風(fēng)濕病和骨質(zhì)疏松癥李娟講稿

風(fēng)濕病和骨質(zhì)疏松癥李娟講稿第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月提要定義風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)及機(jī)制糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)及機(jī)制風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的診治第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月定義繼發(fā)于風(fēng)濕性疾病的骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風(fēng)濕性疾病或者治療風(fēng)濕性疾病藥物等產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見風(fēng)濕病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥發(fā)生機(jī)制Shun-ichiHarada,etal.Nature,2003,423:349-355第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月OC在風(fēng)濕病繼發(fā)OP的地位RAJRASpAsSLEGCOC活化骨質(zhì)疏松第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)骨保護(hù)素(osteoprotegerin,OPG)：抑制破骨細(xì)胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofNF-κBligand,RANKL)：被OC識別并通過該分子與成骨/基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生作用，促進(jìn)OC分化成熟，活化OC，增強(qiáng)OC功能，促進(jìn)骨吸收。NF-κB受體活化因子(receptoractivatorofNF-κB,RANK)：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分化成熟。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月OPG系統(tǒng)與OC分化WilliamJB,etal.Nature,2003,423:337-342第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕病中影響OC活化的細(xì)胞因子促進(jìn)OC活化：IL-1，IL-6，IL-7，IL-11，IL-15，IL-17，TNF-α，PTHrP，PGE2，M-CSF抑制OC活化：IFN-γ、IFN-α/β，IL-18第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞因子對OPG系統(tǒng)的影響促進(jìn)RANKL表達(dá)的細(xì)胞因子：IL-1，IL-11，IL-17，TNF-α，PGE2，PTHrP促進(jìn)OPG表達(dá)抑制RANKL表達(dá)的細(xì)胞因子：IL-12，IL-18，TGF-β第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機(jī)制與特點(diǎn)RA是臨床引起骨質(zhì)疏松最常見的風(fēng)濕性疾病關(guān)節(jié)局部骨破壞關(guān)節(jié)周圍骨損傷全身性骨量減少第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月RA患者與同年齡性別正常人骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)比較WFLEMS,etal.AnnRheumDis1998;57:325-327第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)局部的骨損傷與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)滑膜襯里浸潤大量表達(dá)RANKL的細(xì)胞,破壞OPG系統(tǒng)的平衡炎癥細(xì)胞浸潤，分泌大量影響OPG系統(tǒng)進(jìn)而促進(jìn)OC活化的細(xì)胞因子RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機(jī)制第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月TNF-α可通過OPG系統(tǒng)影響OC功能

第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月IL-1增強(qiáng)TNF-α對OPG系統(tǒng)的作用第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月IL-17介導(dǎo)的骨損傷與OPG系統(tǒng)相關(guān)第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月其他細(xì)胞因子對OPG系統(tǒng)的影響IL-7增加T細(xì)胞RANKL的表達(dá)IL-18增加OB譜系OPG表達(dá)，減少RANKL表達(dá)，抑制OC的分化和功能PTH誘導(dǎo)OB譜系表達(dá)RANKL，減少OPG的表達(dá)，從而經(jīng)由OPG系統(tǒng)調(diào)控OC功能RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機(jī)制與特點(diǎn)第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月RA關(guān)節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關(guān)節(jié)毗鄰的松質(zhì)骨；早期活動性RA骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后可以緩解；導(dǎo)致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年齡，體重指數(shù)，絕經(jīng)狀態(tài)，運(yùn)動減少，疾病活動，激素的抗風(fēng)濕治療RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少的原因是起骨吸收增加RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種炎癥性的脊柱及關(guān)節(jié)病變,可累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱。起止點(diǎn)炎癥骨髓水腫骨侵蝕和軟骨的破壞退變的纖維軟骨替代骨性強(qiáng)直;髖關(guān)節(jié)軟骨破壞致殘

炎性骨破壞是關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直的始動環(huán)節(jié)，有效阻止骨質(zhì)破壞是控制AS病情發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能,防止致殘的關(guān)鍵。

