胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講概述

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。2胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生風(fēng)腔積液（pleuraleffusions，簡(jiǎn)稱胸水）。3胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講4胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講二、胸水循環(huán)機(jī)制

以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和腔體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物，其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層的胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相信的壓力將胸水回吸收。5胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O)

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=06胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講

壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔，臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水產(chǎn)要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾無窮大胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。

二、胸水循環(huán)機(jī)制

7胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講三、病因和發(fā)病機(jī)制

胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高:如流血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受陰，產(chǎn)生胸腔漏出液。8胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2、胸膜通透性增加:如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。9胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。10胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講5、損傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。11胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講四、臨床表現(xiàn)

癥狀呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因及積液量有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀12胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)當(dāng)積液量少于0.3~0.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心及呼吸困難更加明顯。13胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講體征

體征與積液量有關(guān)少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音中~大量積液：

視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。

觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。

叩診：患側(cè)避部診濁音。

聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱14胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講五、輔助檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液，則根據(jù)患者具體病情決定是否胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。15胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸腔積液外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018滲出液

可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳摩胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。16胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講細(xì)胞

胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/ml，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×106/ml。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/ml以上。中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。17胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞18胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講PH值正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。19胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病原體

胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，但陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。20胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。21胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講類脂

乳糜胸胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。

假性乳糜胸脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。

22胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講葡萄糖

測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。23胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講酶

LDH：滲出液中CDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6CDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。

LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。

24胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。25胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主

γ-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性紅斑狼胸水：補(bǔ)體C3、C4降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1:160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：補(bǔ)體C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。

26胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清升高更顯著。若胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。27胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講X線檢查

游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角變純；積液量增多時(shí)呈向外、向上的弧形上緣的積液影大量積液時(shí)患側(cè)胸部呈致密影，氣管和縱膈被推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

28胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線29胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講30胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講超聲檢查

超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。

31胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。32胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講六、診斷與鑒別診斷

diagnosis＆authenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：34胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第一步：確定有無胸腔積液

少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。

B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。35胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第二部：區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/336胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第三部：尋找胸腔積液的病因

漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。37胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%蛋白質(zhì)常＞40g/L；ADA及γ-干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達(dá)60~80%。PPD皮試強(qiáng)陽性。38胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的腸腔積液，如積液呈膿性則稱膿腸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。

39胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。40胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講七、治療

胸腔積液不是單獨(dú)的一種疾病，而是胸部或全身疾病的一部分，因此因積極尋找病因，然后針對(duì)病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收，滲出液根據(jù)不同疾病預(yù)后有所不同。41胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講類肺炎性胸腔積液21惡性胸腔積液3常見胸腔積液的診治結(jié)核性胸膜炎142胸腔積液醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降低肺臟壓迫癥狀，改善呼吸，有