貧困退出基本醫(yī)療有保障的認定

書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。第第頁貧困退出基本醫(yī)療有保障的認定杭州市基本醫(yī)療保障辦法

發(fā)布時間：2021.11.0503：48閱讀次數(shù)：591

中共杭州市委文件市委[2021]42號

關于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》的通知各區(qū)、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)將《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》印發(fā)給你們，請遵照實施。

中共杭州市委杭州市人民政府2021年12月4日

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

為建立和完善我市基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)國家和省有關醫(yī)療保障體系建設的規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

一、目標要求

（一）基本醫(yī)療保障制度由政府負責組織實施，并遵循以下原則：

1、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排。

2、一視同仁、分類享受。解決城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障待遇。

3、適度籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。

4、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉換不同的醫(yī)療保險。

5、屬地管理、因地制宜。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、西湖風景名勝區(qū)（以下簡稱杭州市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨立的統(tǒng)籌地區(qū)，負責基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度。

（三）市勞動保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作。各級醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機構負責具體實施工作。

經(jīng)濟、衛(wèi)生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計、人事、公安、人口計生等部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會團體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務機構等方面代表參加的醫(yī)療保障社會監(jiān)督組織，加強對醫(yī)保管理、服務、運行的監(jiān)督。

（五）杭州市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運行情況，對基本醫(yī)療保障的繳費額度、起付標準、負擔比例、最高限額及政府補貼等作出適時調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準后實施。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的參保范圍和對象為杭州市區(qū)下列單位和個人：

1、各類用人單位及其在職職工；

2、按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費的人員（以下簡稱協(xié)繳人員）；

3、杭州市區(qū)戶籍，按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險，尚未辦理按月領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動關系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

4、按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領取基本養(yǎng)老金（退休費）手續(xù)的人員（以下簡稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個人，應在納入?yún)⒈７秶?個月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。

（八）職工醫(yī)保費按以下規(guī)定繳納：

1、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡稱企業(yè)單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費。在計算企業(yè)單位繳費基數(shù)時，職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數(shù)，低于60%的，按60%計入。國家機關、事業(yè)單位和社會團體編制內(nèi)職工，由單位按個人繳費基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費。其中繳費基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

2、在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫(yī)保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人賬戶。六級及以上殘疾軍人不繳納。

3、靈活就業(yè)人員以上年度省平工資為基數(shù)，由個人按月繳納9％，繳費基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。其中持有《杭州市就業(yè)援助證》的，自到社保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)的當月起，以上年度省平工資的60%為基數(shù)繳納；持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)的當月起，其個人應繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。

4、協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時一次性繳納職工醫(yī)保費，具體標準按市政府有關規(guī)定執(zhí)行。政府按未就業(yè)的協(xié)繳人員數(shù)和上年度省平工資2%的人均標準予以補貼，用于補充統(tǒng)籌基金。協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標準繳納。

5、企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時應一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，按2021元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

（九）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助費，用于建立重大疾病醫(yī)療補助基金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本年度杭州市區(qū)參保人員繳費基數(shù)總額的0.5%補充統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補助基金。

（十一）參保人員的個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管理，其中靈活就業(yè)人員在退休前不建立個人賬戶。

（十二）個人賬戶按以下規(guī)定建立和管理：

1、在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

2、退休人員的個人賬戶當年資金，根據(jù)不同年齡段，按上年度參保退休人員月人均基本養(yǎng)老金的一定比例劃入，其中本人上年度月平均基本養(yǎng)老金高于上年度參保退休人員月人均基本養(yǎng)老金的，按本人上年度月平均基本養(yǎng)老金的一定比例劃入。具體劃入比例為：70周歲（含）以下的5.8%；70周歲以上的6.8%。

3、協(xié)繳人員按其繳納的職工醫(yī)保費總額的50%，按月劃入其個人賬戶。

4、個人賬戶當年資金按月劃入，當年產(chǎn)生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調(diào)整。個人賬戶當年結余部分，跨年度后轉為歷年資金。

（十三）個人賬戶當年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應由個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

（十四）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉移、清算和依法繼承。

（十五）參保后，應連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。

因參保人員個人原因中斷參保的，可按規(guī)定補繳滿中斷期間職工醫(yī)保費，不計算中斷年限。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保支付范圍。

因參保單位原因導致參保人員中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由參保單位按規(guī)定補繳，不計算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費由參保單位承擔。

（十六）參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領取手續(xù)后的3個月內(nèi)，一次性補繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個月內(nèi)辦理補繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補繳手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月后，方可享受醫(yī)保待遇。

企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員退休時，在辦理養(yǎng)老金領取手續(xù)后的3個月內(nèi)，一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的，可繼續(xù)享受門診醫(yī)保待遇。未在3個月內(nèi)辦理繳費手續(xù)的，在辦理補繳手續(xù)的6個月后，方可享受門診醫(yī)保待遇。

（十七）職工醫(yī)保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續(xù)時的標準確定；補繳基數(shù)為上年省平工資，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，為上年省平工資的60%。

