風(fēng)濕病學(xué)總論

風(fēng)濕病學(xué)總論課件第1頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一．風(fēng)濕性疾病發(fā)展簡(jiǎn)史人們對(duì)風(fēng)濕性疾病的認(rèn)識(shí)可追溯到2400年以前。幾千年來(lái)，風(fēng)濕性疾病一直危害著人類(lèi)的健康。人類(lèi)在征服這種疾病的過(guò)程中，對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及各種治療進(jìn)行了不懈的探索和研究，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出新的發(fā)病理論和觀點(diǎn)?？v觀風(fēng)濕病的發(fā)展歷史，大致可分兩個(gè)階段。第2頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一階段（公元前3世紀(jì)-公元18世紀(jì)）：

早在公元前3世紀(jì)的《希波克拉底全集》中就已出現(xiàn)“風(fēng)濕（rheuma）”一詞。“rheuma”源于古希臘語(yǔ)，意為流動(dòng)，反映了最初人們對(duì)此類(lèi)疾病發(fā)病機(jī)制的推想，即病因?qū)W中著名的體液論，包括血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，其中任何一種失調(diào)或異常流動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致疾病，如引起疼痛則稱為風(fēng)濕病。在近2000年的時(shí)間里，“風(fēng)濕病”只是一個(gè)模糊的概念，主要用來(lái)說(shuō)明周身的酸脹和疼痛。“風(fēng)濕病”作為一種系統(tǒng)性肌肉骨骼綜合征的概念是巴黎內(nèi)科醫(yī)師DuillaumeBaillou（1558-1616年）提出的。第3頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二階段（公元18世紀(jì)-現(xiàn)在）：

隨著自然科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，1776年Scheele發(fā)現(xiàn)尿酸標(biāo)志著現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)的開(kāi)始。隨著病理學(xué)的進(jìn)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到風(fēng)濕病為一全身性疾病，可累及到身體各個(gè)部位。1927-1934年間，Klinge在研究風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)有全身結(jié)締組織病變。

第4頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理學(xué)家Klemperper總結(jié)了自己對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病的經(jīng)驗(yàn)以及Klinge的研究成果，認(rèn)為這些疾病是全身膠原系統(tǒng)遭受損害的結(jié)果。他于1942年提出了“膠原病”的概念。由于風(fēng)濕病的病變并不局限于膠原組織，1952年Ehrich建議更名為“結(jié)締組織病”，這一病名曾被臨床學(xué)家和基礎(chǔ)學(xué)家廣為應(yīng)用，然而結(jié)締組織病并不能包含“風(fēng)濕病”的全部，所以當(dāng)今臨床學(xué)家多主張使用“風(fēng)濕病”這一名稱。

第5頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近60年

由于生物化學(xué)、免疫學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)的快速進(jìn)展，風(fēng)濕病的研究領(lǐng)域也大為擴(kuò)大和深入。類(lèi)風(fēng)濕因子（1940）、狼瘡細(xì)胞（1948）、抗核抗體（1950）等自身抗體的檢出以及潑尼松及其它免疫抑制劑應(yīng)用于臨床治療（1950）并將“自身免疫反應(yīng)”這一概念引入一部分風(fēng)濕?。ㄔY(jié)締組織病）的發(fā)病機(jī)理中，故目前也稱結(jié)締組織病為自身免疫病。一系列重大進(jìn)展使風(fēng)濕病學(xué)有了飛躍發(fā)展，使“風(fēng)濕病”的研究進(jìn)入到免疫學(xué)和分子生物學(xué)的嶄新階段。第6頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、概念

風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。第7頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、疾病特點(diǎn)引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病（1）病原體，沙門(mén)菌、志賀菌、耶森菌入侵HLA-B27陽(yáng)性者后不僅引發(fā)感染，同時(shí)因這類(lèi)細(xì)菌和人基因HLA-B27間有非常密切的相關(guān)性，它們通過(guò)相同的氨基酸序列而出現(xiàn)分子模擬交叉反應(yīng)而引起脊柱關(guān)節(jié)病。又如EB病毒、腺病毒有抑制細(xì)胞凋亡產(chǎn)物的清除，可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。（2）遺傳基礎(chǔ)，通過(guò)流行病學(xué)可以證明許多常見(jiàn)的風(fēng)濕病，如強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均有不同程度的遺傳傾向性?；蚍肿铀降难芯?，也說(shuō)明這些疾病與HLA及HLA以外的多個(gè)基因相關(guān)。這些相關(guān)的易感基因調(diào)控了免疫反應(yīng)并可能引起發(fā)病及影響疾病的嚴(yán)重性。（3）隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。（4）性別。（5）其他，如超抗原等。第8頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3．病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。4．同一疾病，在不同患者的臨床譜和預(yù)后差異甚大。5．對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。6.疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。第9頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)

