安全、職業(yè)健康、環(huán)保、消防工作表格大全

安全生產(chǎn)標準化表格匯編TOC\o"1-2"\n\u第一部分：目標年度安全生產(chǎn)目標與指標分解分布表安全生產(chǎn)方針審查記錄表安全生產(chǎn)目標與指標實現(xiàn)檢查記錄安全生產(chǎn)目標與指標完成效果評估報告第二部分：組織、機構和職責專（兼）安全管理人員名單安全生產(chǎn)責任制考核表會議紀要會議簽到表安全培訓簽到表第三部分：安全生產(chǎn)投入年度安全生產(chǎn)經(jīng)費使用計劃年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬安全生產(chǎn)費用審批表安全認可與獎勵審批表第四部分：安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求適用法律、法規(guī)和其他要求清單法律、法規(guī)和其他要求適用性評價表法律、法規(guī)以及其他要求符合性評價表安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂計劃安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳第五部分：教育培訓員工安全生產(chǎn)培訓需求調(diào)查表員工安全生產(chǎn)培訓效果評價報告三級安全教育流轉(zhuǎn)卡轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡三級安全教育培訓簽到記錄表特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳特種作業(yè)、安全生產(chǎn)相關人員花名冊特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳第六部分：生產(chǎn)設施設備供配電系統(tǒng)巡檢記錄表空氣壓縮機日常檢查及運行記錄設備事故調(diào)查記錄設備安裝、調(diào)試、驗收記錄表設備故障（缺陷）記錄表設備報廢申請單設備設施潤滑記錄表設備設施檢查維修記錄設備設施維護保養(yǎng)記錄設備設施異常情況登記表設備設施維修申請單作業(yè)場所室內(nèi)照度檢測記錄工作場所（界）噪聲測量記錄滅火器點檢記錄表消火栓點檢記錄表急救箱點檢記錄表洗眼器/淋浴器點檢記錄表空氣呼吸器點檢記錄表應急救援器材點檢記錄表危險化學品倉庫檢查記錄表廠區(qū)高、低壓配電系統(tǒng)安全點檢表廠區(qū)氣體供應系統(tǒng)安全點檢表消防應急救援器材臺帳外部安全投訴記錄臺帳第七部分：作業(yè)安全動火作業(yè)許可電氣作業(yè)許可高處作業(yè)許可吊裝/起重作業(yè)許可受限空間作業(yè)許可破土作業(yè)許可特種設備檢修作業(yè)許可消控室交接班記錄勞動防護用品領用登記表特殊標志登記申請書入廠安全須知承包商安全培訓與承諾書施工安全紀律承諾書相關方作業(yè)行為風險評估表承包商進出登記表第八部分：隱患排查和治理安全檢查記錄表安全隱患限期整改通知書隱患登記檔案糾正與預防措施實施記錄糾正與預防措施實施跟蹤表隱患匯總登記臺帳重大隱患治理情況驗證及效果評估表事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析表第九部分：重大危險源危險源辨識及風險評價表重大危險源清單危險源辨識關鍵任務清單崗位工作任務風險單安全生產(chǎn)關鍵任務作業(yè)指導書清單安全生產(chǎn)關鍵任務觀察記錄表重大危險源檢查記錄表第十部分：職業(yè)健康職業(yè)危害因素識別記錄表員工職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護檔案職業(yè)健康安全檢查表職業(yè)病危害因素告知書崗位作業(yè)安全分析表第十一部分：應急救援應急救預案評審表應急設備及物資清單應急演練綜合記錄表應急演練組織與實施過程評估表應急演習疏散情況記錄表應急演習疏散集合時間記錄表應急演習成績匯總表消防應急演習人員提報表消防應急演習不參加人員名單第十二部分：事故報告和調(diào)查處理事故、事件報告登記表事故、事件調(diào)查報告表事故、事件統(tǒng)計臺帳（含工余）第十三部分：績效評定和持續(xù)改進安全績效監(jiān)測內(nèi)容與計劃表安全生產(chǎn)責任制績效考核評估檢查表

