高血壓病專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

高血壓病專題知識(shí)講座美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓新定義高血壓的特征是一種進(jìn)行性心血管系統(tǒng)綜合征，由許多病因所致，造成結(jié)構(gòu)和功能方面的改變，形成心臟及CV綜合征。因此它的早期始于血壓持續(xù)升高之前，逐漸發(fā)展至損及心、腎、腦、血管及其他器官，引起殘疾及死亡，單純的血壓控制僅供60%的患者獲益，危險(xiǎn)因子干預(yù)才能獲更大益處。ASH主席Thomas稱：新定義包括危險(xiǎn)因子，早期標(biāo)志和靶器官受損，更精確地反映了高血壓造成的CV系統(tǒng)和其他器官的生理異常。2高血壓病專題知識(shí)講座臨流調(diào)查2004年：148個(gè)城市36176例調(diào)查：年齡：>80歲：6.15%80~60：55.05%39~40：34.71%39~18：4.09%血壓分期：1級(jí)：27.58%2級(jí)：44.15%3級(jí)：28.27%ISH：占高血壓10.30%(中華心血管病雜志.2004,32:291)3高血壓病專題知識(shí)講座高血壓流行的規(guī)律1、高血壓患病率與年齡呈正比2、女性更年期患病率低于男性，更年期后高于男性3、地理分布差異：寒冷區(qū)高于溫暖區(qū)4、季節(jié)差異：冬季高于夏季5、飲食習(xí)慣：鹽和飽和脂肪攝人、飲酒6、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平7、肥胖及精神壓力8、遺傳基礎(chǔ)4高血壓病專題知識(shí)講座我國(guó)高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)

一.三高現(xiàn)狀

1.發(fā)病率高:18.8%,

2.病殘率高:高血壓所致中風(fēng)存活者600萬(wàn),

其中75%殘疾

3.死亡率高:中風(fēng)每年死亡超過100萬(wàn)

二.三低現(xiàn)狀

1.知曉率低;30.2%

2.治療率低:24.7%

3.控制率低:6.1% 5高血壓病專題知識(shí)講座高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

1.體重超重:體重指數(shù)(BMI)應(yīng)小于24

BMI=體重(kg)

2

/身高(m)

體重指數(shù)每增高1,5年內(nèi)高血壓危險(xiǎn)增高9%

2.飲酒:4年內(nèi)高血壓危險(xiǎn)增高40%

3.膳食因素:高鹽

低鉀

低鈣

低動(dòng)物蛋白質(zhì)