主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重疊綜合征脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、

uSPA、退行性變OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A。原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、B。繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤等、）神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病關(guān)節(jié)周?chē)∽?、椎間盤(pán)病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（精神性）

其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾病間歇性關(guān)節(jié)積液、慢性活動(dòng)性肝炎、藥物相關(guān)風(fēng)濕、周期性風(fēng)濕病第10頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五．發(fā)病機(jī)制：自身免疫性是結(jié)締組織病的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性是指淋巴細(xì)胞喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以至于淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。其發(fā)病機(jī)制可能與淋巴細(xì)胞活化有關(guān)。淋巴細(xì)胞通過(guò)胸腺選擇后而進(jìn)入周?chē)馨推鞴伲馨徒Y(jié)、脾），T細(xì)胞的活化不僅依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞（APC）所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體而導(dǎo)致疾病。第11頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外周血淋巴細(xì)胞免疫表型分析報(bào)告單細(xì)胞表面抗原淋巴細(xì)胞亞群百分率百分率參考范圍（百分率）絕對(duì)計(jì)數(shù)（個(gè)/ul）絕對(duì)計(jì)數(shù)（個(gè)/ul）參考范圍（絕對(duì)計(jì)數(shù)）CD3+CD19-總T淋巴細(xì)胞835950-842011734955-2860CD3-CD19+總B淋巴細(xì)胞10145-1825016790-560CD3+CD4+Th細(xì)胞633527-511524459550-1440OCD3+CD8+Ts細(xì)胞182215-44442293320-1250CD3+CD4+/CD3+CD8+Th/Ts3.451.570.71-2.78CD3_/CD16+CD56+NK細(xì)胞5247-40129280150-1100CD3+CD19-+CD3-CD19++CD3-/CD16+CD56+T淋巴細(xì)胞+B淋巴細(xì)胞+NK細(xì)胞98.397.595-105239011811530-3700第12頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第13頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶不太清楚，本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服本藥12周后，周?chē)罨馨图?xì)胞減少金制劑抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1抗瘧藥通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體的pH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化青霉胺通過(guò)巰基改變T、NK、單核細(xì)胞膜受體性能，改變細(xì)胞反應(yīng)性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻來(lái)氟米特其活性代謝物通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白使細(xì)胞生長(zhǎng)受阻嗎替麥考酚酯其活性代謝物通過(guò)抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸，使活化淋巴細(xì)胞合成生長(zhǎng)受阻

環(huán)孢素通過(guò)抑制IL-2的合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長(zhǎng)和反應(yīng)

雷公藤總苷抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第15頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六．病理：風(fēng)濕病的病理改變有炎癥性病變及非炎癥性病變，不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同靶組織（受損最突出的部位），如下表。由此而構(gòu)成特異的臨床癥狀。炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸炎結(jié)晶所導(dǎo)致外，其余的大部分是因免疫反應(yīng)引起，后者表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)的共同病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚、管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛損害和臨床表現(xiàn)于此有關(guān)。第16頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)

靶器官病變病名炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎SS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎血管炎病不同大小的動(dòng)、靜脈炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥第17頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七．病史采集和體格檢查：風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的疾病，其正確的診斷有賴于正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)和脊柱的體格檢查。因?yàn)轱L(fēng)濕病可以分為以關(guān)節(jié)損害為主的關(guān)節(jié)病包括RA、OA等，另一類(lèi)是不限于關(guān)節(jié)的多臟器損害的系統(tǒng)性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。詳細(xì)詢問(wèn)關(guān)節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變，同時(shí)了解關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況也是必不可少的病史內(nèi)容。體格檢查則除一般內(nèi)科體格檢查外，必須作肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)，包括肌力，關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵等?？傊娌∈泛腕w格檢查是必要的，將有助于臨床醫(yī)師對(duì)風(fēng)濕病患者作出初步診斷并指導(dǎo)進(jìn)一步輔助檢測(cè)的方向。第18頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是否是關(guān)節(jié)痛性別年齡起病形式受累關(guān)節(jié)數(shù)目受累關(guān)節(jié)部位第19頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月演變(影響因素、預(yù)后）伴隨表現(xiàn)晨僵家族史非關(guān)節(jié)原因輔助檢查

蝶形紅斑-紅斑狼瘡銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹-成人Still病

蝶形紅斑-紅斑狼瘡）銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹-成人Still病第20頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)