第一部分：目標年度安全生產(chǎn)目標與指標分解分布表部門項目說明財務部管理處資材處市場與銷售處信管與生產(chǎn)處體系管理處廠務處外延處芯片處（前段）芯片處（后段）備注較、重大工傷事故做到“七個為零”（一票否決項）1.死亡及重傷（含交通責任）事故為零；2.重大火災（爆炸）事故為零；3.重大設備事故為零；4.重大責任事故為零；5.重大環(huán)境污染事故為零；6.食品中毒（急性中毒）事故為零；7.職工職業(yè)病發(fā)病率為零☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆基礎環(huán)安衛(wèi)工作須做到“四個達標”（一票否決項）1.員工安全生產(chǎn)教育培訓率為100%達標2.特種作業(yè)持證上崗率為100%達標3.事故隱患整改率為100%達標4.工作場所危害因素達標率為100%達標☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆非統(tǒng)計上報事故（一般事故、傷害事故和非公司責任的廠外交通事故）一般事故制造部門：一般事故≤2起/月，≤5起/年；管理部門：一般事故≤1起/月，≤2起/年；☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆傷害事故制造部門：輕傷事故≤2起/月，≤5起/年；管理部門：一般事故≤1起/月，≤3起/年☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆治安事件小于10人的治安事件≤2起/月，≤10起/年；☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆大于10人的治安事件≤1起/月，≤2起/年；（本項所指的治安事件為盜竊、斗毆或群體圍廠等治安事件）☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆職業(yè)衛(wèi)生事件（非食堂）群體性（5人及以上）傳染?。ㄒ卟。┦鹿省?起/月，≤2起/年（本項所指的職業(yè)衛(wèi)生事件為傳染病傳播事件）☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆每季度至少召開一次環(huán)安衛(wèi)專題會議從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到記錄?！睢睢睢睢睢睢睢睢睢蠲吭轮辽匍_展一次隱患排除或環(huán)安衛(wèi)檢查從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）需進行不少于12次隱患排查或?qū)ｍ棛z查，并保留檢查記錄?！睢睢睢睢睢睢睢睢睢瞽h(huán)安衛(wèi)責任狀簽署情況（每年第一季度考核）環(huán)安衛(wèi)責任狀逐層簽到車間班組長，新進員工入職前需簽閱《安全須知》或相關安全告知、責任狀?！睢睢睢睢睢睢睢睢睢瞽h(huán)安衛(wèi)教育培訓、考核和宣傳三級安全教育100%實施，考核通過率100%達標☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓計劃100%實施，考核通過率80%達標☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆特殊（種）崗位：安全員/電工/叉車等人員持證上崗率100%※※☆※※☆☆☆☆☆環(huán)安衛(wèi)活動實施情況“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆“全國消防安全日”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施○○○○○☆○○○○“全國交通安全日”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施○○○○○☆○○○○安全生產(chǎn)方針審查記錄表會議地點會議時間主持人參加會議人員情況姓名職務姓名職務姓名職務審查意見環(huán)安衛(wèi)委員會負責人意見簽字：日期：年月日企業(yè)負責人意見簽字：日期：年月日備注安全生產(chǎn)目標與指標實現(xiàn)檢查記錄部門名稱：部門負責人：指標年度檢查人檢查時間年月日預期目標和指標目標和指標實現(xiàn)情況檢查評價結論安全生產(chǎn)目標與指標完成效果評估報告評估目的為全面提升部門安全生產(chǎn)管理水平，提高部門標準化的落實、執(zhí)行、監(jiān)察及評價工作。提高員工認真學習相關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，深刻理解和掌握標準化的內(nèi)容和要求，驗證安全生產(chǎn)目標的符合性。部門評估日期年月日部門負責人評估人員部門項目說明分數(shù)執(zhí)行情況備注較、重大工傷事故做到“七個為零”（一票否決項）1.死亡及重傷（含交通責任）事故為零；2.重大火災（爆炸）事故為零；3.重大設備事故為零；4.重大責任事故為零；5.重大環(huán)境污染事故為零；6.食品中毒（急性中毒）事故為零；7.職工職業(yè)病發(fā)病率為零1基礎環(huán)安衛(wèi)工作須做到“四個達標”（一票否決項）員工安全生產(chǎn)教育培訓率為100%達標特種作業(yè)持證上崗率為100%達標事故隱患整改率為100%達標工作場所危害因素達標率為100%達標1非統(tǒng)計上報事故（一般事故、傷害事故和非公司責任的廠外交通事故）一般事故制造部門：一般事故≤2起/月，≤5起/年；管理部門：一般事故≤1起/月，≤2起/年；9傷害事故制造部門：輕傷事故≤2起/月，≤5起/年。管理部門：一般事故≤1起/月，≤3起/年；9治安事件小于10人的治安事件≤2起/月，≤10起/年；6大于10人的治安事件≤1起/月，≤2起/年；3職業(yè)衛(wèi)生事件（非食堂）群體性（5人及以下）傳染?。ㄒ卟。┦鹿省?起/月，≤2起/年8每季度至少召開一次環(huán)安衛(wèi)專題會議從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）內(nèi)部需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到記錄。8每月至少開展一次隱患排除或環(huán)安衛(wèi)檢查從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）內(nèi)部需進行不少于12次隱患排查或環(huán)安衛(wèi)專項檢查，并保留檢查記錄。15環(huán)安衛(wèi)責任狀簽署情況（每年第一季度考核）環(huán)安衛(wèi)責任狀逐層簽到車間班組長，新進員工入職前需簽閱《安全須知》或相關安全告知、責任狀。5環(huán)安衛(wèi)教育培訓、考核和宣傳三級安全教育100%實施，考核通過率100%達標；保存實施記錄。8每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓計劃100%實施，考核通過率80%達標；保存實施記錄。5特殊（種）崗位：安全員/電工/叉車/消防/?；返热藛T持證上崗率100%5環(huán)安衛(wèi)活動實施情況“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施7每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施6“全國消防安全日（11月9日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施2“全國交通安全日（12月2日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施2不符合項（主要存在的問題）總體效果評估調(diào)整實施計劃1234第二部分：組織、機構和職責專（兼）安全管理人員名單序號部門/車間班組安全責任人專（兼）安全員備注姓名職務/崗位手機專(兼)職姓名職務/崗位手機專(兼)職安全生產(chǎn)責任制考核表單位名稱：№：被考核人職務（職稱）所在部門職責范圍考核日期責任制考核內(nèi)容責任制考核情況考核結果經(jīng)考核：部門（同志），能落實責任制內(nèi)容，考核合格?？己巳耍耗暝氯?/p>

會議紀要會議主題會議時間會議地點參會人員會議主持記錄人會議內(nèi)容（本頁不夠請附頁）與會人員確認：會議簽到表會議時間年月日會議地點主持人記錄人會議主題序號姓名部門職務序號姓名部門職務安全培訓簽到表培訓時間年月日培訓地點組織部門培訓講師培訓主題序號姓名部門成績序號姓名部門成績