4.其他:職業(yè)工作,性格,遺傳,環(huán)境條件6高血壓病專題知識(shí)講座高血壓的臨床評(píng)價(jià)對(duì)高血壓患者的臨床評(píng)價(jià)及實(shí)驗(yàn)室檢查要求達(dá)到下述四個(gè)目的：證實(shí)患者的血壓確系長(zhǎng)期增高，并查明其血壓水平；排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因；明確患者有無靶器官損傷及定量估計(jì)其程度；詢問及檢查患者有無可能影響預(yù)后及治療的其他心血管病危險(xiǎn)因素。7高血壓病專題知識(shí)講座病史全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括：家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、曾接受過的抗高血壓治療及其療效、副作用；癥狀及過去史：目前及過去有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況；8高血壓病專題知識(shí)講座有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動(dòng)量；詢問成年后體重增加情況；藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕藥、非固醇類抗炎藥、甘草等；心理社會(huì)因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人、心理社會(huì)和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度病史9高血壓病專題知識(shí)講座體格檢查全身的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細(xì)測(cè)量血壓外，還應(yīng)檢查下述諸項(xiàng)內(nèi)容：測(cè)量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：BIM=體重（公斤）/身高（米）的平方；心血管系統(tǒng)檢查：特別注意心臟大小、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周動(dòng)脈病及主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭等表現(xiàn)；肺部檢查：注意有無羅音和支氣管痙攣；腹部檢查：注意有無血管雜音、腎臟增長(zhǎng)率大和其他腫塊；眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。10高血壓病專題知識(shí)講座血壓測(cè)量測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值。如果在其它部位測(cè)量血壓，需要加以注明。由于血壓的特點(diǎn)是有明顯波動(dòng)性，需要于非同日的多次反復(fù)測(cè)量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。目前使用以下三種方法評(píng)價(jià)血壓水平。11高血壓病專題知識(shí)講座診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓，老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)測(cè)立位血壓。使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器的胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音），兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相(變音)定為舒張壓。血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg)應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄12高血壓病專題知識(shí)講座自我測(cè)量血壓自我測(cè)量血壓是受測(cè)者在家中或其它環(huán)境里給自己測(cè)量血壓，簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。自測(cè)血壓可以提供日常生活狀態(tài)下有價(jià)值的血壓信息，在提示單純性診所高血壓（即白大衣性高血壓)、評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)、改善治療依從性以及增強(qiáng)診治的主動(dòng)參與性方面具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為診所偶測(cè)血壓的重要補(bǔ)充。自測(cè)血壓的具體方法與診所偶測(cè)血壓基本上相同?？梢圆捎盟y柱血壓計(jì)，但必須培訓(xùn)柯氏音聽診法。一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI)的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計(jì)。自測(cè)血壓時(shí)，也以2次讀數(shù)的平均值記錄，同時(shí)記錄測(cè)量日期、時(shí)間、地點(diǎn)和活動(dòng)情況。一般而言，自測(cè)血壓值低于診所血壓值。目前尚無統(tǒng)一的自測(cè)血壓正常值，推薦135/85mmHg為正常上限參考值。13高血壓病專題知識(shí)講座動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測(cè)儀。受測(cè)者處在日常生活狀態(tài)下。測(cè)壓間隔時(shí)間15-30分鐘，白晝與夜間的測(cè)壓間隔時(shí)間盡量相同。一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)，如果僅作診斷評(píng)價(jià)，可以只監(jiān)測(cè)白晝血壓。推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。14高血壓病專題知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)尿常規(guī)空腹血糖，血膽固醇，血鉀，血肌酐心電圖15高血壓病專題知識(shí)講座其他根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要時(shí)（據(jù)患者的需要和可能）可進(jìn)一步選擇下列檢查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺、胸片。若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖，因?yàn)樽笫曳屎裾咝难懿∥ｋU(xiǎn)增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同樣，若疑及主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及外周動(dòng)脈病，應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。16高血壓病專題知識(shí)講座血壓的定義和分類

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓1級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類17高血壓病專題知識(shí)講座心血管病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)）男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL＞3.6mmol/L糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男＜55歲，女＜65歲）肥胖18高血壓病專題知識(shí)講座心血管危險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg)其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危19高血壓病專題知識(shí)講座高血壓導(dǎo)致的靶器官損害BP≥140/90心臟損害： LVH、CHF、CHD(AMI)、心律失常腦損害： TIA、卒中腎損害主動(dòng)脈夾層子癇、先兆子癇視網(wǎng)膜?。菏飨轮珘酿鉇rchIntMed,1996,156:192620高血壓病專題知識(shí)講座并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐＞177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫21高血壓病專題知識(shí)講座降壓治療的目的、目標(biāo)值及其臨床意義22高血壓病專題知識(shí)講座高血壓危害與血壓密切相關(guān)一、SBP升高10mmHg腦卒中增加49%，CHD增加38%二、DBP升高5mmHg腦卒中增高46%，CHD增高35%我國(guó)高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥和死因：腦卒中：60%與高血壓直接相關(guān)。BP>120/80mmHg時(shí)，卒中發(fā)生率呈直線上升23高血壓病專題知識(shí)講座降壓治療目標(biāo)值

中國(guó)高血壓防治指南(2005年)一、一般患者<140/90mmHg二、糖尿病、腎病<130/80mmHg腎?。旱鞍啄颉?.1/d，<130/85mmHg

蛋白尿>1g/d，<125/75mmHg

三、老年人<150/90mmHg目標(biāo)值應(yīng)結(jié)合不同人群特點(diǎn)和個(gè)體化目標(biāo)值是降壓的基本要求，衡量降壓成效的指標(biāo)在病人能耐受的范圍內(nèi)，血壓可降至合理低值。24高血壓病專題知識(shí)講座

高血壓治療方針

1.監(jiān)測(cè)病人血壓和各種危險(xiǎn)因素

2.改變生活方式即非藥物治療:

措施:減重,BMI保持20-24

限鹽每日6-8g

低脂攝入

體力活動(dòng)

樂觀心態(tài)

