胃癌外科綜合治療培訓(xùn)課件

胃癌外科綜合治療中國(guó)胃癌患者預(yù)后——5年生存率（%）檢測(cè)大于15個(gè)淋巴結(jié)Cancer2000,88:921-932AJCC分期美國(guó)日本中國(guó)ⅠA789593.7ⅠB588680.2Ⅱ347165.7ⅢA205944.8ⅢB83523.1Ⅳ71710.8合計(jì)2861.4402胃癌外科綜合治療胃癌的外科綜合治療胃癌的綜合治療手術(shù)化療放療基因治療免疫治療手術(shù)是可能治愈胃癌的唯一手段越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注以手術(shù)為主的綜合治療3胃癌外科綜合治療胃癌外科治療的演進(jìn)和現(xiàn)狀1881年，Billroth首次對(duì)1例胃癌患者行胃部分切除獲得成功1890年，Billroth對(duì)胃竇癌行胃遠(yuǎn)端大部切除1897年，Schlater首次施行了胃癌的全胃切除，食管-空腸吻合1898年，Brigham施行了胃癌的全胃切除，食管-十二指腸吻合1950年以后，日本首先提出清除胃周淋巴結(jié)，同時(shí)開(kāi)展了將受累臟器聯(lián)合切除1960年以后，國(guó)內(nèi)開(kāi)始注重胃周淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)治療水平落后的原因早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低胃癌根治性切除不夠普遍4胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)的代號(hào)與分站日本胃癌研究會(huì)（現(xiàn)日本胃癌學(xué)會(huì)）為適應(yīng)胃癌根治手術(shù)清除淋巴結(jié)的需要，明確規(guī)定了胃周各個(gè)部位淋巴結(jié)的代號(hào)、位置與相鄰淋巴結(jié)的界限。5胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)分組（JGCA分期，2004年第13版修定版）1組：賁門(mén)右淋巴結(jié)，位于賁門(mén)右側(cè)。2組：賁門(mén)左淋巴結(jié)，位于賁門(mén)左側(cè)和后側(cè)，3組：小彎淋巴結(jié)，4組：大彎淋巴結(jié)：沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布者為（4d），位于胃短動(dòng)脈接近胃壁者和沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布者為（4s），把位于胃短動(dòng)脈，接近胃者稱(chēng)（4sa），沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布者稱(chēng)（4sb）。5組：幽門(mén)上淋巴結(jié)，胃右動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。6組：幽門(mén)下淋巴結(jié)，在幽門(mén)下大網(wǎng)膜內(nèi)，7組：胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)，位于胃左動(dòng)脈干上，8組：肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)，位于肝總動(dòng)脈前面與上緣的淋巴結(jié)稱(chēng)8a組，其后面者稱(chēng)8p組。9組：腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，即胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。10組：脾門(mén)淋巴結(jié)，脾門(mén)附近淋巴結(jié)。11組：脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)，沿脾動(dòng)脈干分布的淋巴結(jié)，包括胰腺后的淋巴結(jié)。脾動(dòng)脈干近側(cè)為11p，脾動(dòng)脈干遠(yuǎn)側(cè)為11d。12組：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。沿肝動(dòng)脈分布者為（12a），沿膽管分布者為（12b），位于門(mén)靜脈后面者為（12p），位于膽囊管部者為（12c），位于肝門(mén)部者為（12h）。13組：胰頭后淋巴結(jié)，位于胰頭后，可分為13a（胰頭后上部淋巴結(jié)）和13b（胰頭后下部淋巴結(jié)）。6胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)分組（JGCA分期，2004年第13版修定版）14組：腸系膜根部淋巴結(jié)，沿腸系膜上靜脈分布的淋巴結(jié)稱(chēng)（14v），沿腸系膜上動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)稱(chēng)（14A），按淋巴結(jié)位于腸系膜上動(dòng)脈的上、右、下、左，分別稱(chēng)為14a、14b、14c、14d淋巴結(jié)。15組：結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。16組：腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。以左腎靜脈下緣為界，分為上、下（a、b）組。又以腹腔動(dòng)脈高度分為a1、a2，以腸系膜下動(dòng)脈高度分為b1、b2。又按淋巴結(jié)所在位置分為，主動(dòng)脈前、主動(dòng)脈外側(cè)、主動(dòng)脈后、主動(dòng)脈腔靜脈間、腔靜脈前、腔靜脈外側(cè)和腔靜脈后淋巴結(jié)。17組：胰頭前淋巴結(jié).可分為胰前上淋巴結(jié)（17a），胰前下淋巴結(jié)（17b）。18組：胰下淋巴結(jié)，位于胰體尾交界部下緣。19組：膈肌下淋巴結(jié)，位于膈肌腹側(cè)面，沿膈下動(dòng)脈分布。20組：食管裂孔部淋巴結(jié)，位于膈肌食管裂孔部。105組：胸上部食管旁淋巴結(jié)106組：胸部氣管淋巴結(jié)107組：氣管分叉淋巴結(jié)108組：胸中部食管旁淋巴結(jié)109組：肺門(mén)淋巴結(jié)110組：胸下部食管旁淋巴結(jié)111組：膈上淋巴結(jié)112組：后縱膈淋巴結(jié)7胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)8胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)9胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)10胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)11胃癌外科綜合治療胃周淋巴結(jié)12胃癌外科綜合治療胃癌淋巴結(jié)分站（JGCA，NCCN）13胃癌外科綜合治療胃癌淋巴結(jié)分站（JGCA，NCCN）14胃癌外科綜合治療胃癌的分期準(zhǔn)確的分期對(duì)于制定合理的治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)價(jià)療效以及開(kāi)展醫(yī)療單位之間的合作有重大意義。多采用AJCC和UICC的TNM分期，其分期要求手術(shù)標(biāo)本中可檢出淋巴結(jié)數(shù)目