第三部分：安全生產(chǎn)投入年度安全生產(chǎn)經(jīng)費使用計劃編制單位：單位：元序號費用名稱1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份總計1個人安全防護用品、用具2安全設備檢測費用3臨時用電安全防護4設備維修保養(yǎng)費用5機械設備安全防護6消防設施和器材7車間現(xiàn)場標語橫幅8安全標志標牌9車間現(xiàn)場急救器材及藥品10事故應急預案評審、演習費用11重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控支出12環(huán)境安全監(jiān)測評估13安全教育培訓14安全人員人工成本15其他安全專項活動費用安全生產(chǎn)經(jīng)費總計批準：會計：審核：制表：年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1安全教育培訓費用主要負責人培訓安全管理人員培訓從業(yè)人員培訓特種作業(yè)人員培訓購置安全生產(chǎn)書籍、刊物安全教育培訓器材聘請安全專家授課2勞保用品投入情況安全帽工作服、防護服防護手套呼吸、防塵用具眼防護用具防護鞋其他3消防安全設備維護保養(yǎng)費用滅火器消防鍬、消防箱消防帶、閥、槍頭消防栓消防系統(tǒng)保養(yǎng)、維護費用其他年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4安全檢查、檢測與評價支出防雷、防靜電檢測特種設備（含附件）檢測安全專項、驗收評價專家評審費用安全檢查工具5安全設備設施的支出費用各種安全警示警告標志各種安全標語防雷、接地裝置各類機電設備安全裝置通風設備有毒有害氣體檢測設備安全閥、壓力表等設備6應急救援器材及應急救援演練支出應急照明應急疏散圖、疏散標識應急設備抽水泵、千斤頂?shù)劝踩K、防火毯、吸油棉等個人防護、救援器材通訊設備及器材應急藥箱及器材應急救援演練支出費用年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月7重大危險源的評價及監(jiān)控支出危險源辨識與評估危險源監(jiān)控支出8職業(yè)危害防護費用通風、除塵、降噪工程費職業(yè)危害防護設備、設施購置費職業(yè)危害防護設備、設施維護費接觸職業(yè)危害因素崗位員工體檢費職業(yè)危害因素檢測檢驗費9環(huán)境保護費用環(huán)境監(jiān)測費用環(huán)境治理設備、設施購置成本環(huán)境治理設備、設施運行成本環(huán)境應急演練費用危廢處置費用10其他支出費用舉辦安全生產(chǎn)活動費用安全生產(chǎn)人員的物品費用安全人員工資、補貼、獎勵工傷保險費用防暑降溫物品的支出其他批準：會計：審核：制表：安全生產(chǎn)費用審批表申請部門：申請人：使用范圍：計劃使用金額：計劃使用時間：申請部門意見：負責人：日期：年月日環(huán)安衛(wèi)課意見：負責人：日期：年月日財務部意見：負責人：日期：年月日分管副總審核：分管副總：日期：年月日總經(jīng)理審批：總經(jīng)理：日期：年月日注：使用范圍包括：1）完善、改造和維護安全防護設備、設施（如作業(yè)場所監(jiān)控、監(jiān)測、通風、防曬、調(diào)溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防靜電、防腐、防滲漏、防護圍堤或隔離操作等設施設備）支出；2）配備必要的應急救援器材、設備和現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護物品支出；3）安全生產(chǎn)檢查、檢測與評價支出；4）重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控支出；5）安全技能培訓及進行應急救援演練支出；6）其他與安全生產(chǎn)直接相關的支出。安全認可與獎勵審批表姓名性別年齡工種所在單位工齡文化程度申請獎勵的原因（事跡）所在班組或部門意見負責人：日期：年月日環(huán)安衛(wèi)課意見負責人：日期：年月日人力資源部意見負責人：日期：年月日分管副總意見分管副總：日期：年月日總經(jīng)理意見總經(jīng)理：日期：年月日第四部分：安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求適用法律、法規(guī)和其他要求清單序號類別法律法規(guī)、標準及其它要求法規(guī)/標準編號生效/修訂日期頒發(fā)部門來源備注批準：審核：制表：法律、法規(guī)和其他要求適用性評價表序號法律、法規(guī)及其他要求名稱適用條款適用的因素適用的崗位、工序和區(qū)域備注批準：審核：制表：法律、法規(guī)以及其他要求符合性評價表序號適用法律、法規(guī)及其他要求名稱適用條款符合性評價不符合的糾正預防措施措施是否有效備注批準：審核：制表：安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表制度名稱評審部門主評審人評審原因囗新建；囗修訂；囗廢除；囗其它其他評審人員評審意見評審人員簽字：主評審人簽字：日期：年月日評審部門意見簽字：日期：年月日分管副總意見簽字：日期：年月日企業(yè)負責人意見（總經(jīng)理）簽字：日期：年月日安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂計劃序號文件名稱上一年度評審日期計劃評審日期評審結論是否列入修訂修訂情況（條款、內(nèi)容）負責部門/人安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳序號文件名稱舊版本號新版本號修訂日期是否計劃內(nèi)修訂負責部門/人備注安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳歸檔日期文件/檔案編號文件/檔案名稱密級類別報送單位/人備注注：1.密級指“秘密、機密、絕密”；2.類別指“發(fā)文、記錄、資料、設計、圖紙”等。第五部分：教育培訓

員工安全生產(chǎn)培訓需求調(diào)查表部門：姓名：工種（職務）：序號員工類別培訓需求內(nèi)容需求識別√×認同方式課堂授課現(xiàn)場演示座談提問其它方式1一線員工1、操作規(guī)程2、應急程序3、工作場所特定的安全要求4、事故、事件報告程序5、崗位職責6、特定風險7、相關的法律法規(guī)要求8、個體防護用品配備和使用9、人身安全的有關知識10、防止傷害的糾正行為11、變化的要求12、風險評價結果13、用工的連續(xù)性14、其它需求2管理層1、事故調(diào)查分析技術2、危險源辨識、風險評價和風險控制技術3、溝通技巧4、檢查、審核技術5、法律依從性管理6、應急管理7、職業(yè)衛(wèi)生管理8、變化管理9、其它需求3對安全生產(chǎn)可能有重大影響的員工1、工作中潛在的風險2、事故預防及應急響應中的職責3、依從標準化系統(tǒng)的重要性4、偏離制度可能的后果5、操作程序、工作說明6、其它需求說明1、全體員工按需求填序號1內(nèi)容。2、管理層按需求填序號1、2內(nèi)容。3、對安全生產(chǎn)可能有重大影響的員工按需求填序號1、3內(nèi)容。4、需求畫√，不需求畫×。根據(jù)員工培訓需求調(diào)查表識別的員工需求進行匯總，并進行分析，查找出員工培訓需求的原因，然后根據(jù)員工需求制定員工培訓計劃。員工安全生產(chǎn)培訓效果評價報告評價內(nèi)容評價對象評價時間及地點主持人參加人員評價標準1、適用性、實用性；2、符合性、廣泛性；3、有效性、可操作性評價方式評價結論：記錄人：年月日評價小組小組組長備注三級安全教育流轉(zhuǎn)卡姓名：性別：年齡：文化程度：計劃崗位：入廠時間：公司級教育內(nèi)容：得分合格情況：□合格□不合格授課人：時間：車間級教育內(nèi)容：得分合格情況：□合格□不合格授課人：時間：班組級教育內(nèi)容：得分合格情況：□合格□不合格授課人：時間：安全教育承諾本人已接受公司系統(tǒng)全面的三級安全教育，學習掌握了國家生產(chǎn)安全法、公司的安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程，“四不傷害”、“三違”等安全名詞，已熟悉本崗位所涉及的有害因素及危害程度，本崗位所必須遵守的各項安全制度，本崗位安全事故應急處置辦法，本崗位安全防護設施的正確使用方法。本人保證在公司今后工作崗位中將嚴格遵守公司安全規(guī)章制度，嚴格按照崗位安全操作規(guī)程規(guī)范操作，履行崗位安全職責，服從管理，認真工作做到：不傷害自已、不傷害他人和不被他人傷害及他人不傷害他人。承諾人（簽字）：年月日環(huán)安衛(wèi)管理部門確認注：1.如任何一級出現(xiàn)不合格情況，需重新進行對應級別的培訓，請另附一張流轉(zhuǎn)卡登記教育記錄；2.此安全記錄表由人力資源管理部門及時歸入個人檔案保存。轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡安全培訓類型：□轉(zhuǎn)崗培訓□離崗培訓□四新崗位培訓□關鍵崗位培訓姓名：性別：年齡：文化程度：入廠時間：原安全教育情況：原崗位：新崗位：轉(zhuǎn)/離/上崗時間：公司級教育內(nèi)容：得分合格情況：□合格□不合格授課人：時間：車間級教育內(nèi)容：得分合格情況：□合格□不合格授課人：時間：班組級教育內(nèi)容：得分合格情況：□合格□不合格授課人：時間：安全教育承諾本人已接受公司系統(tǒng)全面的三級安全教育，學習掌握了國家生產(chǎn)安全法、公司的安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程，“四不傷害”、“三違”等安全名詞，已熟悉本崗位所涉及的有害因素及危害程度，本崗位所必須遵守的各項安全制度，本崗位安全事故應急處置辦法，本崗位安全防護設施的正確使用方法。本人保證在公司今后工作崗位中將嚴格遵守公司安全規(guī)章制度，嚴格按照崗位安全操作規(guī)程規(guī)范操作，履行崗位安全職責，服從管理，認真工作做到：不傷害自已、不傷害他人和不被他人傷害及他人不傷害他人。承諾人（簽字）：年月日環(huán)安衛(wèi)管理部門確認注：1.如任何一級出現(xiàn)不合格情況，需重新進行對應級別的培訓，請另附一張流轉(zhuǎn)卡登記教育記錄；2.此安全記錄表由人力資源管理部門及時歸入個人檔案保存。三級安全教育培訓簽到記錄表培訓日期：年月日序號姓名部門崗位三級安全教育簽到情況備注公司級車間級班組級特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳序號作業(yè)種類持證人資格證書證書編號初訓時間最近復訓時間下次復訓時間特種作業(yè)、安全生產(chǎn)相關人員花名冊序號證件類別姓名性別持證情況備注大項小項證書名稱證件類別證件編號發(fā)證機構有效期取證日期復訓日期特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳序號作業(yè)種類持證人姓名資格證書證書編號初訓時間最近復訓時間下次復訓時間備注第六部分：生產(chǎn)設施設備