戒煙限酒

3.藥物治療25高血壓病專題知識(shí)講座

降壓藥物治療原則

1.最小有效劑量減少不良反應(yīng),酌情逐步增量

2.有效防止靶器官損害,要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)

定降壓,宜選用長(zhǎng)效制劑,其T/P比值>50%

3.聯(lián)合用藥增加療效,減少每種藥物劑量和副作用

26高血壓病專題知識(shí)講座降壓藥物的選擇

1.有利控制病人的心血管危險(xiǎn)因素

2.防治靶器官損害

3.兼顧伴隨疾病

4.注意藥物相互作用和不良反應(yīng)

5.降低心血管危險(xiǎn)的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)為指南

6.患者經(jīng)濟(jì)承受能力27高血壓病專題知識(shí)講座一線降壓藥物利尿劑β－阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α－阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑28高血壓病專題知識(shí)講座影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險(xiǎn)狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物的相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿29高血壓病專題知識(shí)講座降壓治療的實(shí)施過程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值

—很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療

—中危：隨訪監(jiān)測(cè)3－6個(gè)月，如果血壓仍然

升高開始藥物治療

—低危：隨訪監(jiān)測(cè)6－12個(gè)月，如果血壓仍

然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案30高血壓病專題知識(shí)講座利尿劑

以噻嗪類為代表,最常用為雙氫克尿塞,以小劑量(6.25-12.5mg/日)長(zhǎng)期服用為好,需與其他降壓藥合用(BB,ACEI,CA,ARB等)單獨(dú)應(yīng)用按常規(guī)劑量使血壓下降4%-8%最佳適應(yīng)證:輕中度高血壓,老年人單純收縮期高血壓合并心力衰竭禁忌癥:痛風(fēng)注意及限制使用:糖尿病,高脂血癥,妊娠,年輕男性(影響性功能)副作用:低血鉀癥,使血鉀減少0.5mml/L,10%-15%可降至3.5mml/L以下與劑量有關(guān).可與保鉀利尿劑合用防止血鉀降低糖代謝:糖耐量可下降,胰島素抵抗增強(qiáng)血尿酸升高脂代謝:脂肪酶活性降低,TG分解代謝減少,TG升高,TC也可上升其他利尿劑:速尿,保鉀利尿劑::螺內(nèi)酯,氨苯蝶啶,氨氯比咪(武都力)31高血壓病專題知識(shí)講座

利尿劑吲噠帕胺(Indapamide)

(鈉催離,壽比山)

藥理作用:具有鈣拮抗作用,使血管擴(kuò)張降低血壓,利尿作用較弱

適應(yīng)癥:各型高血壓,尤以輕中度者合適

老年人,糖尿病,心力衰竭,腎功能輕至中度減退者亦宜

優(yōu)點(diǎn):降壓療效肯定,作用平穩(wěn),不引起體位性低血壓

對(duì)糖脂代謝無影響,長(zhǎng)效制劑,可日服一次

副作用:少數(shù)血尿酸增高,血鉀下降,頭昏失眠等

制劑:片劑,每片2.5mg,緩釋片鈉催離每片1.5mg

劑量:每日2,5mg,緩釋片每日1.5mg,

注意事項(xiàng):1.常規(guī)劑量較安全,一般不宜超過此用量

2.痛風(fēng)與血尿酸升高者不宜服用

3,定期檢查血鉀與尿酸,必要時(shí)補(bǔ)鉀或暫停應(yīng)用

4.可與其他一線降壓藥合用32高血壓病專題知識(shí)講座B阻滯劑

最廣泛應(yīng)用于心血管領(lǐng)域的傳統(tǒng)降壓藥

適應(yīng)癥包括:(均可作為一線藥物治療)

高血壓

冠心病:AMI,心絞痛二級(jí)預(yù)防,

心功能不全

心律失常

心肌病

二尖瓣脫垂

33高血壓病專題知識(shí)講座

降壓作用機(jī)理

抑制交感神經(jīng)活性

降低心排血量,減慢心率

34高血壓病專題知識(shí)講座常用B受體阻滯劑藥名劑量作用時(shí)間選擇性美托洛爾25mgbid短效B1受體阿替洛爾25mgbid短效同上比索洛爾5mgqd長(zhǎng)效同上,更強(qiáng)(康可,博蘇)卡維地洛25mgbid短效a1與B受體(金絡(luò))10mgbid同上同上拉貝洛爾100mgtid同上同上(柳胺卞心定)35高血壓病專題知識(shí)講座B受體阻滯劑治療高血壓的優(yōu)點(diǎn)