15個(gè)。15胃癌外科綜合治療TNM分期（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCC）16胃癌外科綜合治療TNM分期（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCC）17胃癌外科綜合治療臨床分期18胃癌外科綜合治療手術(shù)方式（日本胃癌治療指南）19胃癌外科綜合治療胃癌治療（日本胃癌治療指南）20胃癌外科綜合治療胃癌治療（日本胃癌治療指南）21胃癌外科綜合治療胃癌治療（日本胃癌治療指南）22胃癌外科綜合治療胃癌治療（日本胃癌治療指南）23胃癌外科綜合治療早期胃癌的外科治療早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）是指胃癌癌腫僅限于粘膜層及粘膜下層，而不論癌的大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！?962年，日本胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)首先提出的。早期胃癌的治療內(nèi)鏡下粘膜切除（endoscopicmucosalresection,EMR）縮小手術(shù)（limitedsurgery,LS）腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)（laparoscopy-assisteddistalgastrectomy,LADG）根治性手術(shù)（radicalsurgery）24胃癌外科綜合治療內(nèi)鏡下粘膜切除1969年，Tsuneoka等首先行早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)理論基礎(chǔ)粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2～4%，粘膜下癌為15～23%。適應(yīng)證術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌病灶直徑小于25mm的Ⅰ型和Ⅱa型病灶直徑小于15mm的Ⅱc型和Ⅲ型腸型胃癌無(wú)潰瘍性病變對(duì)疑為粘膜下癌者用以明確診斷優(yōu)點(diǎn)對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小的EGC療效可靠，5年生存率82.3%以上。25胃癌外科綜合治療縮小手術(shù)包括胃大部切除、胃部分切除、腹腔鏡下胃楔形切除、保留幽門(mén)的胃切除、保留幽門(mén)的胃切除和保存迷走神經(jīng)肝支、幽門(mén)支的近端胃切除術(shù)。理論上可以更好地保存胃的功能,提高生活質(zhì)量及降低術(shù)后傾倒綜合征、腹瀉、膽石癥的發(fā)生。適應(yīng)證直徑小于15mm的腸型（分化型）早期胃癌N0期胃癌直徑小于4cm的粘膜癌直徑小于1cm的粘膜癌的粘膜下癌手術(shù)時(shí)應(yīng)保證切緣距癌灶至少2cm26胃癌外科綜合治療腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)早，患者住院時(shí)間短，以及腹部瘢痕小。27胃癌外科綜合治療根治性手術(shù)適應(yīng)證術(shù)前已明確或懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彌漫型病灶直徑大于4cm的早期胃癌手術(shù)范圍病灶所在胃區(qū)、第1站和第2站淋巴結(jié)28胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的外科治療根治性手術(shù)胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)是指腫瘤在沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提下，切除近端或遠(yuǎn)端胃的2/3或全胃，徹底清除胃區(qū)域可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，聯(lián)合切除受累的附近組織器官，同時(shí)完全消滅腹腔游離的癌細(xì)胞。適應(yīng)證T1癌中直徑＞1.2cm、N1(+)者及原發(fā)癌為T(mén)2～T3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0～N2(+)，術(shù)前、術(shù)中檢查無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)行D2根治術(shù)可獲A級(jí)(絕對(duì))、B級(jí)(相對(duì))根治術(shù)。近年來(lái)，D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)已達(dá)成共識(shí)。29胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的外科治療切除范圍肉眼下距腫瘤邊緣5cm以上胃遠(yuǎn)端和胃近端分別切除十二指腸和食管3～4cm病理切片證實(shí)胃切緣1cm內(nèi)應(yīng)無(wú)癌細(xì)胞殘存術(shù)式近端胃次全切除遠(yuǎn)端胃次全切除全胃切除區(qū)域淋巴結(jié)清除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜整塊一并切除30胃癌外科綜合治療淋巴結(jié)清掃遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除保留幽門(mén)胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71～71、3、4sb、4d、6、7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aD1+8a、9、11p《日本胃癌治療指南》第3版31胃癌外科綜合治療胃癌根治手術(shù)的一些概念以前R代表“根治”即Radical的縮寫(xiě)，現(xiàn)在的R是指手術(shù)后的腫瘤殘留情況，是Residual的縮寫(xiě)。R0指無(wú)腫瘤殘留；R1指顯微殘留；R2指腫瘤的肉眼殘留。根治程度的劃分A級(jí)：D>N，切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)B級(jí)：D=N，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞累及C級(jí)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余的切除術(shù)32胃癌外科綜合治療胃癌根治手術(shù)的一些概念淋巴清掃手術(shù)的程度則用D表示，即Dissection的縮寫(xiě)。D0表示第一站淋巴結(jié)未完全清除；D1代表清掃了第一站淋巴結(jié)；D2表示清掃了第一、二站淋巴結(jié)；D3表示清掃了第一、二、三站淋巴結(jié)。日本胃癌處理規(guī)約第13版基于腫瘤部位，把區(qū)域淋巴結(jié)分為3站，即N1、N2、N3，將超出區(qū)域的淋巴結(jié)，列為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)，去掉N4。與此相應(yīng)地淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、D1、D2、D3，取消D4清掃術(shù)。日本胃癌處理規(guī)約第14版按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，分為N1、N2、N3，取消D3清掃術(shù)，將D2清掃術(shù)定為胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。33胃癌外科綜合治療全胃切除適應(yīng)證癌灶浸潤(rùn)2個(gè)分區(qū)胃體癌、侵及胃體的賁門(mén)部或幽門(mén)部癌革袋胃、殘胃癌、復(fù)發(fā)癌C區(qū)幽門(mén)上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，A區(qū)賁門(mén)左右旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于兩個(gè)分區(qū)的多原發(fā)癌34胃癌外科綜合治療根治性胃癌切除D2根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式適用于Ⅰ～Ⅲ期胃癌國(guó)內(nèi)5年生存率由20%提高到30%以上，最好達(dá)58.5%國(guó)外日本60～70%歐美40～50%35胃癌外科綜合治療腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡胃癌治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證:黏膜癌淺表隆起型（直徑＞2.5cm）或淺表凹陷型（直徑＞1.5cm）潰瘍型黏膜癌黏膜下浸潤(rùn)的早期胃癌內(nèi)鏡下切除的復(fù)發(fā)性早期胃癌目前腹腔鏡不僅能完成對(duì)胃的大部分切除，按開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式BillrothⅠ或BillrothⅡ重建消化道,且可以完成對(duì)第1、2站淋巴結(jié)的清掃,達(dá)到D2胃癌根治術(shù)的要求。丁祥飛報(bào)道一組腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)在治療胃癌的回顧性配對(duì)的病例對(duì)照研究，腹腔鏡組的1、3、5年生存率為74.55%、46.88%和45.45%,開(kāi)腹組為70.90%、56.25%和36.36%；癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也無(wú)差異。