供配電系統(tǒng)巡檢記錄表系統(tǒng)編號巡查日期年月日項目檢查內(nèi)容檢查結果低壓配電柜檢查配電屏是否清潔電器儀表是否清潔、顯示正常、固定可靠繼電器、交流接觸器、斷路器、閘刀開關是否正?？刂苹芈肥欠駢航恿己?、標志清晰、絕緣無變色老化指示燈、按鈕轉(zhuǎn)換開關是否清潔、轉(zhuǎn)動靈活、標志清晰、固定可靠電容無功補償是否三相平衡、電容器溫度正常、接觸良好母線排是否壓接良好、色標清晰、絕緣良好配電屏接地是否正常高壓配電柜檢查操作機構是否靈活隔離開關是否觸頭正常、開合正常高壓油開關油位是否正常母線排是否壓接良好、色標清晰、絕緣良好配電屏接地是否正常變壓器檢查外觀整體是否完好無損、色標清晰絕緣電阻值是否正常、絕緣良好零地接線端子是否壓接良好、牢固可靠母線排否壓接良好、牢固可靠絕緣子是否整體完好無損干燥劑是否有效附屬設施的檢查門窗及防小動物設施是否正常、無嚴重銹蝕通風照明設施是否正常絕緣工具是否正常有效滅火器是否正常有效線路狀況的檢查備注注：供配電系統(tǒng)每季度至少巡查一次，在備注中注明。批準：審核：制表：空氣壓縮機日常檢查及運行記錄系統(tǒng)編號巡檢員開機時間關機時間巡檢內(nèi)容序號檢查項目檢查結果備注1供電線路是否完好2開機前儲氣罐輸氣閘閥是否打開3各連接部位是否有漏油、漏氣現(xiàn)象4儀表板上各儀表是否完好5潤滑油位是否正常6空氣濾芯是否清潔完好7各連接部位有無松動現(xiàn)象8綜合保護裝置是否完好9自動轉(zhuǎn)換是否正常10安全閥調(diào)整器動作是否靈敏11運行過程中有無異常聲音12一級排氣壓力是否正常13二級排氣溫度是否正常14曲軸箱內(nèi)有無異常聲音15空氣壓縮機供氣是否正常其它事項說明備注批準：審核：制表：設備事故調(diào)查記錄設備名稱事故地點發(fā)生時間年月日時分操作人員事故責任者事故性質(zhì)人員傷亡情況事故經(jīng)過簡述：事故原因分析產(chǎn)品名稱影響當日產(chǎn)量減產(chǎn)數(shù)量停產(chǎn)數(shù)量%事故金額修理費用停產(chǎn)損失費其他損失費處理意見：責任部門：年月日處理意見：環(huán)安衛(wèi)課：年月日處理意見：分管副總：年月日處理意見：企業(yè)負責人：年月日設備安裝、調(diào)試、驗收記錄表設備名稱型號安裝位置安裝、調(diào)試人員設備安裝、調(diào)試內(nèi)容記錄：驗收意見：簽字：日期：年月日

設備故障（缺陷）記錄表發(fā)現(xiàn)日期發(fā)現(xiàn)人故障（缺陷內(nèi)容）提出故障缺陷日期排除故障（缺陷）日期排除故障（缺陷）措施排除人主管人員設備報廢申請單設備名稱編號型號服務時間（月數(shù)）申請單位/人報廢原因說明審批意見申請部門簽字：日期：年月日環(huán)安衛(wèi)課簽字：日期：年月日分管領導簽字：日期：年月日總經(jīng)理簽字：日期：年月日設備設施潤滑記錄表設備名稱型號編號設備設施潤滑情況記錄序號日期加油部位潤滑油品號加油量（kg）操作人1234567891011121314批準：審核：制表：設備設施檢查維修記錄設備名稱編號檢修人員檢查維修內(nèi)容序號檢修項目檢修結果更換部件數(shù)量備注1234567891011說明批準：審核：制表：設備設施維護保養(yǎng)記錄設備名稱編號日期維護保養(yǎng)內(nèi)容123456789101112131415161718192021222324252627282930批準：審核：制表：設備設施異常情況登記表設備名稱型號時間設備異常情況簡述簽名：日期：年月日原因分析簽名：日期：年月日解決辦法簽名：日期：年月日部門主管意見簽名：日期：年月日廠務/環(huán)安意見簽名：日期：年月日設備設施維修申請單設備名稱請修部門請修時間申請人請修原因部門主管廠務處環(huán)安衛(wèi)課分管副總總經(jīng)理備注注：1.部門內(nèi)請修無需會簽廠務、環(huán)安，只需簽至分管副總；2.未涉及強電、動火和局限空間等危險作業(yè)，無需會簽環(huán)安，只需會簽至分管副總。