1.肯定的降壓療效,4-8周后BP下降15-20/8-15mmHg

2.大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能明顯降低死亡率,減少CVD事件

3.合并冠心病,心律失常,心衰,妊娠等均宜

4.安全,副作用較少,價(jià)格便宜,

5,有短效和長(zhǎng)效制劑,適合各種患者的不同需要

6.可與其他一線降壓藥物合用36高血壓病專題知識(shí)講座B阻滯劑的副作用

1.常見者:疲乏無力,系非選擇性B受體阻滯劑較

常見,為B2受體阻滯肌肉代謝的效應(yīng)(10-20%)

畏冷(15%)

2.較少見者:常見于通過血腦屏障的脂溶性制劑,

可致激動(dòng)不安等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng).

引起支氣管痙攣,加劇哮喘.

性功能減退,陽(yáng)萎等,以非選擇性者多見

3.心血管副作用:心動(dòng)過緩

Ⅱ-Ⅲ度AVB

心肌收縮力減退

突然停藥引起胸痛與血壓反跳37高血壓病專題知識(shí)講座用藥注意事項(xiàng)

1.禁忌癥:哮喘及慢性阻塞性肺病

周圍血管病

Ⅱ-Ⅲ度AVB

2.限制使用:高甘油三酯血癥

1型糖尿病

3.不可突然停藥,以防病情反跳

4.根據(jù)病情分別選用長(zhǎng)效或短效制劑

5.可與其他一線降壓藥聯(lián)用,但不宜與

維拉帕米或地爾硫卓同用以免加重心肌抑制

38高血壓病專題知識(shí)講座鈣拮抗劑(CalciumAntagonistsCA)

藥理作用:選擇性阻滯血管平滑肌 及心肌細(xì)胞膜上Ca離子通道

1.血管平滑肌舒張,外周阻力下降,冠脈擴(kuò)張,

改善側(cè)支循環(huán),保護(hù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整和功能

抗動(dòng)脈硬化,抑制平滑肌細(xì)胞增生

2.心臟:負(fù)性肌力,負(fù)性頻率,和負(fù)性傳導(dǎo)作用,

保護(hù)缺血心肌及抗心肌肥厚

3.血流動(dòng)力學(xué):小動(dòng)脈擴(kuò)張,外周阻力下降,

二氫吡啶類反射性增快心率,其他兩類減慢心率,

擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈,增加腎血流量

4.其他:舒張非血管平滑肌,抑制血小板聚集

39高血壓病專題知識(shí)講座CA的分類

二氫吡啶類:主要擴(kuò)張血管,對(duì)心臟無明顯作用

作用時(shí)間 藥名 劑量

短效 尼非地平 (心痛定)10mg,tid

尼群地平 10mg,tid

長(zhǎng)效 非洛地平(波依定康寶得維 )5mgqd

氨氯地平(洛合喜,壓氏達(dá),施惠達(dá))5mg,qd

硝苯地平控釋片(拜心同)30mg,qd

拉息地平(樂息平,三精施樂平)4mg,qd

40高血壓病專題知識(shí)講座非二氫吡啶類CA

Ⅰb類:地爾硫卓,克倫地平等,

對(duì)心肌抑制作用介乎二氫吡啶類

與維拉帕米之間

短效制劑:30mgtid

長(zhǎng)效制劑:合貝爽:90mg,qd

Ⅰc類:維拉帕米:對(duì)心肌抑制作用最強(qiáng)

短效制劑:40mg,tid

長(zhǎng)效制劑:240mg或120mgqd

41高血壓病專題知識(shí)講座CA降壓治療的適應(yīng)癥

1.各種類型的高血壓病

2.尤適于合并心絞痛,周圍血管病者

3.老年高血壓病 4.高血壓合并糖耐量異常

5.高血壓合并腎臟損害

42高血壓病專題知識(shí)講座CA的不良反應(yīng)

1.二氫吡啶類;

反射性心動(dòng)過速

激活交感神經(jīng),血管擴(kuò)張,頭痛,面紅

下肢水腫

2.非二氫吡啶類 抑制心臟,降低心率,

維拉帕米可減慢心臟傳導(dǎo)作用43高血壓病專題知識(shí)講座CA應(yīng)用注意事項(xiàng)