丁祥飛，盧榜裕。腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效配對(duì)的病例對(duì)照研究。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志2008，3（5）：126-12736胃癌外科綜合治療腹腔鏡手術(shù)前瞻性的隨機(jī)研究報(bào)告，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效類(lèi)似?！狽CCN但目前尚無(wú)大樣本，設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)原則的臨床研究結(jié)果公布?！狽CCN37胃癌外科綜合治療擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)是癌或轉(zhuǎn)移灶侵及胃周?chē)K器(T4)，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達(dá)N2以遠(yuǎn)，尚可行根治切除，而施行的聯(lián)合臟器切除和(或)D2+或D3淋巴結(jié)清除術(shù)，根治性為B級(jí)。胃擴(kuò)大根治術(shù)包括聯(lián)合胰、脾區(qū)切除術(shù)聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)左上腹內(nèi)臟全切除術(shù)Appeleby手術(shù)僅一個(gè)臟器受累，N0～N1的病例，施行胃擴(kuò)大根治術(shù)均能獲得良好的預(yù)后效果；而多個(gè)臟器受累，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌病例的預(yù)后則與病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有密切關(guān)系。38胃癌外科綜合治療聯(lián)合臟器切除橫結(jié)腸及其系膜不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，5年生存率29%。肝左葉不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，5年生存率21%。脾及胰體尾第10、11組淋巴轉(zhuǎn)移率較高，C區(qū)14%、M區(qū)6%、A區(qū)4%。聯(lián)合脾切除5年生存率48%；聯(lián)合脾+胰尾切除5年生存率32%；直接侵犯脾及胰尾，脾門(mén)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胃脾韌帶而脾臟可疑受侵等情況下才考慮切除脾臟。胰頭、十二指腸療效不理想，5年生存率6%侵犯較局限，具有優(yōu)勢(shì)橫膈39胃癌外科綜合治療姑息性手術(shù)臨床上胃癌Ⅲ、Ⅳ期占70～80%，僅有30～50%可行治愈性切除包括2類(lèi)各種旁路手術(shù)切除原發(fā)灶的姑息性手術(shù)療效1、3、5年生存率48.9%、22%、11.7%——中國(guó)胃癌協(xié)作組姑息性胃遠(yuǎn)側(cè)部切除，3、5年生存率24.5%、13%姑息性胃近側(cè)部切除，3、5年生存率16.4%、6.3%姑息性全胃切除，5年生存率5%40胃癌外科綜合治療綜合治療原則R0切除，T1N0，隨訪(fǎng)觀察R0切除，T2N0，存在高危因素，如腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高、淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、或年齡<40歲，給予術(shù)后輔助化療。R0切除，T3、T4或任何T、N+，化療。R1切除，放化療。R2切除，放化療，或化療，或最佳支持治療。M1，姑息治療。41胃癌外科綜合治療化療條件具有病理學(xué)診斷Karnofsky評(píng)分60分以上心、肝、腎和造血功能基本正常WBC>4*109/LHb>90g/LPLT>100*109/L距上次化療或放療間隔4周以上42胃癌外科綜合治療Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)行為狀態(tài)100正常，無(wú)癥狀及體征90能進(jìn)行正?；顒?dòng)，輕微的癥狀和體征80經(jīng)過(guò)努力才能進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀和體征70生活可自理，不能進(jìn)行正?；顒?dòng)或工作60偶爾需要幫助，能照顧自己生活中的大部分需要50在日常生活上需要相當(dāng)?shù)膸椭?，?jīng)常需要人照料40生活不能自理，需特殊照顧與幫助30失去生活能力，有住院的適應(yīng)證20病重，必須住院治療，接受積極支持治療10病危，臨近死亡0死亡43胃癌外科綜合治療胃癌的化療適應(yīng)證病理類(lèi)型惡性程度高癌灶面積大于5cm2多發(fā)癌灶年齡低于40歲進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療44胃癌外科綜合治療胃癌的化療單藥化療越來(lái)越推崇口服應(yīng)用卡培他賓（Capecitabine，Xloda，CAPE）2500mg/m2，分2次口服，連服14天，休息7天，為1個(gè)周期。