第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨吸收骨形成破骨細(xì)胞過度成熟、活化關(guān)節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發(fā)生骨破壞的機(jī)制第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病人骨形成標(biāo)志物——

OPG水平下降TheJournalofRheunatology2004;31:11第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月JRA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)早期表現(xiàn)骨損傷的JRA與嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)炎疾病密切相關(guān)骨損傷的形式表現(xiàn)多樣：關(guān)節(jié)局部侵蝕，關(guān)節(jié)周圍骨量減少，全身性骨質(zhì)疏松OPG系統(tǒng)的異常介導(dǎo)了JRA的骨質(zhì)疏松第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)SpAs引起的脊柱骨質(zhì)疏松可單獨(dú)出現(xiàn)，并且可能是骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直的征兆；脊柱骨質(zhì)疏松多發(fā)生于脊柱強(qiáng)直之前，提示炎癥損傷比制動作用更為重要；第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)與RA不同，骨重建異常是SpAs的發(fā)病特點(diǎn)。；與附著點(diǎn)周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少可發(fā)生于疾病早期；骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)與疾病活動無明顯相關(guān)性；第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)不是局部的骨損傷，而是全身性的骨量減少，多數(shù)SLE患者都有BMD減少，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，活動減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細(xì)胞因子的水平和骨破壞的關(guān)系目前尚不清楚。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(glucocorticoidinducedosteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP

骨質(zhì)疏松是最常見的藥物相關(guān)的骨質(zhì)疏松發(fā)生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折和/或者骨壞死第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月是最常見的藥物性骨病,其發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關(guān)發(fā)展迅速，在首次接受激素治療3個月內(nèi)即可觀察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強(qiáng)的松大于等于5mg/d）即可導(dǎo)致骨量減少直接導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)度增加GIOP發(fā)生特點(diǎn)第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP的使用劑量與骨折風(fēng)險(xiǎn)GC使用劑量椎骨骨折髖骨骨折<2.5mg/d1.61.02.5-7.5mg/d2.61.8>7.5mg/d5.22.3與正常人相比GC使用劑量與發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)度第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP發(fā)生機(jī)制糖皮質(zhì)激素性激素合成和分泌↑鈣重吸收↓PTH↑PTH敏感性↑鈣吸收↓吞噬↑代謝↓增殖↓增殖↑骨吸收↑骨質(zhì)疏松第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP發(fā)生機(jī)制GCOPGRANKLOC活性第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法美國內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會推薦（實(shí)驗(yàn)室檢查）：1.常規(guī)檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規(guī)，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據(jù)病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質(zhì)激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N－甲基組胺；4.必要時進(jìn)行骨活檢。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法雙能X線檢測BMD正常：T值<-1骨量減少：T值<-1～-2.5骨質(zhì)疏松：T值<-2.5第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法一般治療：鈣劑維生素D運(yùn)動第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補(bǔ)腎中藥第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法藥物治療促進(jìn)骨形成他汀類藥物氟化物甲狀旁腺素補(bǔ)腎中藥第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP治療方法

GIOP預(yù)防和治療指南指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998）

預(yù)防<3個月7.5mg/d*計(jì)劃使用3個月5mg/d*6個月7.5mg/d*

治療>3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d**等于或相當(dāng)于強(qiáng)的松使用劑量第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP治療方法藥物臨床應(yīng)用評價(jià)

預(yù)防治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽批準(zhǔn)批準(zhǔn)GIOP一線治療藥物阿侖膦酸鹽未批準(zhǔn)批準(zhǔn)研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素未批準(zhǔn)未批準(zhǔn)缺乏對GIOP治療的資料睪酮未批準(zhǔn)未批準(zhǔn)可聯(lián)合雙膦酸鹽治療性腺機(jī)能減退同時接受大量GC治療患者降鈣素未批準(zhǔn)未批準(zhǔn)不建議作為GIOP的預(yù)防用藥第41頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP治療方法藥物效應(yīng)尺度（95％CI）BMD增加值％維生素D0.46（0.27，0.62）2.0降鈣素0.51（0.33，0.67）2.3氟化物