髕股關節(jié)紊亂

關于髕股關節(jié)紊亂髕骨（Patella）前面：上2/3，，三角形，股四頭肌腱；下1/3，“V”形，髕腱；長：4.5cm；寬：4.7cm；關節(jié)面長：3.5cm，厚：2.3cm后面：有關節(jié)面上3/4；無關節(jié)面下1/4。中央嵴分為內側面和外側面。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Wiberg分型：Ⅰ型24％、Ⅱ型57％、Ⅲ型19％Baumgartl補充Ⅳ型外側支持帶肥厚外側面寬大？第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Goodfellow指出內側面旁中央嵴的存在，通常為軟骨，將內側面內緣分成臨時面（oddfacet），當膝關節(jié)完全屈曲時與股骨內髁相接觸。中央嵴表面軟骨最厚可達5mm。髕骨側軟骨病變多于滑車軟骨。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天按髕骨長度和髕骨的關節(jié)面長度比（morphologyratio）分：Ⅰ型：1.2～1.5，Ⅱ型：＜1.2，Ⅲ型：＞1.5。髕股關節(jié)病變患者Ⅱ型、Ⅲ型比率增高。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天股骨滑車（FemoralTrochlea）分為中央溝、內側面和外側面，中央溝向下延續(xù)為髁間切跡，內外側面向下與股骨髁表面相連。外側面較內側面凸起。髕骨穩(wěn)定的骨性因素：外側面高度，髕骨中央嵴于滑車溝的適配性。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天軟組織穩(wěn)定結構被動穩(wěn)定結構：髕腱、內側支持帶、外側支持帶；主動穩(wěn)定結構：股四頭肌腱；髕腱：長35～55mm，中央寬度24～33mm，厚度3～5mm，遠端止點略斜向外下。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕內側支持帶（MedialRetinaculum）止于髕骨內緣上2/3，可分為兩束：內側髕骨股骨韌帶止于股骨內上髁；內側髕骨脛骨韌帶止于內側半月板及脛骨。防止髕骨外脫位。第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕外側支持帶（LateralRetinaculum）淺層：髂脛束斜行至髕骨及髕腱外緣。深層：中部（髂脛束橫行至髕骨外緣，深橫支持帶）、上部外上髁髕骨束、下部髕骨脛骨束。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕骨發(fā)育異常（PatellarDysplasia）髕骨缺如小髕骨（髕骨發(fā)育不全）大髕骨（patellamagna）二分髕骨（BipartitePatella）第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二分髕骨多發(fā)于髕骨外上角，可發(fā)生于髕骨外緣、尖部、內上極。通常是由于髕骨骨化過程中周圍軟組織對骨化中心過度牽拉所致。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天生物力學（Biomechanics）髕骨作用：①.增加伸膝裝置力臂提高股四頭肌作用。通過髕骨的厚度增加髕腱的瞬時力臂。髕骨切除，0～70°時股四頭肌力距下降，10～30°可下降40％。②.定滑輪作用：集中股四頭肌力量以無摩擦（軟骨高壓低摩擦）方式將拉力由股骨傳至脛骨。③.保護股骨遠端。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕股關節(jié)作用力（PatellofemoralJointReactionForce）PFJRF＝2Fqcosα/2髕骨為無摩擦力的定滑輪裝置，F(xiàn)q為股四頭肌肌力即M1股四頭肌拉力，M2為髕腱拉力。屈曲角度越大，髕骨關節(jié)作用力越大。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Fq＝Fwt（fsinα＋tsinβ）/rFwt,體重；r，髕腱的瞬間力臂20°時最大；f，股骨有效長度；t，膝至足與地面接觸點距離。Reilly計算正常行走屈膝9°時為0.5倍體重；上下樓梯屈膝60°為3.3倍體重；深蹲130°為7.8倍體重。Huberti計算屈膝90°，可達4600N，6.5倍體重。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕股關節(jié)接觸區(qū)隨屈曲運動滑車接觸面下移，髕骨接觸面上移，同時接觸面積增加。屈20°時接觸面為1/5，屈90°接觸面達1/3。屈90°時接觸面積增加可以相應減少單位接觸面的壓力。屈90°后，股四頭肌腱與股骨接觸，減少壓力。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕股關節(jié)接觸面壓力下蹲過程作用力和接觸面都相應增加，接觸面的增加起代償作用，避免了軟骨面壓強過高。屈20°屈30°屈60°屈90°屈120°力23.630.747.235壓強2.02.44.14.43.5第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕股關節(jié)紊亂（DisordersofthePatellofemoralJoint）