有效率28%TS-1（S-1）40mg/m2，分2次口服，連服28天，休息14天，為1個(gè)周期。有效率38%（主要來(lái)自日本）45胃癌外科綜合治療胃癌的化療新輔助化療（new-adjuvantchemotherapy）主要對(duì)象是Ⅲ期患者方案來(lái)源于晚期胃癌化療，多用聯(lián)合化療，可以二聯(lián)，不必三聯(lián)藥物，以免增加毒性反應(yīng)。高效、低毒：降期、安全多采用靜脈給藥方式術(shù)前化療是否敏感可作為Ⅲ期患者預(yù)后指標(biāo)ECF方案表阿霉素50mg/m2靜滴,第1天,順鉑60mg/m2靜滴,第1天,5-FU200mg/m2靜滴,第1-21天,每21d重復(fù)46胃癌外科綜合治療新輔助化療推薦方案及療程應(yīng)遵循高效、低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥，可考慮的方案：ECF（1類(lèi)）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（1類(lèi)）氟脲嘧啶類(lèi)藥物包括卡培他賓與順鉑、奧沙利鉑聯(lián)合（2類(lèi)），如FOLFOX、XELOX、XELOPTX等術(shù)前化療周期為2～3周期（2B）新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時(shí)進(jìn)行47胃癌外科綜合治療新輔助化療評(píng)價(jià)及手術(shù)時(shí)機(jī)首方案無(wú)效患者不在手術(shù)前再選擇二線(xiàn)化療新輔助化療盡量及時(shí)評(píng)價(jià)，最好不超過(guò)6周如達(dá)到目的，盡早手術(shù)，如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術(shù)為佳。48胃癌外科綜合治療新輔助化療與輔助化療方案的關(guān)系術(shù)前新輔助化療方案有效者，輔助化療時(shí)可繼續(xù)原方案要考慮患者術(shù)后消化道重建帶來(lái)的病理生理變化，以及重復(fù)化療的耐受性，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。新輔助化療無(wú)效者，輔助化療時(shí)應(yīng)另選藥物或方案，或聯(lián)合放療。49胃癌外科綜合治療術(shù)中化療不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí)：可采用一次大劑量用藥，于局部動(dòng)脈或靜脈注入5-Fu或MMC，或腹腔內(nèi)注入5-Fu。50胃癌外科綜合治療胃癌的術(shù)后輔助化療適應(yīng)證T1N0是不需輔助治療T2N0的高危病例（腫瘤分化差、高度惡性、淋巴血管侵犯、神經(jīng)侵犯、50歲以下）應(yīng)接受放、化療，無(wú)高危因素的T2N0患者可以隨訪(fǎng)觀察；對(duì)于R0切除的T3、T4及任何T，N1-3者則需放、化療，賁門(mén)癌的T2處理同遠(yuǎn)側(cè)胃癌R0切除后的治療。51胃癌外科綜合治療術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開(kāi)始時(shí)間術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在術(shù)后4周左右開(kāi)始，不宜超過(guò)8～12周。如超過(guò)3個(gè)月再進(jìn)行輔助化療可能難以帶來(lái)生存益處。術(shù)后輔助化療宜采取聯(lián)合方案。還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來(lái)進(jìn)行選擇。如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)證者，推薦采用口服氟脲嘧啶類(lèi)單藥。52胃癌外科綜合治療胃癌術(shù)后輔助化療的療程尚無(wú)一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年。由于沒(méi)有進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，部分專(zhuān)家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗(yàn)以及有限的臨床研究證據(jù)。以6個(gè)月為合適？最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月。53胃癌外科綜合治療術(shù)后輔助化療的方案選擇目前胃癌術(shù)后輔助化療的方案選擇尚未達(dá)成共識(shí)。傳統(tǒng)方案：ECF新方案：FOLFOX、XELOX、5-Fu、CAPE、XP、Xeloda、S1國(guó)內(nèi)推薦方案：ECF（ECX、EOX、EOF）氟脲嘧啶類(lèi)藥物聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑Xeloda、S1單藥54胃癌外科綜合治療胃癌的術(shù)后輔助化療常用方案奧沙利鉑100mg/m2靜滴,第1天,亞葉酸鈣200mg/m2靜滴,第1～5天,替加氟750mg/m2靜滴,第1～5天,q4w55胃癌外科綜合治療術(shù)后輔助化療FOLFOX4方案OXA85～100mg/m2·dIVgtt，h0～