0級(jí)：無(wú)疼痛。

I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干

擾。Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥

物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，

睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被

動(dòng)體位。

第21頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：無(wú)疼痛。

Ⅰ級(jí)：壓迫時(shí)病人訴疼痛。

Ⅱ級(jí)：壓迫時(shí)病人不僅訴疼痛，而且有畏懼表情或縮回該關(guān)節(jié)。

Ⅲ級(jí)：病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查。第22頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。

Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過(guò)關(guān)節(jié)附近骨突出部。

Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)腫脹比較明顯，腫脹處與骨突出部相平，因此，關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織凹陷消失。

Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)高度腫脹,腫脹處已高于附近的骨突出部。

第23頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1/5。

Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/5。

Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3/5。

Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限4/5或強(qiáng)直固定。

第24頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月整體功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ARA）

Ⅰ級(jí)：完全勝任每天的任何活動(dòng)。

Ⅱ級(jí)：能從事正?；顒?dòng)，但有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛。

Ⅲ級(jí)：只能自理生活或從事極少數(shù)職業(yè)性活動(dòng)。

Ⅳ級(jí)：臥床不起或坐輪椅，不能自理生活。

第25頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月晨僵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：無(wú)晨僵。

Ⅰ級(jí)：晨僵時(shí)間在1小時(shí)以內(nèi)。

Ⅱ級(jí)：晨僵時(shí)間1～2小時(shí)。

Ⅲ級(jí)：晨僵時(shí)間大于2小時(shí)。

第26頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)患者肌肉力量的情況可將肌肉萎縮患者的肌力分為6級(jí)：

0級(jí)完全癱瘓，最嚴(yán)重的一種，不能做任何簡(jiǎn)單的動(dòng)作。

1級(jí)完全癱瘓，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見(jiàn)有輕微的肌肉萎縮，但肢體不能移動(dòng)。

2級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面。

3級(jí)肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。

4級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。

5級(jí)肌力正常，行動(dòng)自如。第27頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、腕MCP、膝、髖、踝膝、腰、DIP第一跖趾關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)或其他部位痛性質(zhì)持續(xù)，休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈，夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少見(jiàn)畸形常見(jiàn)部分小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎，少關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和(或)骶髂關(guān)節(jié)病變偶見(jiàn)必有，功能受限腰椎增生，唇樣變無(wú)無(wú)PIP:近指關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)第28頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名

特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥DM上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V形充血，肌無(wú)力SSc雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無(wú)脈，頸部、腹部血管雜音貝赫切特病口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)

此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見(jiàn)于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。

第29頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SLE第30頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡發(fā)第31頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月光過(guò)敏第32頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月猖獗齲齒第33頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干燥綜合征第34頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WEGENER肉芽腫（鞍鼻）

第35頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬皮?。婢邩用嫒荩嚎诖阶儽?、鼻端變尖、口周放射性溝紋）第36頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬皮病指端缺血潰瘍第37頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第38頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮肌炎（頸部V型充血）第39頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮肌炎（向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅色皮疹）第40頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白塞病外陰潰瘍第41頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第42頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)石痛風(fēng)石第43頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第44頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第45頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第46頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第47頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與各個(gè)風(fēng)濕病的鑒別診斷：

1.骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上,主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液,手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫波登結(jié)節(jié)（Heberden）和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)（Bouchard）時(shí)易被視為滑膜炎，骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨贅形成，無(wú)侵蝕性病變。

