壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8課件

一、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院研究生：鄒月香壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8我們的目標(biāo)是1、能說(shuō)出壓瘡的定義及其發(fā)生的原因；2、能說(shuō)出壓瘡的易患人群及危險(xiǎn)因素；3、能理解壓瘡的好發(fā)部位；4、能綜合應(yīng)用各種措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生；5、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8定義壓瘡(pressuresores)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。(難以愈合，導(dǎo)致敗血癥）新的定義：是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8二、壓瘡發(fā)生的原因壓力因素（力的大小與作用時(shí)間）年齡其他潮濕營(yíng)養(yǎng)狀況壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8原因（一）壓力因素

1、垂直壓力(pressure)2、摩擦力

(friction)3、剪切力

(shearingforce)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8壓力正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8剪切力

是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8摩擦力

是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8(二)營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護(hù)血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8大量出汗傷口引流大、小便失禁（三）局部潮濕過(guò)度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質(zhì)層的保護(hù)能力壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8（四）年齡

老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8其他促發(fā)因素（五）高熱體溫升高時(shí)，機(jī)體的新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求增加。加之局部受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重。（六）矯形器械使用不當(dāng)石膏或夾板內(nèi)不平整或有渣屑，固定過(guò)緊或肢體有水腫時(shí)，易影響血液循環(huán)。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8評(píng)估（一）易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理85.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。易患人群壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分

2分

3分

4分深昏迷感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕3分活動(dòng)力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走1分移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限1分營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題2分共10分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8量表的評(píng)估周期新病人入院、轉(zhuǎn)入責(zé)任護(hù)士評(píng)估危機(jī)有無(wú)病情變化時(shí)評(píng)估13-18分≤12分病情變化時(shí)評(píng)估，再每周評(píng)估每班評(píng)估壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8個(gè)案患者，男，28歲，因“發(fā)熱17天，后枕及頸肩痛14天，雙上肢麻木10天“，7月27號(hào)擬”脊髓炎“收住病房，8月6日因高熱不退轉(zhuǎn)入ICU，查體：臥床，神清，胸部雙乳頭平面以下感覺(jué)消失，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。近幾天食欲差，只能進(jìn)食每餐的半份飯量，餐間少量水果。留置導(dǎo)尿，主訴解成形便每日一次。因活動(dòng)時(shí)頭頸及上肢疼痛明顯，故常規(guī)協(xié)助Q2h翻身。請(qǐng)問(wèn)：該患者的Branden評(píng)分是多少？壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8（三）易患部位的評(píng)估好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。

臥位不同，好發(fā)部位也不同。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8仰臥位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8側(cè)臥位：

耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8俯臥位：

耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8坐位：

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理81、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理82、側(cè)臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8預(yù)防措施七勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換勤交班壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓1.定時(shí)翻身2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8（二）避免摩擦力和剪切力床頭抬高不得超過(guò)30度，使用過(guò)床單轉(zhuǎn)病人發(fā)現(xiàn)剪切力盡早保護(hù)必要時(shí)使用牽吊裝置

（三）避免局部潮濕等不良刺激保持皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的有效措施（四）每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)溫水浴、按摩等（五）增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)（六）健康教育壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8重點(diǎn):翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8治療與護(hù)理分為四期炎性浸潤(rùn)期淺度潰瘍期壞死潰瘍期瘀血紅潤(rùn)期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后半小時(shí)內(nèi)不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，反應(yīng)性充血，可很快恢復(fù)正常。護(hù)理1、除去病因，加強(qiáng)預(yù)防2、做好七勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（一）瘀血紅潤(rùn)期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8

(二)、炎性浸潤(rùn)期硬結(jié)、水泡

護(hù)理保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌包扎2.濕性愈合壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8

全層皮膚破壞，黃色滲液水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

(三)、淺度潰瘍期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。（四）壞死潰瘍期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8（四）壞死潰瘍期

處理：

1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。

2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理8課堂小結(jié)1壓瘡的定義及其發(fā)生的原因；2、壓瘡的易患人群；3、壓瘡