h2,d1；CF200mg/m2·dIVgtt，2h，h0～

h2,d1，d2；5-Fu400mg/m2BolusIV，h2d1，d2；5-Fu600mg/m2·dCIV，h2～

h24，d1，d2q2w。57胃癌外科綜合治療術(shù)后輔助化療FOLFOX6方案L-OHP100mg/m2IVgtt2hD1；CF400mg/m2IVgttD1、

2；5-Fu400mg/m2IVD1，5-FU2400-3000mg/m2CIV46h；q2w。58胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌或晚期胃癌的聯(lián)合化療臨床上不能手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展T4、N3或M1部分姑息切除、改道術(shù)后晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。59胃癌外科綜合治療化療方案國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀趨向于新藥為主的聯(lián)合化療，包括卡培他賓、奧沙利鉑、紫杉醇為主的聯(lián)合化療方案。一線(xiàn)化療尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)基本方案氟脲嘧啶類(lèi)+鉑類(lèi)加第三藥：EPI、Tanane氟脲嘧啶類(lèi)+紫杉類(lèi)/IRI60胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的化療方案ECF方案EPI50mg/m2

靜脈滴注,d1順鉑

25mg/m2

靜脈滴注d1-35FU500mg/m2

靜脈滴注d1-5Q21d對(duì)心功能良好，肝腎功能良好的患者可考慮ECF方案，F(xiàn)U可選擇持續(xù)滴注。主要毒副作用為骨髓抑制，腎臟毒性，心臟毒性，持續(xù)滴注FU時(shí)靜脈炎發(fā)生率亦較高。61胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的化療方案EOF方案5FU375-425mg/m2連續(xù)滴注120h，q21d奧沙利鉑

130mg/m2靜脈滴注，d1EPI-ADM50mg/m2靜脈推注，d1(或分兩天使用)本方案作為胃癌治療的首選一線(xiàn)方案，耐受性好，毒副反應(yīng)較輕。主要的毒副作用為骨髓抑制，奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，F(xiàn)U持續(xù)滴注致的靜脈炎。采用PICC(peripherallyinsertedcentralcatheter)可避免靜脈炎的發(fā)生。62胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的化療方案EOX方案希羅達(dá)1800mg/m2口服，1～14d奧沙利鉑

130mg/m2靜脈滴注，d1EPI-ADM50mg/m2靜脈推注，d1(或分兩天使用)對(duì)于不能耐受靜脈持續(xù)滴注的患者可采用。63胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的化療方案DCF方案泰索帝

75～85

mg/m2

靜脈滴注，d1順鉑

75

mg/m2

靜脈滴注，d15-Fu750mg/（m2·d）

24h持續(xù)靜滴，d1～5q21d作為備選方案，適用于一般狀況好，肝腎功能正常，耐受性較強(qiáng)的患者。主要毒副作用為骨髓抑制，腎臟毒性。64胃癌外科綜合治療進(jìn)展期胃癌的化療方案FOLFIRI（AIO）LV500mg/m2·d靜脈滴注，weekly×6，休2