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PAGEPAGE4東北石油大學學術帶頭人和青年骨干教師出國研修資助項目申請表申請人： 所在單位： 填表日期：

基本信息姓名性別出生日期民族學歷學位電子郵箱移動電話最后學歷所學專業(yè)最后學歷畢業(yè)學校所在單位參加現(xiàn)工作時間現(xiàn)從事學科專業(yè)專業(yè)技術職務二、申請留學情況申報國別/地區(qū)申報學校申報類別□高級研究學者□訪問學者□博士后研究資助方式□全額資助□半額資助□自費留學專業(yè)名稱具體研究方向計劃留學日期申請留學期限三、外語水平外語語種口語水平閱讀水平聽力水平參加外語考試種類考試時間考試成績分項成績其它可說明外語水平的情況四、國內接受高等教育或進修訪學經(jīng)歷時間學校/單位名稱主修專業(yè)/內容學習方式所獲學位/證書五、境外學習/工作經(jīng)歷時間學習/工作所在地區(qū)/單位名稱經(jīng)費來源在外身份學習/從事專業(yè)使用語言六、主要學術成果1．著作/論文題目發(fā)表時間刊物名稱卷/期/頁收錄情況主要合作者排名2．專利名稱批準時間專利號批準號排名3.承擔或參與科研項目名稱時間項目編號批準部門排名及職責4.獲得獎勵情況名稱時間等級授獎部門

七、研修計劃申請人保證本人保證上述各項中所提供的情況真實無誤。申請人簽字：年月日

八、單位推薦意見1．申報表內容是否屬實是否2．如有不屬實地方請予說明2.單位推薦意見，包括被推薦人近五年教學、科研(學習)、工作情況；學術、業(yè)務水平和發(fā)展?jié)摿Γ痪C合素質與健康狀況；外語水平；出國研修的必要性和可行性；回國后對被推薦人的使用計劃。3.所在單位對被推薦人出國留學申請的具體意見單位公章

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