作業(yè)場所室內(nèi)照度檢測記錄環(huán)安衛(wèi)檢字（）第號受檢單位：_______________________________測定日期：_______年____月____日儀器：QZ-CZ照度計（編號:）:打開電源，選擇適合測量檔位，打開光檢測器頭蓋，并將光檢測器放在欲測光源之水平位置，待儀器顯示值穩(wěn)定后讀取照度計LCD之測量值，并記錄。測量結束，將光檢測器頭蓋蓋回，電源開關切至OFF。檢測依據(jù)：□GB/T5700-1985《室內(nèi)照明測量方法》□GB/T5699-1985《采光測量方法》檢測記錄：編號車間(部門)檢測地點玻地面積比（m2/m2）照度值（lx）復核人：檢測人：年月日年月日

工作場所（界）噪聲測量記錄環(huán)安衛(wèi)檢字（）第號受檢單位：_______________________________測定日期：_______年____月____日測量儀器型號SmartSensor噪聲計AS804測量時間時分測量人測點所在區(qū)域連續(xù)等效A聲級（dB（A））12345678企業(yè)場地示意圖（場地及其邊界線，測點位置）備注復核人：年月日滅火器點檢記錄表器材編號器材類型責任人放置地點有效期限年月日，再充裝日期：年月日點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.滅火器外表是否清潔、無損壞；B.滅火器安全插銷是否在固定位置，封鉛是否掉落或遺失；C.滅火器壓力表顯示是否處于正常狀態(tài)/二氧化碳稱重是否失重超過5%；D.噴口/管是否無損壞；E.橡皮管接頭是否損壞。3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“○”，并在簽名欄簽名。

消火栓點檢記錄表器材編號器材類型室內(nèi)消火栓責任人放置地點有效期限2015年12月31日，維保（水帶）日期：年月日點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.消火栓箱體、門是否清潔、無損壞；B.消火栓水帶、接頭、槍頭是否完好，水喉、閥門是否銹蝕、變形；C.消火栓手報是否松動、指示燈閃爍；D.配件齊全（手報玻璃、橡膠圈等），無變形損壞；E.其他消火栓異常情況（被阻擋、被侵占、私自啟用等）。3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“○”，并在簽名欄簽名。

急救箱點檢記錄表器材編號器材類型責任人放置地點有效期限年月日，維保/換藥日期：年月日點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.急救箱箱體、箱內(nèi)否清潔、無損壞；B.藥品、器械是否充分、數(shù)量足夠；C.藥品有無過期、是否有處方、口服藥；D.急救手冊、說明書、藥品清單、藥品取用記錄等齊全，且為專人保管；E.其他異常情況（是否易于取用、是否被私自啟用等）。3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“○”，并在簽名欄簽名。

洗眼器/淋浴器點檢記錄表器材編號器材類型責任人放置地點有效期限年月日，維保日期：年月日點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.洗眼器位置是否被擋置，或鎖閉；B.洗眼器設備是否臟污，有銹蝕、出水渾濁等狀況；C.洗眼器噴頭蓋是否丟失、銹蝕、變形；標識、說明書等是否件齊全；D.洗眼器出水是否均勻，水流速正常；E.其他異常情況（被侵占、私自啟用、上級閥門關閉等）。3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“○”，并在簽名欄簽名。

空氣呼吸器點檢記錄表器材編號器材類型責任人放置地點有效期限年月日，重新充裝日期：年月日點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每月點檢后記錄；2.檢查項目：A.空呼面罩、頭帶完好無損、清潔衛(wèi)生；背托牢固、合適，掛扣完好；B.供氣閥無堵塞，給氣氣源暢通；減壓器正常，打開氣瓶無泄漏；C.氣瓶部件完好（O型圈無變形無斷裂、哨子、氣帶接頭、氣閥等完好），開關靈活；D.報警裝置有效，低于6Mpa報警；E.其他異常（被阻擋、侵占、私自啟用等）。3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“○”，并在簽名欄簽名。