在辦理補繳手續(xù)時，應同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

（十八）職工醫(yī)保繳費年限包括職工醫(yī)保實際繳費年限、經(jīng)勞動保障行政部門認定的職工基本養(yǎng)老保險視作繳費年限、2021年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復計算。

（十九）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

1、最高限額（以出院日期為準累計計算）為15萬元。

2、承擔一個住院起付標準，具體為。三級及相應醫(yī)療機構（以下簡稱三級醫(yī)療機構）800元，二級及相應醫(yī)療機構（以下簡稱二級醫(yī)療機構）600元，其他醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。

3、起付標準以上最高限額以下部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前84%，退休后88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，退休前86%，退休后92%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前82%，退休后88%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前85%，退休后90%；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前88%，退休后92%；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，退休前90%，退休后94%。

4萬元以上至15萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前88%，退休后94%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前90%，退休后95%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，退休前92%，退休后96%。

建國前參加革命工作的老工人，其個人自負比例按退休人員的個人自負比例減半執(zhí)行。

（二十）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人結算年度內(nèi)最高限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費。

（二十一）最高限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助基金和個人共同承擔，其中基金承擔的比例為：三級醫(yī)療機構88%；二級醫(yī)療機構90%；其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構92%。

（二十二）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

1、先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付或無個人賬戶當年資金的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

（1）退休前的參保人員為1000元；

（2）企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；

（3）其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。

參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

2、門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金的承擔比例為：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前76%，退休后82%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的，退休前84%，退休后88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，退休前86%，退休后92%。建國前參加革命工作的老工人分別為94%、95%、96%、96%。

（二十三）本辦法施行后，參保人員退休時，職工醫(yī)保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險

（二十四）符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請也可參加“低繳費、保當期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險（以下簡稱農(nóng)民工醫(yī)保）。

（二十五）農(nóng)民工醫(yī)保費以當月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)由單位按月繳納3%。農(nóng)民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

（二十六）用人單位每月應按當月全部職工工資總額的11.5%申報和計算單位當月繳費額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費比例與按職工醫(yī)保繳費比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機構按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個人繳費基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個人繳費基數(shù)規(guī)定計算）的8.5%計算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險費時予以扣除。

（二十七）符合參保條件的農(nóng)民工，應在納入?yún)⒈７秶娜齻€月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費的次月起，享受醫(yī)保待遇。

（二十八）未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費3個月的，視為中斷參保。

因單位原因導致農(nóng)民工中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳費的，由用人單位按規(guī)定補繳，并須連續(xù)繳費滿6個月后，方可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，除應由個人承擔的部分外，由用人單位承擔。

（二十九）參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員，到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳費，其醫(yī)保關系自然終止。

（三十）距退休五年前參加職工醫(yī)保，并連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月從杭州市區(qū)領取基本養(yǎng)老金的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請，并符合職工醫(yī)保相關規(guī)定的，可按規(guī)定繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。參加農(nóng)民工醫(yī)保的實際繳費年限，可按一定標準折算為職工醫(yī)保繳費年限。

（三十一）農(nóng)民工發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費，按職工醫(yī)保有關規(guī)定結算。其中最高限額根據(jù)參加杭州市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高限額為2萬元；累計繳費年限滿1年不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費由個人承擔。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（三十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居醫(yī)保）的參保范圍和對象：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學校就讀的學生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2021年1月1日后戶籍關系遷入杭州市區(qū)的，應具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡稱非從業(yè)人員）。

（三十三）符合參保條件的人員，應在納入?yún)⒈７秶?個月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，可享受繳費所屬結算年度的醫(yī)保待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費手續(xù)的，從繳費的次月起享受該結算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十四）未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結算年度的城居醫(yī)保，并從下一結算年度首月起的6個月后享受該結算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十五）城居醫(yī)保費由參保人員按年度繳納，政府適當補貼，用于建立統(tǒng)籌基金：

少年兒童每人繳納150元，政府補貼每人250元；老年居民每人繳納400元，政府補貼每人500元；非從業(yè)人員每人繳納900元。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應繳納的城居醫(yī)保費由政府全額補貼。

同一結算年度內(nèi)繳費標準不變。

參保人員繳納的城居醫(yī)保費，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予補助。

（三十六）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

1、最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費，由參保人員個人承擔。

2、承擔一個住院起付標準，具體為。三級醫(yī)療機構800元，二級醫(yī)療機構600元，其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。

3、統(tǒng)籌基金承擔比例為：

（1）少年兒童

住院起付標準以上至2萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔64%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔70%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔76%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔70%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔75%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔80%。

4萬元以上至10萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔76%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔80%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔84%。

（2）其他參保人員

住院起付標準以上至1萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔40%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔50%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔60%。

1萬元以上至2萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔46%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔55%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔64%。

2萬元以上至4萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔52%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔60%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔68%。

4萬元以上至6萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔58%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔65%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔72%。