1.限制應(yīng)用于心力衰竭,心臟傳導(dǎo)阻滯

(非二氫吡啶類)

2.對(duì)急性心肌梗死不宜

3.為了減少不良反應(yīng),保護(hù)靶器官,以長(zhǎng)效制 劑更好

4.可與其他一線降壓藥物合用,但非二氫吡 啶類不宜與B阻滯劑合用

5.關(guān)于CA引起患者死亡率增高和心血管病 事件增多的看法,未得到公認(rèn),但肯定 以長(zhǎng)效制劑為更好44高血壓病專題知識(shí)講座血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI

)

AngiotensinConverting

EnzymeInhibitors

作用機(jī)理:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)在高血壓發(fā)病學(xué)中有十分重要的作用,其中AngⅡ是主要的效應(yīng)肽.ACEI抑制AngⅠ轉(zhuǎn)換為AngⅡ,而不滅活緩激肽,因而

產(chǎn)生降壓效應(yīng).具體機(jī)制有:

1.抑制循環(huán)中RAS

2.減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放

3.抑制組織和血管AngⅡ系統(tǒng)

4.減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素

5.增加緩激肽和擴(kuò)血管的前列環(huán)素的形成

6.醛固酮分泌減少,腎血流增加,鈉潴留減少

45高血壓病專題知識(shí)講座ACEI的降壓作用

1.適于各類高血壓,單藥治療60%-70%有效

,一般服藥后一小時(shí)開始降壓,4周左右達(dá)最大療效

2.對(duì)于嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓,ACEI可與CA 合用加快控制血壓

3.以下合并癥者降壓更合適:心衰,左室肥厚,心肌梗死后,糖尿病微量蛋白尿,腎臟病

4.禁忌癥:雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,妊娠,對(duì)本品過敏46高血壓病專題知識(shí)講座表2常用ACEI的主要藥理學(xué)特點(diǎn)及用法中文英英文名商品名(常見)前藥脂溶性達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)排泄用法巰基(SH)或硫基(SR)類

卡托普利Captopril開搏通不是+0.5~1.52腎12.5-50mgbid-tid巰甲丙脯酸12.5-50mgiv羥基(COO)類依拉普利Enalapril悅寧定是++1-211腎2.5-10mgbid苯丁酯脯酸2.5-40mgiv賴諾普利Lisinopril捷賜瑞不是06-812.6腎10-40mgqd培哚普利Perindopril雅施達(dá)是+3-427-33腎4-8mgqd雷米普利RamiprilAltace是+315腎+肝(70%+30%)2.5-10mgqdTriatec瑞泰喹那普利QuinaprilAccupril是++1-22.2腎10-40mgqd-bid西拉普利BenzaeprilCilazapril－平蘇是+420腎0.5-2mgqd貝那普利Benzapril洛丁新是+1-222腎5-20mgqd磷?；?POO)類福辛普利Fosinopril蒙諾是+++2.8-3.111.5-12腎+肝(50%+50%)10-40mgqd47高血壓病專題知識(shí)講座各種ACEI制劑的差別

所有ACEI制劑的作用原理相同,它們之間的降壓療效也無明顯差異但在以下方面有所區(qū)別

1.化學(xué)結(jié)構(gòu)不同:分別含羧基(COO)

巰基(SH)

次膦酸基(POO)

2.前體藥(卡托普利)與活性藥(伊拉普利)

3.藥代動(dòng)力學(xué):長(zhǎng)效(T/P≥50),短效

4.排泄途徑:單通道….腎

雙通道…膽,腎

5.對(duì)血循環(huán)組織ACE抑制強(qiáng)度不一

48高血壓病專題知識(shí)講座ACEI的副作用

1.最主要者為干咳(5%-30%),多見于用藥早期

(數(shù)天或數(shù)周)與緩激肽蓄積有關(guān),停藥后可即消

失,慢性支氣管炎或心衰常合并咳嗽者慎用2.罕見而較嚴(yán)重者為血管神經(jīng)性水腫

3.其他:血鉀可升高,血象改變,血壓輕度降低(治療 心衰時(shí)應(yīng)注意),皮疹,個(gè)別過敏49高血壓病專題知識(shí)講座ACEI與ARB作用機(jī)制的區(qū)別

