房顫的現(xiàn)代治療課件

房顫的現(xiàn)代治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科鐘敬泉21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)難題心房顫動(dòng)心力衰竭

——ProBraunwald主要內(nèi)容流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療治療策略房顫的流行病學(xué)臨床最常見(jiàn)的心律失常2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國(guó)房顫發(fā)生率0.77%

（全國(guó)約900多萬(wàn)）發(fā)達(dá)國(guó)家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高[2]25-35歲人群<0.5%50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%

AccordingtotheFraminghanHeartStudyFeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)469

房顫的危害壽命生活質(zhì)量血栓栓塞

心力衰竭心肌缺血

心動(dòng)過(guò)速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy主要內(nèi)容流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療策略房顫分類(lèi)

ParoxymalAfPersistentAfLong-standingpersistentAfPermanentAf主要內(nèi)容流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療策略

房顫?rùn)C(jī)制多發(fā)子波折返假說(shuō)局灶快速激動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō)主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō)房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜主要內(nèi)容流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療策略藥物治療射頻消融治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作“起搏器無(wú)法終止房顫發(fā)生”哪個(gè)最好房顫的治療策略永久起搏預(yù)防房顫？外科？2008ACC/AHA建議對(duì)于SSS患者，尚無(wú)足夠的證據(jù)支持使用單部位心房起搏、多部位右房起搏、雙房起搏、超速起搏和抗心動(dòng)過(guò)速心房起搏等治療方式更少的數(shù)據(jù)支持對(duì)無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩的房顫患者采用心房起搏治療目前，不建議永久起搏治療預(yù)防房顫！藥物治療射頻消融治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作哪個(gè)最好房顫的治療策略房顫的上游藥物治療心衰：ACEI、ＡＲＢＩＩａＡ高血壓、左室肥厚：ACEI、ＡＲＢＩＩａＢ如果沒(méi)有心血管病而單獨(dú)發(fā)作房顫，ACEI/ARB、他汀不應(yīng)該應(yīng)用ＩＩＩＣ

藥物治療射頻消融治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作哪個(gè)最好房顫的治療策略抗凝治療：CHA2DS2-VAS評(píng)分心力衰竭Cardiacfailure高血壓Hypertension年齡大于等于75歲Age糖尿病Diabetes缺血性卒中或TIAStroke血管病變Vascular年齡65-74歲Age女性SexCHA2DS2-VAS評(píng)分0分只需服或不用阿司匹林（81~325mg/d）1分選擇阿司匹林或者華法令2分及以上推薦華法令Rely研究達(dá)比加群酯HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表H高血壓A異常肝、腎功S中風(fēng)B出血LINR不穩(wěn)定，偏高E老年（超過(guò)65歲）D藥物、飲酒3分及以上低劑量、勤隨訪藥物治療射頻消融治療起搏治療針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療ACC/AHA不建議

不接受哪個(gè)最好房顫的治療策略室率控制竇性心律維持室率控制VS節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制西地蘭地高辛異搏定倍他樂(lè)克

室率控制與節(jié)律控制:孰優(yōu)孰劣?1、PIAFLancet2000;356:1789；2、AffirmNEnglJMed.2002;347:18253、RACENEnglJMed2002;347:1834；4、STAFJACC2003;41:1690AAD控制AF效果很差A(yù)AD長(zhǎng)期治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內(nèi)，因副作用停藥高達(dá)30％以上[1]1、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol2003;91(Suppl):15D-26D竇性心律仍然十分重要

Affirm研究后續(xù)分析中發(fā)現(xiàn)：維持竇律者，其生存得到明顯改善AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身的優(yōu)勢(shì)可被藥物副作用所抵消心率控制組患者部分在研究后期自行轉(zhuǎn)為竇律入選對(duì)象未包括所有較年輕，腦卒中低中危險(xiǎn)的AF患者，而研究及臨床觀察證明恰恰是這類(lèi)人群從竇律中獲益最多

CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):1509-1513PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:1st60-80%(Image62%--87%);30%recur.2nd80-85%.慢性房顫消融治療成功率研究者國(guó)家年代例數(shù)成功率隨訪(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.27470％20HaissaguerreFra05.106095％11OuyangGer05.104095％8MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.24274％8.4SuedaJap05.24970.2％12現(xiàn)今發(fā)表文章中慢性房顫消融治療的成功率多在60-80％射頻消融PK藥物治療維持竇性成功率50%-65%1年后35%復(fù)發(fā)5年內(nèi)30%以上因副作用停藥藥物治療…PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:

1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射頻消融藥物治療射頻消融治療起搏治療眾多研究提示CA優(yōu)于AAD有效、安全、有益ACC/AHA不建議