第48頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)是絕大多數(shù)為男性發(fā)病，發(fā)病年齡多在16-30歲的青壯年，與遺傳基因有關(guān)，同一家族有較高發(fā)病率，HLA-B27(＋)，RF(-)，類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見(jiàn)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)病，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱X線片呈竹節(jié)狀改變，手和足關(guān)節(jié)極少受累，如果四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上為非對(duì)稱性，而且多為下肢關(guān)節(jié)，屬良性自限性疾病。第49頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.銀屑病性關(guān)節(jié)炎通常起病隱襲，疼痛常比類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輕，偶呈急性痛風(fēng)樣起病，17%患者先發(fā)生關(guān)節(jié)炎，平均經(jīng)7.4年后才出現(xiàn)銀屑病。以下的特點(diǎn)常提示銀屑病關(guān)節(jié)炎①無(wú)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，②關(guān)節(jié)受累不對(duì)稱③無(wú)RF和皮下結(jié)節(jié)。④屈肌腱鞘炎和臘腸指（趾）.⑤銀屑病家族史.⑥明顯的指甲頂針樣小坑或指甲營(yíng)養(yǎng)不良.⑦中軸關(guān)節(jié)X線片有以下或更多表現(xiàn),骶髂關(guān)節(jié)炎,韌帶骨贅,椎旁骨贅.⑧外周關(guān)節(jié)X線示無(wú)明顯骨質(zhì)疏松的侵蝕性關(guān)節(jié)炎.特別是遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的侵蝕性破壞,表現(xiàn)為末端指節(jié)基底部的增寬和近端指節(jié)遠(yuǎn)端的溶解(形成特征性的“筆帽征”)。⑨HLA-B27(＋)，ESR增快。第50頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.痛風(fēng)早期易與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相混淆,痛風(fēng)多見(jiàn)于男性,偶可見(jiàn)于絕經(jīng)期女性.常呈反復(fù)發(fā)作,發(fā)作間歇可完全正常,好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié),也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等關(guān)節(jié)，發(fā)作時(shí)多急驟起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈時(shí)不能觸，高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下及耳廓等部位形成痛風(fēng)石，結(jié)石逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，約10%到15%的患者腎結(jié)石癥狀發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之前，X線片特征性的表現(xiàn)是骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損。第51頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.干燥綜合癥患者除口干、眼干外，很多還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的很少，僅占10%左右，多無(wú)滑膜增生肥厚，可有晨僵，但時(shí)間不如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)，多數(shù)關(guān)節(jié)痛呈自限性，可反復(fù)出現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)通常是大關(guān)節(jié)，多不對(duì)稱，有時(shí)也可累及較小的關(guān)節(jié)，一般不造成永久性的關(guān)節(jié)損傷，很少引起關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨質(zhì)的侵蝕、破壞，多數(shù)患者有齲齒或牙齒脫落（猖獗齲齒），腮腺腫大，高球蛋白血癥，抗SSA(+),抗SSB(+)。少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，低鉀軟癱，肺間質(zhì)纖維化及白細(xì)胞減少。第52頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，早期出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)炎時(shí)，難與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別，但①X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變，②軟組織和肌肉炎癥可導(dǎo)致肌腱移位而產(chǎn)生尺側(cè)偏移，③患者多為女性，有面部紅斑及內(nèi)臟損害（有心、腎、肺、腦等多臟器損害）。④多數(shù)有腎損害，出現(xiàn)蛋白尿，⑤雷諾現(xiàn)象常見(jiàn)，而皮下結(jié)節(jié)罕見(jiàn)，⑥血清抗DAN抗體顯著增高，Sm抗體（＋），有狼瘡細(xì)胞。第53頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.系統(tǒng)性硬化癥好發(fā)于20-50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對(duì)稱性手僵硬，指、膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)滑膜炎引起的周?chē)浗M織腫脹易與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎混淆。該病起病隱匿，常有雷諾現(xiàn)象，常累及雙側(cè)手指或足趾，皮膚病變一般先見(jiàn)于雙側(cè)手指及面部，然后向軀干蔓延，對(duì)稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬、不易提起，晚期由于皮膚和腱鞘纖維化，發(fā)生攣縮而使關(guān)節(jié)僵硬固定在畸形位置，主要見(jiàn)于指間關(guān)節(jié)但大關(guān)節(jié)也可發(fā)生，皮膚硬化呈苦笑狀面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(+).抗著絲點(diǎn)抗體（＋），X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。第54頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.混合結(jié)締組織病患者具有彌漫性系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎或多發(fā)性肌炎等病的混合表現(xiàn)，包括雷諾氏現(xiàn)象，面手非凹陷性水腫，手指呈臘腸狀腫脹，發(fā)熱，非破壞性多關(guān)節(jié)炎，肌無(wú)力或肌痛等癥狀，ANA和RNP抗體均可呈高滴度陽(yáng)性。第55頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般性檢測(cè)：對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助。常規(guī)血象、尿液、肝腎功能檢查是必須的，它有助于病情分析，如溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞數(shù)量變化、蛋白尿都可能與彌漫性結(jié)締組織病有關(guān)。而肝腎功能又可為用藥后可能出現(xiàn)的損害和比較打下基礎(chǔ)。第56頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.關(guān)節(jié)腔穿刺（滑液檢查）關(guān)節(jié)鏡（滑膜活檢）腎活檢病理檢查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮膚、皮下結(jié)節(jié)等第57頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.自身抗體的檢測(cè)：對(duì)風(fēng)濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)結(jié)締組織病的早期診斷是至為重要的?，F(xiàn)應(yīng)用于風(fēng)濕病學(xué)臨床的自身抗體譜有：第58頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第59頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ANA的類(lèi)型及意義

