌再灌注治療也是非常重要

※注意血壓太高不能溶栓

BP≤160/95mmHg比較安全，最好＜140/95mmHg第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急性左心衰治療緊急度＜1h降壓目標(biāo)：正常值藥物選擇：硝酸甘油、速尿、嗎啡、硝普鈉、烏拉地爾、洋地黃制劑等※擴(kuò)張靜脈血管和減輕心臟后負(fù)荷是選藥的關(guān)鍵，通常靜脈使用較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）和硝酸酯類藥物第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓降至正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg治療緊急度15~30min選用藥物時必須牢記，主動脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動的力度、速率及每搏輸出量，藥物必須有助于降低這三個因素第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急性主動脈夾層血管擴(kuò)張劑加β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案?？蛇x用硝普鈉、美托洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭治療緊急度：24~48h降壓目標(biāo)：正常值藥物