多重耐藥菌監(jiān)測專項方案

長沙市第四醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測方案一、監(jiān)測目標

為了加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，開展多重耐藥菌監(jiān)測，達成有效預防和控制多重耐藥在醫(yī)院內傳輸，保障患者安全。

二、監(jiān)測項目

關鍵監(jiān)測常見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素場球菌（VER）、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBLS）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單細胞菌（MDR/PDR-PA）等。

三、監(jiān)測調查對象

臨床標本分離病原菌

四、監(jiān)測內容

細菌，抗菌藥品，藥品耐藥結果

五、監(jiān)測方法及程序、步驟

（1）臨床科室在接診感染性疾病患者后應立即送檢對應病原學標本，立即發(fā)覺、早期診療多重耐藥菌感染患者和定植患；

（2）微生物室

檢測到監(jiān)測目標多重耐藥菌患者時，應在檢驗匯報單上備注“多重耐藥菌、請隔離”醒目提醒標識，并對陽性結果及患者分布科室等情況給予登記，立即上報醫(yī)院感染管理科，通知所在臨床科室；

(3)

臨床科室接到“多重耐藥菌”匯報單或感染監(jiān)控專職人員監(jiān)測反饋通知后，結合病人病情分析，假如確為多重耐藥菌感染或定植，開“接觸隔離”醫(yī)囑；立即匯報科主任、護士長，采取對應預防控制方法；并在24

小時內填報多重耐藥菌匯報卡至醫(yī)院感染科，如診療為醫(yī)院感染，必需同時匯報院感病例；

(4)

醫(yī)院感染管理科進行相關流行病學調查，當發(fā)覺有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時，立即向分管院長匯報，并進行相關對應處理；

(5)

微生物室必需加強對多重耐藥菌監(jiān)測，每六個月向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析；(6)

醫(yī)院感染管理科每三個月對醫(yī)院感染多重耐藥菌分布情況進行分析；

（7）抗菌藥品合理使用檢驗各小組組員在每個月進行全院各科室抗菌藥品合理使用評價會議時，發(fā)覺多重耐藥抗菌感染患者抗菌藥品應用不合理情況給關鍵標注、分析，反饋。

六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防和控制

（一）嚴格實施消毒隔離方法

1.應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離方法，首選單間隔離．也能夠將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能和氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或免疫功效抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時．應保護性隔離未感染者。

2.設置隔離病房時．應在門上粘貼接觸隔離標識，控制無關人員進入。

3.進行床邊隔離時，在床頭卡上粘貼“接觸隔離標識”，以提醒醫(yī)務人員和家眷采取床邊隔離方法。當實施床旁隔離時，應先診療護理其它病人，將多重耐藥菌感染病人診療護理操作安排在最終。

4.應盡可能降低和感染者或定植者相接觸醫(yī)務人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，全部診療盡可能由專員完成，包含標本采集。

5.根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《抗菌藥品臨床應用指導標準》要求，嚴格實施抗菌藥品臨床應用基礎標準，正確合理使用抗菌藥品，降低或延緩多重耐藥菌產(chǎn)生。

6.嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，尤其是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應該避免污染，降低感染危險原因。7.醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應該嚴格遵照《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或分泌物前后、摘手套后等應洗手或手消毒。

8.在實施診療護理操作中，有可能接觸患者傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應該戴手套。和病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用具脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

9.對于診療用儀器、器械等(如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架)等應專用。其它不能專員專用物品(如輪椅、擔架)，在每次使用后必需消毒。

10.對患者常常接觸物體表面、設備設施表面，應該天天進行清潔和擦拭消毒。使用過抹布、拖布必需消毒處理。

11.銳器放置在銳器盒中，其它醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中按醫(yī)療廢物處理。

12.感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本(每次間隔>二十四小時)培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

（二）加強抗菌藥品合理使用管理

1、認真落實《抗菌藥品臨床應用指導標準》，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥品；

2、嚴格根據(jù)權限開處方，聯(lián)適用藥和使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必需嚴格掌握用藥指征。避免因為抗菌藥品濫用而造成耐藥菌產(chǎn)生。七、監(jiān)測資料分析

數(shù)據(jù)資料整理、匯總及分析應專員負責，每日核實數(shù)據(jù)資料，如發(fā)覺缺失，立即查找原因，并采取方法，逐步完善監(jiān)測方法：每三個月對監(jiān)測資料進行匯總分析，每六個月再進行總結分析，方便發(fā)覺問題，不停提升數(shù)據(jù)搜集正確性。

八、監(jiān)測資料反饋

（1）將監(jiān)測資料和相相同級醫(yī)院、省內或全國監(jiān)測資料進行比較，多重耐藥菌顯著增高，應查找引發(fā)原因，避免多重耐藥菌暴發(fā)或流行；如顯著降低，應深入完善調查方法；

（2）立即反饋監(jiān)測資料：每三個月將匯總分析監(jiān)測資料反饋到臨床科室或公布在每三個月院感通訊，使臨床科室醫(yī)務人員立即了解多重耐藥菌監(jiān)測和抗菌藥品耐藥率情況，以主動采取控制方法，并完善監(jiān)測方法；

（3）依據(jù)監(jiān)測資料情況，能夠立即發(fā)覺全院多重耐藥菌和抗菌藥使用耐藥率情況，制訂和修訂醫(yī)院感染多重耐藥菌預防和控制制度。

九、監(jiān)督和考評1、醫(yī)院感染管理科定時對臨床科室及醫(yī)技科室多重耐藥菌控制方法落實情況進行監(jiān)督檢驗，對發(fā)覺問題進行反饋、指導，對多重耐藥菌患者進行追蹤，直至解除隔離；

2、科室不實施或沒有認真落實多重耐藥菌控制方法而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行，由科室負擔對應責任。

醫(yī)院感染管理科