壓瘡預(yù)防講課課件

壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防講課文稿1主要內(nèi)容一總述二壓瘡的評估與干預(yù)措施三壓瘡監(jiān)控流程壓瘡預(yù)防講課文稿1目標(biāo)能做好評估，能根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施。能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動預(yù)防。壓瘡預(yù)防講課文稿1一總述壓瘡的定義及病因目前臨床主要存在問題發(fā)生壓瘡的危險因素何時測量壓瘡的風(fēng)險壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡的病因及定義病因：長期受壓血液循環(huán)受限缺血導(dǎo)致細(xì)胞受限組織壞死定義：原因：壓力未解除結(jié)果：潛在組織受損部位：骨隆突壓瘡預(yù)防講課文稿1目前臨床主要存在問題1.護(hù)士教育不夠重視（責(zé)任不到人，須加強流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）

2.對壓瘡評估不夠準(zhǔn)確3.在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?.病人及家屬知識的缺乏壓瘡預(yù)防講課文稿1發(fā)生壓瘡的危險因素活動受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險因素尚有許多風(fēng)險因素置于病人于危險中瘦弱者肥胖者CO中毒休克

老年人癱瘓者意識不清者疼痛者大小便失禁者

發(fā)熱壓瘡預(yù)防講課文稿1何時測量壓瘡的風(fēng)險責(zé)班護(hù)士每天下午要對新入院病人填寫評估表急診病人由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評估轉(zhuǎn)科病人、術(shù)后病人重點交接并評估在危險因素的基礎(chǔ)上建立護(hù)理計劃記錄結(jié)果壓瘡預(yù)防講課文稿1二壓瘡的評估與干預(yù)措施評估評估工具評分標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施營養(yǎng)的干預(yù)措施其它干預(yù)措施壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測護(hù)理工作：預(yù)測—預(yù)防—治療最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險評估工具

伯頓評分…壓瘡預(yù)防講課文稿1評估：Braden危險因素評分法（簡表）

感覺潮濕活動方式移動能力營養(yǎng)摩擦剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕臥床輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題4沒有明顯問題15—18=低危13--14=中危10——12高?！?=極高危最高分為23分最低分6分當(dāng)總分小于16分時，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于12分時。90%——100%可能發(fā)生壓瘡壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡預(yù)防講課文稿1我們醫(yī)院的壓瘡評估表與伯頓評分表對比一般情況感覺與體位神志疾病情況總評分簽名年齡≥75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡10感覺喪失1肢體活動受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥<28g/L3高熱多汗1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進(jìn)食不足1禁食2強迫體位2制動4壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡的風(fēng)險管理基于子分項和其它情況建立一個護(hù)理計劃不能移動=在床上每2h改變體位不能活動=在輪椅、座椅上每1h改變體位失禁=保護(hù)皮膚避免暴露于潮濕營養(yǎng)不良=增加進(jìn)口進(jìn)食剪切力=保持床頭位置盡可能處于最低位意識受限=每日評估皮膚壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡的具體危險因素影響壓力持續(xù)時間和強度的因素：感知力↓活動能力↓移動能力↓影響組織耐受力的外部因素：潮濕↑摩擦力↑剪切力↑影響組織耐受力的因素：營養(yǎng)↓年齡↑壓瘡預(yù)防講課文稿1減少壓力持續(xù)時間和強度的措施完全解除、減輕壓力(翻身表臥床Q2h,預(yù)防壓瘡使用的支持物--泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠)經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過度伸展壓瘡預(yù)防講課文稿1潮濕的干預(yù)措施保持皮膚干燥使用防濕產(chǎn)品使用吸水性好的護(hù)理墊壓瘡預(yù)防講課文稿1剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對皮膚的損傷減到最低病人移動時要先抬空病人勿在床上拖拉病人使用可減少摩擦力的產(chǎn)品壓瘡預(yù)防講課文稿1營養(yǎng)的干預(yù)措施與營養(yǎng)團(tuán)隊合作少量多餐以及攝入營養(yǎng)點心補充每日所需的維生素及礦物質(zhì)壓瘡預(yù)防講課文稿1其他護(hù)理注意事項不能使用氣墊圈，因其會使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)。急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。壓瘡預(yù)防講課文稿1小結(jié)翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）皮膚評估時！1、變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊，預(yù)防壓瘡壓瘡預(yù)防講課文稿1預(yù)防大于治療我們應(yīng)該建立主動預(yù)防的新觀念壓瘡預(yù)防講課文稿1三壓瘡監(jiān)控流程一壓瘡高危篩查及預(yù)報

1運用評估工具

2結(jié)合評分結(jié)果二壓瘡主動預(yù)防

1交接班時認(rèn)真交接皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況。

2建立翻身卡并及時記錄

3運用護(hù)理程序?qū)嵤函徸o(hù)理措施，整體評估患者及加強患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。

4護(hù)士長核查、指導(dǎo)、督促壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡監(jiān)控流程簡介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡→評估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填報表，采取針對性措施，報告病區(qū)護(hù)士長,定期追蹤督查→報告科護(hù)士長核查，指導(dǎo)措施落實及效果評價每周1次→報告護(hù)理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實及效果評價每2周1次→壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護(hù)理部質(zhì)控組存檔。壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡監(jiān)控流程圖壓瘡預(yù)防講課文稿1一壓瘡高危篩查及預(yù)報做好新入院、重病人的皮膚評估，采用本院制定的壓瘡危險因素評估表進(jìn)行壓瘡高危的篩查。共有四項內(nèi)容（一般情況，感覺與體位，神志，疾病情況）17個指標(biāo)，總分為38分。分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高?！?0分為高度危險。壓瘡預(yù)防講課文稿1二壓瘡主動預(yù)防1

交接班時（重點環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致地交接患者局部皮膚情況{耳廓額部下頜部枕外隆凸部肩胛部肩峰部肋緣突出部肘部髂前上棘髖部骶尾部膝前部膝部（內(nèi)膝、外膝）足踝（內(nèi)踝、外踝）足跟足趾其它部位}及護(hù)理措施執(zhí)行情況，并及時修改和補充護(hù)理措施。壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡主動預(yù)防2建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評估法是中度危險評分13-14需要建立，針對本院評估表大家討論看應(yīng)該什么情況下建立或評分為多少分時建立）在護(hù)理記錄單上及時記錄患者的皮膚情況、采取的措施、患者和家屬的配合程度、護(hù)理效果等。壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡預(yù)防講課文稿1科室：床號：姓名：護(hù)理級別：住院號：項目單項

年

月

日時間設(shè)計時間08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00備注實際時間

臥位情況半臥位

左側(cè)臥位

右側(cè)臥位

其他臥位

各部位皮膚變化情況枕部

耳廓部

肩胛部

髖部

骶尾部

膝關(guān)節(jié)部

左右外踝部

左右足跟部

其他部位

使用防護(hù)工具棉枕

海綿墊

氣枕

敷料

氣墊床

賽膚潤

護(hù)士簽名

白班：中午班：小夜班：大夜班：高危壓瘡患者翻身記錄表壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡主動預(yù)防3

在實施壓瘡護(hù)理措施的過程中強調(diào)運用護(hù)理程序，重視患者整體情況，如翻身前后應(yīng)評估患者的病情、皮膚、管道、肢體是否處于功能位等。加強營養(yǎng)支持和代謝調(diào)理已被廣泛認(rèn)同，指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，可給予腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合的方法補充營養(yǎng)，根據(jù)病情的不同選擇不同的方法。壓瘡預(yù)防講課文稿1壓瘡主動預(yù)防4護(hù)士長檢查重病人皮膚情況及護(hù)理措