腹腔鏡胃癌根治手

腹腔鏡胃癌根治手第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月華西醫(yī)院簡介

錦江春色來天地，玉壘浮云變古今。

追溯歷史，華西醫(yī)院起源于由美國、英國、加拿大等國的基督教會1892年在成都創(chuàng)建的仁濟(jì)、存仁醫(yī)院；1914年，華西協(xié)合大學(xué)建立醫(yī)科，將其作為教學(xué)醫(yī)院。1937年抗戰(zhàn)爆發(fā)，中央大學(xué)、金陵大學(xué)、金陵女子文理學(xué)院、燕京大學(xué)、齊魯大學(xué)內(nèi)遷成都，與華西協(xié)合大學(xué)聯(lián)合辦學(xué)辦醫(yī)；是時，華西壩大師云集，名家匯萃，盛況空前。1938年7月，組建“華大、中大、齊大三大學(xué)聯(lián)合醫(yī)院”。1946年，華西協(xié)合大學(xué)新醫(yī)院在現(xiàn)址建成，簡稱大學(xué)醫(yī)院或華西醫(yī)院。

第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月華西醫(yī)院簡介

已發(fā)展成為學(xué)科門類齊全、師資力量雄厚、醫(yī)療技術(shù)精湛、診療設(shè)備先進(jìn)、科研實力強(qiáng)大的綜合性研究型臨床醫(yī)學(xué)院及教學(xué)醫(yī)院；1990年被衛(wèi)生部評定為三級甲等醫(yī)院。華西醫(yī)院是當(dāng)今全世界單點規(guī)模最大的醫(yī)院，中國西部疑難重癥診療的國家級中心，醫(yī)療水平處于全國先進(jìn)行列，特別在活體肝臟移植、重癥胰腺炎治療、臨床麻醉等方面達(dá)國際先進(jìn)水平。醫(yī)院占地700余畝，業(yè)務(wù)用房面積30余萬平方米，開放床位4300張，職工6700余人；設(shè)38個臨床科室，16個醫(yī)技科室。2009年門診量278.5萬人次，出院病人14.2萬人次，手術(shù)6.9萬臺次，平均住院日9.99天；各項醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)持續(xù)保持強(qiáng)勁上升態(tài)勢。

第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月華西醫(yī)院全貌

第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌是目前常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位。手術(shù)切除是其主要的治療手段。第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)優(yōu)勢如切口小，出血量少，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，下床活動早，住院時間短，對機(jī)體免疫功能影響小，以及并發(fā)癥發(fā)生率較低。第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月概念應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)來完成傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)，它是外科醫(yī)生將一種新技術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相結(jié)合的產(chǎn)物。第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃癌局部切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(LADG)、近端胃大部切除術(shù)(LAPG)、全胃切除術(shù)(LAPG)，全胃、胰體尾、脾臟聯(lián)合切除術(shù)等。手術(shù)方式

第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月分類完全腹腔鏡下胃癌手術(shù)、腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)(HALS)等3種術(shù)式。第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用

腹腔鏡胃良性疾病手術(shù)腹腔鏡胃癌手術(shù)第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

腹腔鏡胃良性疾病手術(shù)

腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡胃食管反流性疾病手術(shù)腹腔鏡手術(shù)治療賁門失弛癥腹腔鏡胃減肥手術(shù)腹腔鏡胃良性腫瘤切除術(shù)第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡胃癌手術(shù)

腹腔鏡早期胃癌手術(shù)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月日本外科醫(yī)生在上世紀(jì)90年代初最早報道了腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用。隨后歐美學(xué)者和許多日本學(xué)者開展了腹腔鏡胃癌手術(shù)，其在病例選擇上大多是早期胃癌病人，之后，人們也逐漸選擇了進(jìn)展期胃癌病人來施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。日本已經(jīng)開展500例以上進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，美國癌中心的最新統(tǒng)計結(jié)果腹腔鏡胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治術(shù)的效果相同（5年生存率、無病生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率均無差別）。進(jìn)展第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡對于胃癌診斷和治療作用①腹腔鏡檢查用于胃癌分期,尤其是判斷有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是極為有效的。②T2N1以早的病例可進(jìn)行腫瘤的根治性手術(shù)③對于晚期胃癌病人作為姑息性治療手段。第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)癥：

１．腫瘤位于胃的中或下三分之一。

２．腫瘤沒有穿透胃固有肌層。

３．沒有肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

４．不適于內(nèi)鏡下粘膜切除和腹腔鏡下胃局部切除術(shù)的病變。第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月TNM分期T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤不明

T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵犯固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層

T3：腫瘤穿透漿膜層，沒有臨近臟器的侵犯

T4：腫瘤侵犯臨近臟器

N：區(qū)域淋巴結(jié)

NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價

N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pN0：要求病理檢驗至少１５個淋巴結(jié)

N1：１－６個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：７－１５個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于１５個

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX：無法評價

M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡檢查的局限性：

對起源于粘膜未侵及漿膜層或引起漿膜層形態(tài)改變前無法觀察到是否存在病變；對胃后壁侵及胰腺被膜的病變，難以判斷能否切除；缺乏術(shù)者手觸摸的感覺，對融合淋巴結(jié)能否切除判斷不準(zhǔn)確等。如果術(shù)中病理檢查發(fā)現(xiàn)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹行D3手術(shù)。