應急救援器材點檢記錄表器材編號器材類型責任人放置地點有效期限年月日，維保日期：年月日點檢周日期第一周第二周第三周第四周第五周備注記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名記錄簽名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月點檢規(guī)定：1.本點檢記錄由消防器材檢查人員、環(huán)安專員（工程師）或安全員（工程師）每周點檢后記錄；2.檢查項目：A.應急燈箱體、門是否清潔、無損壞；B.應急燈內(nèi)水帶、接頭、槍頭是否完好，水喉、閥門是否銹蝕、變形；C.應急燈手報是否松動、指示燈閃爍；D.配件齊全（手報玻璃、橡膠圈等），且無變形損壞；E.其他應急燈異常情況（被阻擋、被侵占、私自啟用等）。3.如有上述異常，請在表格記錄欄中直接填寫問題代碼/正常請在記錄欄畫“○”，并在簽名欄簽名。危險化學品倉庫檢查記錄表序號檢查結果檢查項目點檢日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311化學危險品是否按法規(guī)要求貯存2室內(nèi)溫濕度是否過到要求3是否有火源（明火、暗火）安全隱患4消防設施、器材是否達正常（滅火器、防爆燈）5貯存?zhèn)}庫建筑是否有漏雨、積水、滲水現(xiàn)象6化學危險品的貼附明確標識7化學危險品的包裝是否完好（滲漏、膨脹等）8化學危險品是否有變質(zhì)現(xiàn)象9化學危險品擺放是否整齊、堆垛是否超高10倉庫通風是否順暢檢查人員問題點備記備注：1點檢時打“∨”符號表示正常；打“×”符號表示異常；發(fā)現(xiàn)異常的場合點檢者要立即匯報責任人進行處置。廠區(qū)高、低壓配電系統(tǒng)安全點檢表部門：區(qū)域：負責人：序號點檢（部位）項目點檢內(nèi)容標準點檢周期點檢情況記錄月月月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1電網(wǎng)電壓電壓質(zhì)量相/須電壓是否平衡1次/周電壓是否波動1次/周2高壓開關柜真空開關合閘指示到位。1次/周聲音和振動無異常聲響和異常振動。1次/周3主變壓器溫度小于70度1次/周聲音無異聲1次/周味道是否有焦味1次/周其他是否有閃爍火花1次/周4低壓開關柜斷路器機械部分完好，外殼無損壞情況，斷路器推進推出靈活，合閘指示到位。1次/周無損壞、無放電現(xiàn)象，螺絲連接處無燒紅及腐蝕現(xiàn)象，無異常聲響和異常振動，無異味、無過熱現(xiàn)象，整定值符合要求。1次/周運行是否正常1次/周無功補償電容無鼓包無泄漏1次/周表正常顯示1次/周點檢者（廠務工程師）巡檢者（環(huán)安衛(wèi)人員）備注：1、正常劃“√”；2、有問題但尚能使用劃“△”；3、有故障不能使用劃“×”。廠區(qū)氣體供應系統(tǒng)安全點檢表部門：區(qū)域：負責人：序號點檢（部位）項目點檢內(nèi)容點檢周期周點檢情況記錄月第一周第二周第三周第四周第五周1氮氣儲罐1、罐體外觀良好，無嚴重腐蝕、損傷等缺陷1次/周2、儲罐壓力表、液位計狀況正常1次/周3、儲罐區(qū)外圍設有堅實的圍墻，高度符合要求1次/周4、儲罐安全附件校驗情況1次/周5、儲罐平臺明顯處是否懸掛警告標志1次/周2氫氣/氨氣鋼瓶、槽車具有合格的資質(zhì)證明文件，且在有效期內(nèi)1次/周鋼瓶、槽車安全措施符合要求，無失效狀況1次/周存放場所無氧氣、鹵素、氧化劑等氧化劑1次/周壓力表、球閥、琺瑯等正常，無異常狀況1次/周存放區(qū)域懸掛合適的警告標識1次/周3供氣管道供氣管道及其附屬設施是否保養(yǎng)良好，無明顯銹蝕，廠區(qū)內(nèi)無氣體泄漏聲音1次/周供氣管道是否標有流向，并對重要閥門進行掛牌管理1次/周防雷裝置狀況良好，無明顯銹蝕，且能保護站區(qū)所有工藝裝置區(qū)域1次/周防靜電裝置狀況是否良好，跨接、接地部位是否正常1次/周卸氣作業(yè)時，罐車輪胎前后是否放置合適三角木，是否有專人監(jiān)護1次/周供氣管道的琺瑯、壓力閥等是否進行定期檢漏1次/周點檢者（廠務工程師）巡檢者（環(huán)安衛(wèi)人員）備注：1、正常劃“√”；2、有問題但尚能使用劃“△”；3、有故障不能使用劃“×”。消防應急救援器材臺帳序號項目設備名稱編號位置規(guī)格型號出廠檢驗日期下次檢驗日期運行情況責任人備注1良好2故障34567891011121314151617181920外部安全投訴記錄臺帳序號投訴時間投訴人投訴事項處理狀態(tài)處理完成日期備注已處理未處理處理中忽略第七部分：作業(yè)安全

No.F00000001動火作業(yè)許可No.F00000001第一部分動火作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人動火地點動火時間年月日時分動火種類□焊接□氣/切割□帶火花氣/電動工具□瓦斯噴燈□其他會產(chǎn)生火花的作業(yè)執(zhí)行動火單位動火人/聯(lián)系電話監(jiān)火人/聯(lián)系電話動火單位負責人注：需附上動火人的資格證書復印件，動火人需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）動火審查結果□準許動火□不準動火動火作業(yè)等級□一級動火□二級動火準許動火期限年月日時分至年月日時分止環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管動火區(qū)域安全員廠務處負責人動火區(qū)域負責人分管副總（副總）第三部分動火前期確認（監(jiān)火人填寫）動火區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□第一聯(lián)消防控制室留存□已備妥動火作業(yè)警告標示和動火區(qū)域隔離帶□可燃物或可燃設備已移開或已加設隔熱裝置(防火罩或防火毯)□已清除儲槽或管線中易燃氣體如油氣、氫氣、氨氣等，并關閉管路來源□已預防火花或熱熔渣掉落入局限空間(密閉空間、溝槽等)，避免導致可燃物燃燒或爆炸□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明動火標準作業(yè)程序□確認設備安全狀況：1.電焊：○電焊機絕緣接地○電線絕緣完整○焊鉗絕緣完好○其他防護設備2.氣割：○鋼瓶豎立、固定○軟管完整無破損○擺放位置離動火源5米以上3.其他：○電氣設備絕緣良好，未有裸線□確認個人防護設備：○安全帽/帶○面罩○護目鏡○手套○絕緣鞋○其他防護用具□確認消防安全設施：○消防沙○防火毯○干粉滅火器○泡沫滅火器○CO2滅火器○防火墻○防火溝/槽○消防水帶○地面噴水○消防水霧□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所消控室、消控員或代理人)□已置備氧氣及可燃性氣體偵測器，或經(jīng)過現(xiàn)場檢測1.時分測定氣體：為%；2.時分測定氣體：為%□其他應確認項目：○動火人為申請時動火人○動火人健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）動火人監(jiān)火人第四部分動火情況確認（監(jiān)火人填寫）動火中情況動火情況□正?！醍惓＃ㄕ堅凇爱惓Ｇ闆r記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分動火結束確認（監(jiān)火人填寫）動火結束確認□高溫物體/明火已熄滅□動火防護裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位動火人監(jiān)火人現(xiàn)場安全員※請將動火作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室！（聯(lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)火人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

No.D00000001電氣作業(yè)許可No.D00000001第一部分電氣作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間年月日時分作業(yè)種類□強電作業(yè)□弱電作業(yè)□防爆電氣作業(yè)□設備/線路維修□其他電氣作業(yè)申請原因作業(yè)單位電工/聯(lián)系電話監(jiān)工/聯(lián)系電話作業(yè)單位負責人注：需附上電工的資格證書復印件，作業(yè)人員需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）作業(yè)審查結果□準許作業(yè)□不準作業(yè)電氣作業(yè)等級□臨時用電□正常用電準許作業(yè)期限年月日時分至年月日時分止廠務處電課工程師廠務處電課負責人作業(yè)區(qū)域安全員作業(yè)區(qū)域負責人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管第三部分作業(yè)前期確認（監(jiān)工填寫）電氣作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□第一聯(lián)消防控制室留存□已備妥電氣作業(yè)警告標示和作業(yè)區(qū)域隔離帶□在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求□用電的單相和混用線路采用五線制，且用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m□用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設□暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7m□現(xiàn)場用電、臨時用電配電盤、箱應有防雨措施□用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明電氣標準作業(yè)程序□用電設備、線路容量、負荷符合要求□確認個人防護設備：○安全帽/帶○絕緣手套○護目鏡○絕緣鞋○其他防護用具□確認電氣安全設施：○接零接地線○施工/維修掛牌○絕緣墊○絕緣棒□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所醫(yī)務室、環(huán)安專員或代理人)□已置備線路電壓/電流檢測儀器，或經(jīng)過現(xiàn)場檢測1.時分測定線路電流：A；電壓：V；2.時分測定線路電流：A；電壓：V□其他應確認項目：○電氣作業(yè)人員和證件一致○人員健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）電工監(jiān)工第四部分作業(yè)情況確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)中情況作業(yè)情況□正?！醍惓＃ㄕ堅凇爱惓Ｇ闆r記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分作業(yè)結束確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)結束確認□線路及防護裝置已復位□電氣防護裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位電工監(jiān)工現(xiàn)場安全員※請將電氣作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室?。?lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)工環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