不接受CA最好房顫的治療策略有效性不盡人意竇性心律十分重要導(dǎo)管消融病例選擇年齡不限？最好<70歲；房顫持續(xù)時(shí)間、無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不低于二級(jí)（NYHA分級(jí)）近半年內(nèi)無(wú)腦卒中和其他血栓栓塞史TEE示無(wú)LAA血栓房間隔穿刺血管穿刺麻醉肝素抗凝肺靜脈造影左房三維重建確定肺靜脈口消融環(huán)肺靜脈線性消融碎裂電位消融二尖瓣三尖瓣冠狀竇上腔靜脈導(dǎo)管消融中技巧和注意事項(xiàng)房間隔穿刺肺靜脈造影導(dǎo)管定位和消融殘存肺靜脈電位鑒別第一針穿刺成功第二針穿刺鞘管沿房間隔下移至第一穿刺點(diǎn)下右肺靜脈造影左下肺靜脈造影RSPVRIPVALSPVLIPVBLAA應(yīng)當(dāng)在肺靜脈與左心房交界的肺靜脈側(cè)即肺靜脈前庭處消融三維電解剖系統(tǒng)CARTOXPPIU射頻儀COMunitPIU能方便通訊(COM)主機(jī)與患者、起搏器、消融儀和EP系統(tǒng)間的電纜連接COM用于進(jìn)行所有定位和ECG計(jì)算的處理器Workstation數(shù)據(jù)和圖像處理workstation環(huán)肺靜脈前庭線性消融建模定口房顫導(dǎo)管消融操作難度大在心房頂部消融時(shí)最好使得消融導(dǎo)管打彎頂?shù)叫姆宽敱谏?，這樣導(dǎo)管與心房頂壁的接觸比較適合，達(dá)到消融完全而又不至于出現(xiàn)心包填塞的目的LSPV在消融左上肺靜脈前庭部位時(shí)，消融導(dǎo)管弓形彎起較好齊魯醫(yī)院房顫治療中心

經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫道路曲折前途光明無(wú)限風(fēng)光在險(xiǎn)峰推陳出新，改寫(xiě)歷史衷心感謝CabreraJA,EHJ200829,356LSPV打彎、逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管才能貼靠LSPV前下緣環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指導(dǎo)標(biāo)測(cè)沿消融線內(nèi)標(biāo)測(cè)殘余縫隙注意肺靜脈與肺靜脈之間的部位有時(shí)需要反復(fù)消融射頻導(dǎo)管消融肺靜脈電隔離過(guò)程中殘存靜脈電位的鑒別診斷

殘存肺靜脈電位定義：肺靜脈電隔離過(guò)程中明顯靜脈電位被成功消融后，殘留的較小不易清除的低振幅電位

特點(diǎn)：低頻低振幅鑒別意義殘存肺靜脈電位：消融不足，復(fù)發(fā)率高非殘存電位：反復(fù)消融，并發(fā)癥發(fā)生率增高鑒別電位遠(yuǎn)場(chǎng)心房電位遠(yuǎn)場(chǎng)心室電位鄰近靜脈電位干擾電位其它持續(xù)性房顫消融終點(diǎn)（203）PVI（2）CTI阻滯頂部線阻滯*BURST無(wú)誘發(fā)（懷疑SVC者加ISO）齊魯醫(yī)院房顫治療中心,電話:Fixed:（0531）82169313經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫道路曲折前途光明無(wú)限風(fēng)光在險(xiǎn)峰齊魯醫(yī)院房顫治療中心

衷心感謝推陳出新，改寫(xiě)歷史上腔靜脈源性房顫消融

病例51歲，男性發(fā)作性心悸、胸悶3年余既往體健有少量吸煙、飲酒史，已戒2年病例病例消融過(guò)程A:左肺靜脈內(nèi)快速自發(fā)電位B:右肺靜脈內(nèi)快速自發(fā)電位注：L1-10：lasso電極1-10CS：冠狀竇消融過(guò)程左右肺隔離后，檢測(cè)仍見(jiàn)快速電位A:左肺靜脈B:右肺靜脈注：L1-10：lasso電極1-10CS：冠狀竇電極消融過(guò)程行上腔靜脈造影，電生理檢查：見(jiàn)極速自發(fā)電位，且激動(dòng)順序早于左房，提示上腔靜脈起源LassoCS消融過(guò)程電隔離上腔靜脈(43℃，30W，20ml/min)：房顫終止，轉(zhuǎn)為竇率。上腔靜脈內(nèi)仍為自發(fā)快速節(jié)律討論目前認(rèn)為上腔靜脈是房顫除肺靜脈外第二起源點(diǎn)發(fā)生率：2.9%～8.5%（國(guó)內(nèi)報(bào)道）

6%（Tsaietal).討論機(jī)制：上腔靜脈近心房端由延續(xù)的心房肌纏繞，存在異常自律性的心肌組織。上腔靜脈與右心房的心肌連接較局限，可能僅位于：前間隔側(cè)、后壁、游離壁前間隔側(cè)連接注：紅色區(qū)域?yàn)樽钤缂?dòng)點(diǎn)，早于高位右房，為連接點(diǎn)討論判斷方法體表心電圖：房顫波與竇性心律時(shí)極性相同，但振幅大于竇性時(shí)P波：

PⅡ、aVF高尖，PⅠ正向，PaVL負(fù)向（可與右肺靜脈起源房顫相鑒別）-------適用于房顫波為粗顫者討論判斷方法：心內(nèi)標(biāo)測(cè)：高位右房早于希氏束和冠狀竇討論消融策略：電隔離上腔靜脈電位消融討論消融終點(diǎn):電隔離：起搏分離（圖1）電位持續(xù)，房顫終止（圖2）

注：上腔靜脈成功電隔離后，上腔靜脈內(nèi)刺激可以?shī)Z獲靜脈肌袖，但不影響心房?jī)?nèi)的竇性心律，提示上腔靜脈到心房阻滯注：上腔靜脈成