6萬元以上至10萬元（含），在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔64%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔70%；在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔76%。

（三十七）在一個結算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。

（三十八）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

1、先由個人承擔一個門診起付標準，具體為300元。

2、門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例為：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔40%，在二級醫(yī)療機構發(fā)生的，基金承擔50%，在其他醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，基金承擔60%。

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（三十九）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的參保范圍和對象為本市農(nóng)村戶籍居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

（四十）符合參保條件的人員，可按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)。

（四十一）新農(nóng)合實行區(qū)、縣（市）級統(tǒng)籌管理。

（四十二）新農(nóng)合的資金由參保人員個人繳納、政府資助、集體扶助等組成。各統(tǒng)籌地區(qū)應建立年均增長25%以上的動態(tài)籌資機制，到2021年人均籌資額達到上年農(nóng)村居民人均純收入的2%。

1、籌資標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際確定。

2、各級政府按實際參保人數(shù)給予補助。

3、有條件的村（社區(qū)）集體經(jīng)濟組織可對參保人員給予資金扶持。

4、持有有效期內(nèi)《救助證》、農(nóng)村五保戶、“三無”人員、重點優(yōu)撫對象的個人繳費部分，由各級政府全額補貼。

（四十三）在一個結算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

1、設置起付標準和最高限額，起付標準以下部分和最高限額以上部分醫(yī)療費，由個人承擔。

2、起付標準以上最高限額以下部分醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，承擔比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)繳費標準和管理模式確定，統(tǒng)籌基金的承擔比例原則上不低于20%。

3、個人承擔的比例根據(jù)醫(yī)療機構等級不同，進行上下浮動。

六、醫(yī)療困難救助

（四十四）杭州市區(qū)醫(yī)療困難救助的對象

1、持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員。

2、按規(guī)定繳納醫(yī)療困難救助資金的職工醫(yī)保參保人員。

（四十五）醫(yī)療困難救助的資金來源

1、自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補助費一并繳納。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。

3、通過社會捐贈等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十六）醫(yī)療困難救助的條件

1、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療困難救助。

（1）持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，其當年個人負擔的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費。

（2）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員，其當年個人負擔的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費在5千元以上的。

（3）未持《救助證》或二級及以上《殘疾證》的其他職工醫(yī)保參保人員，其當年個人負擔的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費在2萬元以上的。

2、持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的參保人員，可申請普通門診醫(yī)療困難救助，在一個結算年度內(nèi)補助額最高不超過2千元。

3、醫(yī)療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度。

4、特殊情況的醫(yī)療困難救助，提交市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會議研究決定。

（四十七）醫(yī)療困難救助資金的管理

醫(yī)療困難救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｊ嗅t(yī)保經(jīng)辦機構作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機構，具體負責對醫(yī)療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費用征繳與基金管理

（四十八）醫(yī)?；鸬膩碓窗▎挝缓蛡€人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

（四十九）職工醫(yī)保費、農(nóng)民工醫(yī)保費由地稅部門負責征收，城居醫(yī)保費由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責征收，新農(nóng)合費按原渠道籌集。

（五十）醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

（五十一）用人單位繳納的職工醫(yī)保費、農(nóng)民工醫(yī)保費以及用于補助職工家屬參保的費用，其列支渠道按財政稅務部門有關規(guī)定執(zhí)行。

（五十二）建立基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金。每年從基本醫(yī)療保險費的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險基金之間的調(diào)劑，以防范基金風險。

八、基本醫(yī)療保險定點管理

（五十三）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構，經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準并取得藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，可向勞動保障行政部門申請定點資格。經(jīng)審核確定后，由勞動保障行政部門向社會公布。

（五十四）勞動保障行政部門應根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的設置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

（五十五）醫(yī)保經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

（五十六）勞動保障行政部門會同有關部門，根據(jù)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理和定點服務情況等，建立動態(tài)信用等級管理制度和醫(yī)保協(xié)議醫(yī)生制度。

（五十七）勞動保障行政部門應加強對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關情況向社會公布。

九、醫(yī)療費用的結算管理

（五十八）基本醫(yī)療保險結算年度，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。

（五十九）參保人員可在杭州市區(qū)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥。其中新農(nóng)合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應在居住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。

持有杭州市區(qū)有效期內(nèi)《救助證》的參保人員可在杭州市區(qū)惠民醫(yī)院就診，并按有關規(guī)定享受醫(yī)療費減免待遇。

（六十）參保人員在定點零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的購藥費用，按照二級醫(yī)療機構普通門診的標準執(zhí)行。

（六十一）市民卡（社會保障卡）作為基本醫(yī)療保險主要的就醫(yī)憑證，由市民卡服務管理機構負責統(tǒng)一制發(fā)?；踞t(yī)療保險的其他證（卡）由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一制發(fā)。

參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當予以校驗。

（六十二）參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項目，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關規(guī)定辦理。

非長住外地參保人員在本市以外直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理10%后，再按本辦