No.G00000001高處作業(yè)許可No.G00000001第一部分高處作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間年月日時分作業(yè)種類□吊籃作業(yè)□攀登作業(yè)□升降作業(yè)□臨邊作業(yè)□其他特殊高處作業(yè)申請原因作業(yè)單位工頭/聯(lián)系電話監(jiān)工/聯(lián)系電話作業(yè)單位負責人注：需附上電工的資格證書復印件，作業(yè)人員需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）作業(yè)審查結果□準許作業(yè)□不準作業(yè)高處作業(yè)等級□一級□二級□三級□特級準許作業(yè)期限年月日時分至年月日時分止廠務處工程師廠務處負責人作業(yè)區(qū)域安全員作業(yè)區(qū)域負責人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管第三部分作業(yè)前期確認（監(jiān)工填寫）電氣作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□第一聯(lián)消防控制室留存□已備妥高處作業(yè)警告標示和作業(yè)區(qū)域隔離帶□梯子、吊籃、施工架或高處作業(yè)平臺等登高工具穩(wěn)固性良好□作業(yè)地點下方安全可靠，已準備足夠數(shù)量安全帶或裝妥安全網(wǎng)□現(xiàn)場搭設的樓梯、平臺、腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程□作業(yè)人員佩戴安全繩、安全帽和其他安全措施□高處作業(yè)人員攜帶防止墜落工具及相應的工具袋□夜間高處作業(yè)的照明條件符合施工需求□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明高處標準作業(yè)程序□確認個人防護設備：○安全帽/帶○護目鏡○安全鞋○其他防護用具□確認高處安全設施：○防墜網(wǎng)○保護繩○施工/維修掛牌○支架/護欄○踢腳板□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所醫(yī)務室、環(huán)安專員或代理人)□已置備風力檢測儀器，或經(jīng)過現(xiàn)場檢測1.時分測定：風向：、風力：級；2.時分測定：風向：、風力：級□其他應確認項目：○高處作業(yè)人員和證件一致○人員健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）注：等級劃分：高度在2-5m為一級；5-15米為二級；15-30米為三級；30米以上為特級。電工監(jiān)工第四部分作業(yè)情況確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)中情況作業(yè)情況□正常□異常（請在“異常情況記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分作業(yè)結束確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)結束確認□高處作業(yè)防護裝置已復位□高處裝置/懸空裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位工頭監(jiān)工現(xiàn)場安全員※請將高處作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室?。?lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)工環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

No.H00000001吊裝/起重作業(yè)許可No.H00000001第一部分吊裝/起重作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間年月日時分作業(yè)種類□吊裝作業(yè)□起重作業(yè)□升降作業(yè)□其他吊裝/起重作業(yè)申請原因作業(yè)單位操作工/聯(lián)系電話監(jiān)工/聯(lián)系電話作業(yè)單位負責人注：需附上操作工的資格證書復印件，作業(yè)人員需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）作業(yè)審查結果□準許作業(yè)□不準作業(yè)吊裝/起重作業(yè)等級□行車吊裝□起重機械準許作業(yè)期限年月日時分至年月日時分止廠務處工程師廠務處負責人作業(yè)區(qū)域安全員作業(yè)區(qū)域負責人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管第三部分作業(yè)前期確認（監(jiān)工填寫）電氣作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□第一聯(lián)消防控制室留存□已備妥吊裝/起重作業(yè)警告標示和作業(yè)區(qū)域隔離帶□在作業(yè)前和吊裝人員、操作人員和指揮員建立聯(lián)系和指揮信號、手勢□夜間作業(yè)要有足夠的照明□室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè)□檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠□吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離□人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明吊裝/起重標準作業(yè)程序□起吊物的質(zhì)量(噸/公斤)經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍□確認個人防護設備：○安全帽/帶○信號棒○對講機○反光背心○其他防護用具□確認吊裝/起重安全設施：○現(xiàn)場圍欄○警戒線○警告牌○夜間警示燈□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所醫(yī)務室、環(huán)安專員或代理人)□已置備現(xiàn)場環(huán)境檢測儀器或經(jīng)過現(xiàn)場檢測1.時分測定：風向：，風力：級；2.時分測定：風向：，風力：級□其他應確認項目：○吊裝/起重作業(yè)人員和證件一致○人員健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）操作工監(jiān)工第四部分作業(yè)情況確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)中情況作業(yè)情況□正?！醍惓＃ㄕ堅凇爱惓Ｇ闆r記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分作業(yè)結束確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)結束確認□線路及防護裝置已復位□吊裝/起重防護裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位操作工監(jiān)工現(xiàn)場安全員※請將吊裝/起重作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室！（聯(lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)工環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

No.S00000001受限空間作業(yè)許可No.S00000001第一部分受限空間作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間年月日時分作業(yè)種類□密閉空間（槽罐）□狹小空間（管道、深井）□其他受限空間作業(yè)申請原因作業(yè)單位操作工/聯(lián)系電話監(jiān)工/聯(lián)系電話作業(yè)單位負責人注：需附上操作工的資格證書復印件，作業(yè)人員需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）作業(yè)審查結果□準許作業(yè)□不準作業(yè)受限空間作業(yè)等級□一級（易燃易爆）□二級準許作業(yè)期限年月日時分至年月日時分止廠務處工程師廠務處負責人作業(yè)區(qū)域安全員作業(yè)區(qū)域負責人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管第三部分作業(yè)前期確認（監(jiān)工填寫）電氣作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□第一聯(lián)消防控制室留存□已備妥受限空間作業(yè)警告標示和作業(yè)區(qū)域隔離帶□所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人□受限空間、設備經(jīng)過置換、吹掃，并且經(jīng)過檢測符合進入條件□受限空間相關設備進行處理，帶旋轉(zhuǎn)設備的應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護□檢查受限空間內(nèi)部具備作業(yè)條件，進入受限空間時應用防爆、低壓工具，具備足夠的照明□檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明受限空間標準作業(yè)程序□作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險有害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等□確認個人防護設備：○安全帽/帶○呼吸防護器○護目鏡○絕緣鞋○其他防護用具□確認受限空間安全設施：○警示牌○供氣設施○救生繩○滅火器○其他設施□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所醫(yī)務室、環(huán)安專員或代理人)□已置備受限空間有毒有害物質(zhì)、含氧量等檢測儀器，或經(jīng)過現(xiàn)場檢測1.時分測定：2.時分測定：□其他應確認項目：○受限空間作業(yè)人員和證件一致○人員健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）操作工監(jiān)工第四部分作業(yè)情況確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)中情況作業(yè)情況□正常□異常（請在“異常情況記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分作業(yè)結束確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)結束確認□線路及防護裝置已復位□受限空間防護裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位操作工監(jiān)工現(xiàn)場安全員※請將受限空間作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室?。?lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)工環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