抗核蛋白抗體核蛋白抗原（DNP）由DNA和組蛋白組成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性兩個(gè)部分，可分別產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。不溶性DNP抗體通常不完全被DNA和組蛋白所吸收，它是形成狼瘡細(xì)胞的因子；可溶性抗原存在于各種關(guān)節(jié)炎病人的滑膜液中，其相應(yīng)抗體也出現(xiàn)于RA病人的滑膜液中?？笵NA抗體可以分為兩大類(lèi)：①抗天然DNA（nDNA）抗體，或稱抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體；②抗變性DNA抗體，或稱抗單鏈DNA（ssDNA）抗體?？筪sDNA抗體對(duì)SLE有較高的特異性，70％～90％的活動(dòng)期SLE病人該抗體陽(yáng)性，效價(jià)較高，并與病情有關(guān)?？箂sDNA抗體可見(jiàn)于多種疾病中，特異性較差。第60頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗ENA抗體可提取性核抗原（ENA）多從動(dòng)物的胸腺中提取。ENA不含DNA，對(duì)核糖核酸酶敏感。近年來(lái)的研究表明，ENA可分為十幾種，現(xiàn)僅介紹幾種主要的ENA及其相應(yīng)抗體。第61頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗核抗體譜及其在風(fēng)濕性疾病中的陽(yáng)性率系統(tǒng)性紅斑狼瘡藥物性狼瘡混合性結(jié)締組織病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)硬化病

多發(fā)性肌炎干燥綜合征抗核抗體>95%>95%99%20-50%30%20-30%20-60%抗雙鏈DNA抗體50-80%少見(jiàn)少見(jiàn)3-5%少見(jiàn)少見(jiàn)0-29%抗DNP抗體70%-8%少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)5-30%抗組蛋白抗體25-60%90%-20%0-27%0-10%0-30%抗Sm抗體25-40%少見(jiàn)僅見(jiàn)-少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)抗RNP抗體26-45%-100%10%10-22%0-20%0-14%抗SS－A（Ro）抗體30-40%-少見(jiàn)5-20%0-10%少見(jiàn)60-75%抗SS－A（La）抗體0-15%-0-20%0-5%0-5%少見(jiàn)50-60%抗Scl-70抗體----30-60%--抗著絲點(diǎn)抗體----40-90%局限型--抗PM－1抗體-----30-50%-抗JO－1抗體

-----20-50%-抗核仁抗體6%--15%39%-9%第62頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期類(lèi)風(fēng)濕系列

抗角蛋白抗體譜：是一組不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原為細(xì)胞骨架的基質(zhì)蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin），其抗體AFA與APF、AKA均可以出現(xiàn)在RA的早期。環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微絲蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所測(cè)到的抗CCP抗體在RA有較AFA更好的敏感性和特異性。自身抗體對(duì)CTD的早期診斷極有價(jià)值，但其敏感性、特異性有一定范圍，而且檢測(cè)的技術(shù)也可引起假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。因此臨床的判斷仍是診斷的基礎(chǔ)。第63頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）：見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF的特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動(dòng)性。第64頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）補(bǔ)體：測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判定。CH50的降低提示免疫反應(yīng)引起的或遺傳性個(gè)別補(bǔ)體成分缺乏或低下。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少。第65頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）影像學(xué)影像學(xué)在風(fēng)濕病學(xué)中是一個(gè)重要的輔助檢測(cè)手段。影像學(xué)包括X線平片、數(shù)碼X線相、CT、MRI等。它們有助于各種關(guān)節(jié)脊柱病的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。第66頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.X線平片：是一個(gè)很普及的技術(shù)，在關(guān)節(jié)病變中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富，其缺點(diǎn)是較小的關(guān)節(jié)破壞病灶不易發(fā)現(xiàn)，對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織除腫脹和鈣化點(diǎn)外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。因此X線平片對(duì)早期的關(guān)節(jié)炎不敏感。對(duì)肢體結(jié)構(gòu)（如手、足）攝X線平片只需較低放射劑量，故即使多次也較安全2.數(shù)碼X線相：此為有前途但昂貴的新影像技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)電子數(shù)碼來(lái)成像，調(diào)整影像清晰，并可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳送到遠(yuǎn)處，在電腦儲(chǔ)存。第67頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）：用于檢測(cè)有多層組織重疊的病變部位，如骶髂關(guān)節(jié)、股骨頭壞死、胸鎖關(guān)節(jié)、退行性椎間盤(pán)病變等。其敏感度較骶髂關(guān)節(jié)X線平片為高，因此病變必須通過(guò)慎重考慮并結(jié)合臨床方能肯定。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺CT則用來(lái)發(fā)現(xiàn)合并于結(jié)締組織病早期尚可治療的肺間質(zhì)病變和較晚期的肺間質(zhì)纖維化。4.磁共振顯像（MRI）：對(duì)腦病、脊髓炎、關(guān)節(jié)炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期均有幫助，只是價(jià)格昂貴。5.血管造影：對(duì)疑有血管炎病者有幫助，在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍。但它屬創(chuàng)傷性檢查，故臨床應(yīng)用有一定限制性。