ACEIARB作用在ACE水平僅阻斷經(jīng)典途徑AngⅡ的產(chǎn)生不影響ATⅡ受體的作用阻斷緩激肽滅活有利：降壓等不利：引起咳嗽作用于受體水平同時(shí)阻斷經(jīng)典與非經(jīng)典途徑增強(qiáng)AT2受體作用對(duì)其他激素?zé)o影響不良反應(yīng)少(咳嗽)50高血壓病專題知識(shí)講座ACEI與ARB臨床應(yīng)用小結(jié)1.兩者均屬第一線降壓藥物，各種藥物的降壓療效無明顯差異2.ACEI最佳適應(yīng)癥：(首選用藥)(1)各型高血壓(輕、中度為主)(2)左室肥厚、心功能不全(3)高血壓和/或糖尿病腎功能損害24小時(shí)尿蛋白1~3g：BP<135/8024小時(shí)尿蛋白>3g：BP<125/753.禁忌癥：(1)妊娠(2)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(3)嚴(yán)重腎功能損害Cr>265ug/mol(3mg/d)51高血壓病專題知識(shí)講座4.用藥注意：(1)監(jiān)測(cè)血清鉀、血肌酐與血壓(2)不良反應(yīng)：ACEI：干咳(10-20%),ARB無此反應(yīng)。 其他：低血壓、消化道反應(yīng)，味覺障礙等。(3)從小劑量開始，逐步增量(4)聯(lián)合用藥： ACEI加CA或利尿劑等 ARB和利尿劑(科素亞加DHCT：海捷亞) ARB加ACEI52高血壓病專題知識(shí)講座a1受體阻滯劑

作用機(jī)制:選擇性阻滯血管平滑肌突觸后模a1受體

舒張小動(dòng)脈及靜脈,降低外周阻力,還能減輕前列腺增生病人的排尿困難.

藥物種類:

哌唑嗪(Prazosin)2-30mgbid,tid

多沙唑嗪(Doxazosin)1-16mgqd

特拉唑嗪(高特靈,Terazosin

)1-20mgqd

應(yīng)用注意:

1.本類藥降壓作用強(qiáng),長(zhǎng)期應(yīng)用可改善血脂代謝,并 減輕胰島素抵抗,尤適于前列腺

肥大的老年患者.

2.主要副作用為體位性低血壓.故首劑劑量應(yīng)小,并 逐步增量,老年人更應(yīng)注意

3.己有證據(jù)表明多沙坐嗪可增加心衰死亡,故本類 藥物作為一線降壓劑受到質(zhì)疑

53高血壓病專題知識(shí)講座達(dá)標(biāo)率研究：(聯(lián)合用藥)JNC-7：63%ALLHAT、LIEF50%~60%INVEST：72%(目前最高)單藥治療達(dá)標(biāo)率：<40%82%的患者用藥≥2種51%的患者用≥3種結(jié)論：不同降壓治療方案在降壓療效和血壓控制達(dá)標(biāo)率方面存在差異，尤其在治療早期，應(yīng)該根據(jù)特定人群選擇更有效更合理的治療方案。54高血壓病專題知識(shí)講座聯(lián)合用藥原則一、小劑量聯(lián)合應(yīng)用逐步加量加藥二、個(gè)體化：根據(jù)年齡、血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層、靶器官損害，對(duì)藥物反應(yīng)等。三、推薦長(zhǎng)效藥物(T/P>50%，平穩(wěn)降壓)四、用藥起點(diǎn)：1級(jí)高血壓可用單藥2級(jí)以上聯(lián)合用藥為主五、選擇最佳聯(lián)合方案(循環(huán)醫(yī)學(xué)依據(jù))避免不良反應(yīng)。55高血壓病專題知識(shí)講座推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑＋β－阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑（或ARB)二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β－阻滯劑鈣拮抗劑＋ＡＣＥ抑制劑鈣拮抗劑＋利尿劑α-阻滯劑+β-阻滯劑56高血壓病專題知識(shí)講座已知的繼發(fā)性高血壓原因

1.藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)的睡眠呼級(jí)暫停

2.慢性腎臟疾病

3.原發(fā)性醛固酮增多癥

4.腎血管疾病

5.長(zhǎng)期激素治療和庫(kù)興氏綜合征

6.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤

7.主動(dòng)縮窄

8.甲狀腺