No.E00000001破土作業(yè)許可No.E00000001第一部分破土作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間年月日時分作業(yè)種類□土建/開挖作業(yè)□鉆孔作業(yè)□裝修/維修作業(yè)□管道作業(yè)□其他破土作業(yè)作業(yè)單位工頭/聯(lián)系電話監(jiān)工/聯(lián)系電話作業(yè)單位負責人注：需附上建筑施工人員的資格證書復印件，作業(yè)人員需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）作業(yè)審查結果□準許作業(yè)□不準作業(yè)破土作業(yè)等級□需要圍擋□無需圍擋準許作業(yè)期限年月日時分至年月日時分止廠務處工程師廠務處負責人作業(yè)區(qū)域安全員作業(yè)區(qū)域負責人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管第三部分作業(yè)前期確認（監(jiān)工填寫）電氣作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□第一聯(lián)消防控制室留存□已備妥破土作業(yè)警告標示和作業(yè)區(qū)域隔離帶□地下電力電纜、通信光（電）纜、局域網(wǎng)絡光（電）纜已確認，保護措施已落實□地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實□動土地點有電線、管道等地下設施，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具□作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌及夜間警示燈已按要求設置□已按作業(yè)方案圖劃線和立樁，進行放坡處理和固壁支撐□人員出入口和撤離安全措施已落實：○梯子○修坡道□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明破土標準作業(yè)程序□備有充足照明，確保夜間施工的照度符合要求○防水型照明○防爆型照明：（○36V照明燈○24V照明燈○12V照明燈）□確認個人防護設備：○安全帽/帶○反光背心○安全鞋○其他防護用具□確認破土安全設施：○道路圍擋○警示牌○蓋板○防墜網(wǎng)○護欄□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所醫(yī)務室、環(huán)安專員或代理人)□備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀1.時分測定氣體：為%；2.時分測定氣體：為%□其他應確認項目：○破土作業(yè)人員和證件一致○人員健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）工頭監(jiān)工第四部分作業(yè)情況確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)中情況作業(yè)情況□正常□異常（請在“異常情況記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分作業(yè)結束確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)結束確認□線路及防護裝置已復位□破土防護裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位工頭監(jiān)工現(xiàn)場安全員※請將破土作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室?。?lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)工環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

No.T00000001特種設備檢修作業(yè)許可No.T00000001第一部分設備檢修作業(yè)申請（申請人填寫）申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間年月日時分作業(yè)種類□定期檢修□改善性檢修□診斷性檢修□其他設備檢修作業(yè)申請原因作業(yè)單位檢修工/聯(lián)系電話安全員/聯(lián)系電話作業(yè)單位負責人注：需附上檢修工的資格證書復印件，作業(yè)人員需隨身攜帶本人證件備查。第二部分申請審批流程（會簽及審批）作業(yè)審查結果□準許作業(yè)□不準作業(yè)設備檢修作業(yè)等級□一級□二級□三級準許作業(yè)期限年月日時分至年月日時分止廠務處工程師廠務處負責人作業(yè)區(qū)域安全員作業(yè)區(qū)域負責人環(huán)安衛(wèi)專員/消控員環(huán)安衛(wèi)主管第三部分作業(yè)前期確認（監(jiān)工填寫）電氣作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場確認第一聯(lián)消防控制室留存□按規(guī)程停車、斷電（切斷檢修設備電源），在電源開關上加掛“禁止啟動”的安全標志，并第一聯(lián)消防控制室留存□檢查使用的檢修工具、材料和配件符合要求□所有與設備有聯(lián)系的閥門關閉、管道加盲板隔絕□設備檢修時、需用火、進入受限高間等，則應辦理相應作業(yè)證及落實安全措施□對可燃、有毒、有害物質(zhì)的設備進行檢修，需先進行置換、沖洗至分析合格□焊工、電工、壓力容器檢修人員應持證上崗□檢修人員穿戴相應的防護用品和使用防護用具；選擇配備滅火器□作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明□已現(xiàn)場告知安全注意事項，說明設備檢修標準作業(yè)程序□設警示牌，并設定警示區(qū)域，禁止無關人員進入□確認個人防護設備：○安全帽/帶○絕緣鞋○護目鏡○其他防護用具□確認設備檢修安全設施：○現(xiàn)場圍欄○警戒線○警告牌○夜間警示燈□已置備緊急通訊設備以聯(lián)絡緊急應變?nèi)藛T(聯(lián)系該場所醫(yī)務室、環(huán)安專員或代理人)□其他應確認項目：○設備檢修作業(yè)人員和證件一致○人員健康狀況符合條件○其他安全條件到位○其他（請說明：）注：設備檢修等級中的一級：大修；二級：中修；三級：小修。檢修工監(jiān)工第四部分作業(yè)情況確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)中情況作業(yè)情況□正?！醍惓＃ㄕ堅凇爱惓Ｇ闆r記錄”中詳細填寫）異常情況記錄簽字：第五部分作業(yè)結束確認（監(jiān)工填寫）作業(yè)結束確認□線路及防護裝置已復位□設備檢修防護裝置拆除□現(xiàn)場清理干凈和復位檢修工監(jiān)工現(xiàn)場安全員※請將設備檢修作業(yè)許可交回環(huán)安衛(wèi)課消防控制室?。?lián)絡電話：2119）※申請人/監(jiān)工環(huán)安衛(wèi)專員/消控員表單編號：PO.F-SD-XXX版本：A01保存期限：3年

消控室交接班記錄崗位交接班地點交班班次交班負責人交接項目序號內(nèi)容狀態(tài)原因說明及處理意