第68頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕第69頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)直性脊柱炎

第70頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第71頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第72頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第73頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銀屑病關(guān)節(jié)炎“筆帽樣”改變

第74頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨關(guān)節(jié)病第75頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)第76頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

【治療】

各個(gè)風(fēng)濕病一旦診斷明確應(yīng)早期開(kāi)始相應(yīng)治療。治療措施包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。風(fēng)濕性疾病治療目的是改善癥狀和改變病情，阻抑進(jìn)展。現(xiàn)就抗風(fēng)濕藥物種類(lèi)和應(yīng)用原則加以敘述，其余將在各病中再予分述。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥。另有些輔助治療可應(yīng)用于某些病況。第77頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）：臨床應(yīng)用廣泛，用作改善風(fēng)濕病的各類(lèi)關(guān)節(jié)腫痛的對(duì)癥藥物。它不能控制原發(fā)病的病情進(jìn)展。NSAID歷經(jīng)百余年發(fā)展后，現(xiàn)已有數(shù)十種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的制劑?，F(xiàn)知，各類(lèi)NSAID的鎮(zhèn)痛抗炎機(jī)制相同，即抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），減少由COX介導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)--前列腺素。20世紀(jì)90年代COX被發(fā)現(xiàn)有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。在生理情況下，COX-1和COX-2可以同時(shí)表達(dá)于人體腎、腦、卵巢等組織。COX-1主要表達(dá)于胃粘膜，血小板僅有COX-1。COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見(jiàn)于炎癥部位，導(dǎo)致該組織的炎癥性反應(yīng)，產(chǎn)生腫、痛、熱。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中COX-2具有炎癥后組織修復(fù)的作用。據(jù)此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的療效，抑制COX-1后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，服NSAID者臨床胃腸道不良反應(yīng)達(dá)30%～60%，有的甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。腎的COX-1受抑后出現(xiàn)浮腫、電解質(zhì)紊亂、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)可逆性腎功能不全。為減少NSAID胃腸不良反應(yīng)，20世紀(jì)末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞來(lái)昔布、羅非昔布等。選擇性COX-2抑制劑的療效與傳統(tǒng)NSAID（布洛芬、雙氯酚酸、萘普生等）相似，對(duì)腎的不良反應(yīng)與傳統(tǒng)NSAID相似，但減少了胃腸道反應(yīng)。因高度選擇性COX-2抑制劑如羅非昔布、塞來(lái)昔布、伐地昔布對(duì)COX-1產(chǎn)生的血栓素?zé)o抑制作用，故對(duì)它可能有血栓形成的不良反應(yīng)提出疑慮，對(duì)此相關(guān)學(xué)者都在謹(jǐn)慎地進(jìn)行觀察和研究。第78頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

分類(lèi)英文

半衰期

h每日總計(jì)量

mg每次計(jì)量

mg

次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofenn21200-300400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛indometaci3-1175253舒林酸nsulindaca184002002阿西美辛cemetacin390-18030-603吡喃羧酸類(lèi)依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001非酸性類(lèi)萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康類(lèi)炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類(lèi)美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251第79頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）：是許多結(jié)締組織病的一線藥物但非根治藥物。它有很強(qiáng)而快速的抗炎作用，通過(guò)受體發(fā)揮作用，其受體一個(gè)是位于中樞神經(jīng)，以調(diào)節(jié)本激素的晝夜活性規(guī)律，另一是位于體內(nèi)各種細(xì)胞，具有抗炎和調(diào)節(jié)代謝的作用。當(dāng)激素與胞漿內(nèi)受體結(jié)合成受體復(fù)合物時(shí)，它進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與染色質(zhì)相結(jié)合，改變?cè)摷?xì)胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-kB），減少致炎癥細(xì)胞因子。激素對(duì)免疫系統(tǒng)的作用有抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。說(shuō)明激素以抑制細(xì)胞免疫作用為主。激素的制劑眾多，目前用的半衰期短的有可的松、氫化可的松，半衰期中度的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，半衰期長(zhǎng)的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮質(zhì)激素通過(guò)胎盤(pán)時(shí)可被滅活。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，在CTD中應(yīng)用廣泛，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)長(zhǎng)期服用者。不良反應(yīng)有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、撤藥反跳、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)須掌握適應(yīng)證和藥物劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。第80頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月半衰期短：可的松、氫化可的松。半衰期中度：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。半衰期長(zhǎng)：地塞米松、得寶松。