二、臨床檢查（ClinicalExamination）

第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）癥狀疼痛（Pain）：髕骨周圍鈍痛，髕骨后痛，上下樓梯、下蹲加劇不穩(wěn)（Instability）：乏力、打軟腿、突然活動不靈和摩擦無特異性交鎖（Locking）：多在負重情況下如上樓梯、站起腫脹（Swelling）：主觀脹感第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）查體（PhysicalExamination）第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.一般檢查髕骨位置、大小、形狀；上下左右推壓髕骨，檢查活動是否受限、關節(jié)面是否光滑、有無摩擦音、疼痛；伸膝位髕股研磨，若疼痛：軟骨退變、關節(jié)面糜爛、髕骨軟化；直接觸診髕骨關節(jié)面、內外側支持帶止點；第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.Q角Q角：股四頭肌牽拉軸與髕韌帶長軸在髕骨中點交角，臨床以髂前上棘、髕骨中點、脛骨結節(jié)連線交角。正常值：男性8-10°，女性10-20°。Q角增大，股四頭肌收縮，髕骨外側移位。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3.髕骨活動度屈膝20-30°髕骨進入滑車溝穩(wěn)定，若外移提示：外側支持帶緊張、內側支持帶松弛。髕骨縱向4等分，內外移不超過2/4。內移≤1/4或外移≥2/4，外側支持帶緊張；第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕骨活動度內移≤1/4外移≥2/4提示外側支持帶緊張、內側支持帶松弛第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4.特殊檢查1）.關節(jié)松弛度評定：膝關節(jié)反張＞5°、內外翻＞10°；2）.髕骨移動度：約2cm；減少：骨性關節(jié)炎、股四頭肌緊張僵硬、關節(jié)內外粘連；增加：髕骨不穩(wěn)、關節(jié)韌帶松弛；第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3）.髕骨移行軌跡：出現(xiàn)外移傾向的橫向擺動陽性；第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4）.股四頭肌緊張試驗：陽性增加髕股關節(jié)壓力致疼痛第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5）.腘繩肌緊張試驗：陽性增加髕股關節(jié)壓力致疼痛第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天6）.壓髕試驗：疼痛陽性提示相應區(qū)域軟骨損傷或病變第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天7）.髕股研磨試驗：疼痛或異常摩擦音陽性提示髕骨軟化、髕股骨性關節(jié)炎、滑膜皺襞綜合征第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天8）.髕周指壓痛：陽性見于髕骨軟化、骨性關節(jié)炎、髕腱末端病、髕周筋膜炎第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天9）.髕骨抽動試驗：陽性見于髕骨軟化、退行性改變；陰性可排除髕股間病變第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天10）.伸膝抗阻痛：疼痛、打軟陽性提示髕股關節(jié)間病變第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天11）.單足半蹲痛：疼痛、打軟陽性提示髕股軟骨病變、滑膜皺襞綜合征、髕腱末端病變第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天12）.咿軋音試驗：深蹲活動出現(xiàn)握雪球或碾碎米樣摩擦音，提示髕骨軟化Ⅱ或Ⅲ度13）.恐懼試驗：說明髕骨不穩(wěn)、半脫位或脫位14.髕腱松弛壓痛試驗：擠壓髕下脂肪墊產生疼痛，股四頭肌主動收縮疼痛減輕陽性，提示髕下脂肪墊損傷15）.髕骨摩擦試驗：膝關節(jié)主被動屈伸出現(xiàn)摩擦及疼痛陽性提示髕骨軟化第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕股關節(jié)紊亂（DisordersofthePatellofemoralJoint）

三、影像檢查（ImagingofthePatellofemoralJoint）

第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天正位X片1.正位X片：髕骨位于股骨髁中央，下極位于關節(jié)線?？梢姲l(fā)育異常，骨折及脫位。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天側位X片2.側位X片可測量髕骨高度。常用有：Blumenssat法（1938），Insall＆Salvati法（1971），Blackburne＆Peel法（1977）。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Blumenssat法準確的膝關節(jié)屈曲30°側位X片；正常髕骨位于骺痕畫線和髁間窩畫線之間要求高準確度不高第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Insall＆Salvati法T：髕腱長度，在其后面測量，從髕下極至脛骨結節(jié)。P：髕骨最大長度。T/P＝1.0正常變異＜20％，T/P＞1.2高位髕骨脛骨結節(jié)病變時不夠準確第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Blackburne＆Peel法屈膝至少30度側位片測量A：髕股關節(jié)面遠端到脛骨平臺最短距離；B：髕股關節(jié)面長度；A/B正常0.8，如＞1.0為高位髕骨最可信賴第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天軸位X片3.軸位X片可測量外側髕股角、股骨髁間角、髕股適合角、及髕股指數；顯示髕骨及滑車發(fā)育不良、髕股關節(jié)面不相適應及髕骨移位。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天外側髕股角外側髕股角：股骨內外髁連線與髕外側面連線交角；正常膝關節(jié)開口向外；髕骨半脫位此角消失或開口向內；第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)髕骨脫位：外側髕股角向內第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天股骨髁間角和髕股適合角股骨髁間角：內外髁關節(jié)面連線夾角，正常138+6，＞150異常髕股適合度：髁間窩角平分線和髁間窩與髕股關節(jié)面中央嵴連線的夾角，正常-6+11，＞16異常第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)髕骨脫位：股骨髁間角和髕骨適合角增加第45頁,共48頁，2024年2月25日，星期天髕骨適合指數髕骨適合指數：內外側髕股關節(jié)