第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)

患者平臥位，氣管插管全麻，術(shù)者位于患者的左側(cè)或兩腿之間。取臍下緣10cmTrocar做觀察孔，左鎖骨中線肋緣下與臍之間12.5cmTrocar為主操作孔，另取三個孔作為副操作孔。根據(jù)術(shù)中的判斷，選擇合適的患者。運(yùn)用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5cm，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)

結(jié)扎胃右動脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達(dá)賁門，結(jié)扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，再于上腹部切4cm～6cm長的輔助切口取出標(biāo)本，通過手工縫合完成胃腸吻合，用溫蒸餾水沖洗、浸泡腹腔，吻合口及十二指腸殘端放置負(fù)壓引流球。第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)切口比較腔鏡切口傳統(tǒng)切口第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤的種植轉(zhuǎn)移問題

①減少碰觸；②切割在腹腔內(nèi),避免過度牽拉；③漿膜有侵犯的,可術(shù)中腹腔化療；④切下的標(biāo)本及時置入標(biāo)本袋內(nèi)；⑤術(shù)后腹壁切口用蒸餾水5-FU浸泡；⑥解除氣腹時,氣體排出后才拔除套管。

第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前相關(guān)檢查：

胃鏡檢查、活檢確定診斷，完成血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、凝血酶原時間、胸片、心電圖、B超等檢查。老年人常規(guī)行肺功能檢查，評估患者的重要臟器功能和營養(yǎng)不良程度，是否耐受手術(shù)。第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理呼吸道護(hù)理

第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天忌食產(chǎn)氣食物，禁食12小時，對于一般患者術(shù)前1d口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液，觀察消化道反應(yīng)及排便情況，達(dá)到一般灌腸目的即可，須注意觀察患者有無脫水癥狀，必要時予補(bǔ)液治療。對有梗阻者術(shù)前3d溫鹽水洗胃bid,術(shù)前晚予不保留灌腸。

第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持術(shù)前常規(guī)按病情給予高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流質(zhì)或流食。一般情況較差者術(shù)前爭取在短期內(nèi)給予改善，以提高對手術(shù)的耐受力及應(yīng)激能力。對體質(zhì)弱、消瘦、營養(yǎng)不良者靜脈給予白蛋白、脂肪乳和氨基酸，同時補(bǔ)充葡萄糖、胰島素及維生素制劑。

第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚準(zhǔn)備

用石蠟油強(qiáng)化肥皂水清潔碘伏消毒順序進(jìn)行清潔消毒。操作中動作輕柔，盡量減輕棉簽對臍孔的摩擦刺激。

第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理

常規(guī)護(hù)理

按全麻術(shù)后護(hù)理，中流量吸氧，予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征變化至平穩(wěn)。術(shù)后平臥6小時后改半臥位，24小時內(nèi)進(jìn)行床上活動，協(xié)助病人翻身拍背，必要時霧化吸入，防止肺部感染及肺不張發(fā)生。深靜脈置管穿刺點及局部用安爾碘消毒，每天更換置管處的無菌敷料，注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛及分泌物產(chǎn)生。各輸液管道，每日更換一次。第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛護(hù)理評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，若有靜脈麻泵或硬膜外麻泵，要告知如何正確使用鎮(zhèn)痛泵，可能會有頭昏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后護(hù)理第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月引流管的觀察護(hù)理胃腸減壓妥善固定胃管，并保持通暢，避免移位或滑脫。保證有效持續(xù)負(fù)壓吸引，以減少胃內(nèi)容物對吻合口的刺激。觀察胃液的色、量及性質(zhì)。胃腸減壓期間應(yīng)注意鼻咽部及口腔護(hù)理，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并觀察腸道功能恢復(fù)情況。一般3~5d肛門排氣后，無腹痛腹脹表現(xiàn)，即可拔管。對于行近端胃大部切除者，由于食道吻合口血循環(huán)較差，可能存在胃排空延緩及吻合口瘺的危險，應(yīng)適當(dāng)延遲拔管時間。第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月引流管的觀察護(hù)理腹腔引流管。觀察記錄引流液的色、量、性狀。術(shù)后4-7d，腹腔引流量降至20ml以下，患者無腹痛腹脹等特殊不適，可考慮拔管。該患者腹腔引流管的拔管時間為術(shù)后6d。第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月引流管的觀察護(hù)理留置導(dǎo)尿期間用洗必泰會陰護(hù)理2次/d。由于腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)快，該患者于術(shù)后第24~52h拔除尿管。

第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食護(hù)理

胃腸減壓期間禁食禁飲，胃腸功能恢復(fù)拔除胃管后可先飲水→少量流質(zhì)→全量流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食；飲食要遵循規(guī)律、少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，食物以低渣、溫和、易消化；避免過甜、過咸、過濃。進(jìn)食切不可過急，食后臥床0.5~1h，可預(yù)防傾倒綜合癥。

第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥下肢靜脈炎，血栓形成吻合口梗阻與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察及護(hù)理第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月①告訴病人及家屬應(yīng)定期復(fù)診，惡性腫瘤應(yīng)配合化療。講解化療的必要性，如何防治化療藥物的副作用。②胃大部切除術(shù)后一年，宜少量多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食，飲食宜定時定量，避免過冷，過熱及刺激性食物。出院指導(dǎo)第34頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡胃癌根治