第81頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）改變病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD）：1.是指可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物，是一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦慢，故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥?，F(xiàn)納入該組的生物制劑起效迅速，故稱為慢作用藥已不妥。2.這組藥物借其抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外）而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。3.除原有的DMARD外，近年來(lái)上市的生物制劑如TNF-α和IL-1拮抗劑，生物制劑有特異性“靶”拮抗作用，可以阻斷免疫反應(yīng)中某個(gè)環(huán)節(jié)而起效。應(yīng)用生物制劑的顧慮是：（1）價(jià)格昂貴，不宜普遍應(yīng)用； （2）缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況的調(diào)查、總結(jié)。第82頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療風(fēng)濕病的常用生物制劑：

藥物名稱（商品名）作用機(jī)制用法用量起效時(shí)間副作用依那西普Etanercept(Enbrel)重組可溶性TNF受體皮下注射：25mg每周兩次或50mg每周一次幾天至12周感染時(shí)禁用、輕微的注射局部反應(yīng)，罕見(jiàn)脫髓鞘反應(yīng)

英夫利西單抗infliximab（Remicade）人鼠嵌合TNF拮抗劑靜脈注射：初用時(shí)分別于第0、2、6周，3mg/kg，以后每8周注射一次

幾天至4個(gè)月輸液反應(yīng)，感染，罕見(jiàn)脫髓鞘反應(yīng)阿達(dá)木單抗Adalimumab（Humira）純?nèi)薚NF拮抗劑皮下注射：40mg，每?jī)芍芤淮?/p>

幾天至4個(gè)月輸注反應(yīng)，感染（包括結(jié)核復(fù)發(fā)），罕見(jiàn)脫髓鞘反應(yīng)阿那白滯素Anakinra（Kineret）IL-1受體拮抗劑皮下注射：100-150mg，每天一次12周之內(nèi)起效，可持續(xù)至24周痛，眩暈，惡心，罕見(jiàn)超敏反應(yīng)

利妥昔單抗Rituximab（MabThera）抗人CD20單抗靜脈注射：500-1000mg，每?jī)芍芤淮危B用2-3次12-24周初次輸液反應(yīng)，感染第83頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）輔助性治療丙種球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附等，有一定療效。因價(jià)格昂貴又不能脫離上述3種主要藥物，故可用于有一定指征的風(fēng)濕病患者。除上述藥物外，必需重視對(duì)風(fēng)濕病患者及其家屬的有關(guān)教育，解除他們的心理障礙，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。第84頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)

按病因分有：風(fēng)痹，是風(fēng)寒濕邪合侵，合而為痹，而以風(fēng)氣偏盛的痹癥，癥見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)炎肌肉酸楚，呈游走性疼痛，部位不定，多見(jiàn)于上肢、肩背；寒痹，是風(fēng)寒濕邪合侵為痹，而以寒邪偏盛的痹癥，癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛劇烈，得熱則緩，痛處固定，日輕夜重，甚則關(guān)節(jié)不能屈伸，痛處冷涼感，四肢末梢欠溫，遇陰冷天加重等；濕痹，是風(fēng)寒濕合侵為痹，而以濕氣偏盛的痹病，癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉腫脹，酸沉重著疼痛，麻木不仁，且伴周身困重，嗜臥，胸悶，納呆等；熱痹，證候?yàn)榛继幖t腫熱痛，遇熱疼??；周痹，疼痛遍及全身；眾痹是此起彼伏疼痛不斷。

第85頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按肌體組織分有：皮痹，肉痹，筋痹，脈痹，骨痹。中醫(yī)說(shuō)的痹證就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的各種風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，化膿性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)增生，肌纖維組織炎，坐骨神經(jīng)疼，肩周炎，強(qiáng)直性脊柱炎，脈管炎等。第86頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因病機(jī)

（一）正氣虛：人的氣血精津等物質(zhì)不足，人體調(diào)節(jié)功能、抗邪功能低下是引起痹證的先決條件，是內(nèi)因。正氣虛多因起居不慎，房勞過(guò)度，素體虛弱或長(zhǎng)期勞損，勞逸失宜，產(chǎn)后、病后引起的。感邪致病之時(shí)多見(jiàn)衛(wèi)氣虛，因?yàn)樾l(wèi)氣有護(hù)衛(wèi)肌表防御外邪侵略，溫煦潤(rùn)澤皮毛，相當(dāng)于國(guó)防軍的功能。若衛(wèi)氣虛弱，腠理不密，御邪力弱則邪氣乘虛而入，經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，形成痹癥。正是“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！币坏┬纬闪吮宰C，正氣的強(qiáng)弱對(duì)病的演變和預(yù)后有著重要作用。第87頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）外邪侵襲：外邪指風(fēng)、寒、濕、熱之邪氣。風(fēng)邪不能獨(dú)傷于人，濕性粘膩，風(fēng)濕之邪易和它邪相合侵犯人體，常見(jiàn)有風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹。當(dāng)正氣虛時(shí)，邪氣趁機(jī)侵入肌膚經(jīng)絡(luò)，邪氣各施展致病本領(lǐng)，分別使經(jīng)脈凝滯壅塞，閉阻不通，氣血運(yùn)行不暢，形成痹證。風(fēng)寒濕邪侵入人體后可化為濕熱，也可直接感受風(fēng)濕熱邪，實(shí)踐證明：以素體蘊(yùn)熱或青少年陽(yáng)盛之體感邪化熱見(jiàn)。也有熱痹日久不愈，導(dǎo)致身體虛寒而為寒痹者。若素體陽(yáng)虛，病情反復(fù)，損傷陽(yáng)氣，可見(jiàn)寒痹、虛痹。第88頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）瘀：指瘀血和痰凝。有外傷后因氣候變化或感受寒冷潮濕而外傷局部出現(xiàn)沉、困、脹、麻木、重著、疼痛等痹證現(xiàn)象，在治療期間必須活血化瘀和祛邪并施才有滿意的效果。瘀血致痹的病機(jī)即局部經(jīng)絡(luò)組織受傷，血行不暢或血溢脈外，留滯局部，致使局部血行不暢，筋脈肌肉失養(yǎng)，抗御外邪力差，邪氣乘虛而入，加重脈絡(luò)閉阻，形成痹癥。瘀血阻絡(luò)可致痹，還有痰濁阻絡(luò)也可致痹，邪留日久可致瘀，所以治療時(shí)貴在疏通經(jīng)絡(luò)活氣血。邪是致痹的外因，虛、瘀、痰濁是致痹的內(nèi)因，外因通過(guò)內(nèi)因才能致痹。邪瘀日久可致虛，虛極則邪瘀難清，驅(qū)邪無(wú)力，而邪瘀又相互勾結(jié)為患。所以在臨床治療上必須辯證施治，整體對(duì)待，綜合治理，虛則扶正，有邪祛邪，瘀則活血化瘀，祛邪、活血通絡(luò)為必守常法。實(shí)者攻邪為主，虛者攻補(bǔ)兼施。第89頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕病最常見(jiàn)的癥狀：

一、關(guān)節(jié)腫脹風(fēng)濕病關(guān)節(jié)腫脹是指關(guān)節(jié)周?chē)∧[而脹的一種癥狀。腫脹之處膨隆，高出正常皮膚，皮膚皺紋變淺或消失，或有光澤，按之濡軟或有凹陷。關(guān)節(jié)腫脹以四肢關(guān)節(jié)為多，上肢多見(jiàn)于肘、腕、掌指及指間關(guān)節(jié)，下肢多見(jiàn)于膝、踝、跖趾、趾間關(guān)節(jié)等處，其他如肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)及下頜關(guān)節(jié)亦可發(fā)生腫脹。腫脹可見(jiàn)于一個(gè)關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)，亦可對(duì)稱性出現(xiàn)。寒濕痹、濕熱痹、尪痹、骨痹、痛風(fēng)等病多見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹。西醫(yī)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等多見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹。第90頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕腫脹臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于風(fēng)濕病初起，關(guān)節(jié)腫脹部位不固定，時(shí)上時(shí)下，時(shí)左時(shí)右，此起彼消，一處腫脹數(shù)日逐漸消退時(shí)，其他部位腫脹又起，或見(jiàn)惡風(fēng)、汗出等癥。舌苔白，脈滑。第91頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寒濕腫脹臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹而冷痛，自覺(jué)腫脹之處冷而不溫，觸之涼，喜暖惡寒，遇寒加重，遇熱減輕。舌質(zhì)淡胖，苔白厚，脈弦滑或緊。第92頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濕熱腫脹臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹而熱，或膚色紅，常兼身熱、汗出、口渴、面赤、皮膚起紅斑。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。第93頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痰瘀腫脹臨床