外科感染相關(guān)膿毒血癥的治療體會(huì)

外科感染相關(guān)膿毒血癥的治療體會(huì)病例回顧袁××，女性61歲，因直腸癌手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫進(jìn)行性升高，36.8-38.3-39.6°C，血常規(guī)提示白細(xì)胞12*10e95.35×10e92.16*10e9。心率進(jìn)行性加快，達(dá)140-160次/分。會(huì)診后考慮嚴(yán)重膿毒癥，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)治療，因患者出現(xiàn)腹痛，腹肌緊張，引流管引出糞性液體，考慮產(chǎn)生膿毒癥原因?yàn)槟c瘺，后行腹腔沖洗引流術(shù)+腸造瘺術(shù)。2021/3/102病例回顧術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助通氣，腹腔持續(xù)沖洗+負(fù)壓引流，泰能+萬(wàn)古抗感染，大量白蛋白支持維持血漿膠體滲透壓、減輕組織水腫，大量新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，制酸劑護(hù)胃，化痰，糾酸，補(bǔ)充電解質(zhì)，加強(qiáng)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療措施，經(jīng)過(guò)8天的治療，患者病情穩(wěn)定。2021/3/103病例回顧轉(zhuǎn)回外科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)出時(shí)情況：體溫36.4°C，心率89次/分，血常規(guī)10.35*10e9，白蛋白33.5，每日出量達(dá)6000。2021/3/1042021/3/1052021/3/1062021/3/107體會(huì)膿毒癥的識(shí)別：比較常見(jiàn)的指標(biāo)：體溫升高，心率加快，呼吸急促，血常規(guī)提示血象白細(xì)胞升高明顯或低于4*10e9，血小板低于100*10e9。2021/3/108體會(huì)膿毒癥的識(shí)別：嚴(yán)重者伴有肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等器官或系統(tǒng)功能損害。如本例病人出現(xiàn)的心率增快達(dá)220次/分，呼吸34-41次/分，凝血：27s，肌鈣0.21，尿蛋白2+，白蛋白10.7。2021/3/109體會(huì)：膿毒癥的處理積極治療原發(fā)病：如本例病人，原發(fā)病為手術(shù)后腸瘺，糞便刺激導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎，引起膿毒血癥。積極施行手術(shù)行腹腔沖洗引流，糞便改道，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓沖洗引流等措施。本病例中，患者心率增快，給予沖洗后即刻可以減慢心率，而可達(dá)龍、心律平亦未能達(dá)到此效果。2021/3/1010體會(huì)：膿毒癥的處理積極抗感染治療：廣譜高效的抗感染治療是保證患者通過(guò)急性感染期的有力的措施，也是原發(fā)病灶處理過(guò)后的必需手段。2021/3/1011體會(huì)：膿毒癥的處理積極液體復(fù)蘇支持治療：如本病例輸注大量白蛋白：200，連續(xù)3-5天，持續(xù)保證血管內(nèi)膠體滲透壓。2021/3/1012體會(huì)：膿毒癥的處理積極的對(duì)癥治療：貧血：輸注濃縮紅細(xì)胞，凝血功能障礙：輸注新鮮冰凍血漿，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，保證充足尿量。2021/3/1013體會(huì)：膿毒癥的處理積極營(yíng)養(yǎng)支持：胃腸功能恢復(fù)前腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠的熱卡及氮源。胃腸功能恢復(fù)后及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如本病人術(shù)后第5日開(kāi)始恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先以全流質(zhì)開(kāi)始，給予葡萄糖鹽水口服，此后逐漸加量。2021/3/1014體會(huì)：膿毒癥的處理積極中藥介入：本病例給予血必凈靜滴活血化瘀，益氣扶正祛邪。2021/3/1015討論：定義由于微生物入侵到正常無(wú)致病菌的身體部位引起的系統(tǒng)疾病被定義為膿毒血癥。這一定義特指微生物感染疾病引起的臨床綜合征，區(qū)別于一些無(wú)菌狀況比如胰腺炎時(shí)發(fā)生的同樣的臨床綜合征。膿毒血癥被定義為明確的或可疑的微生物感染的非特異性炎癥反應(yīng)的相關(guān)表現(xiàn)(見(jiàn)表1)。當(dāng)至少有一個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)生明顯的低灌注或功能不全時(shí)被定義為“嚴(yán)重膿毒血癥”。盡管液體補(bǔ)充足夠，但如果嚴(yán)重膿毒血癥仍伴隨有低血壓或需要血管加壓素時(shí)被定義為“膿毒血癥休克”。————膿毒血癥的定義、流行病學(xué)和診斷，，M27(335)2007；879-8832021/3/1016討論：具體指標(biāo)含有下列某些征象中心體溫>38．3℃或<36．O℃心率>90／分鐘或大干不同年齡的正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差意識(shí)狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡24小時(shí)內(nèi)>20／血糖>7．7／L而無(wú)糖尿病史血漿C反應(yīng)蛋白>正常參考值上限2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差成人中自細(xì)胞計(jì)數(shù)>l2×l0細(xì)胞／L，或收縮壓()下降)40混合靜脈血氧飽和度>70％心臟指數(shù)>3．5L／分鐘／m動(dòng)脈低氧血癥(2／2<40)急性少尿(尿量<0．5／／小時(shí))肌酐增加≥44．2／1凝血異常(>I．5或>60秒)異亮氨酸血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×10／L)血漿膽紅素>70／L)乳酸鹽>l／L毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑————膿毒血癥的定義、流行病學(xué)和診斷，，M27(335)2007；879-8832021/3/10172001年國(guó)際定義會(huì)議及相關(guān)概念：1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)()和危重病學(xué)會(huì)()聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)作出明確定義[3]。全身炎癥反應(yīng)綜合征（）診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38℃或<36℃；心率>90次；呼吸>20次或二氧化碳分壓（2）<32，白細(xì)胞總數(shù)>120×109/Ｌ或<40×109/Ｌ,或桿狀核細(xì)胞>0.10。具備其中兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是。膿毒癥（）是由感染引起的。臨床上有許多病例具有膿毒癥的臨床表現(xiàn)，但血培養(yǎng)為陰性，也屬于膿毒癥的范疇。嚴(yán)重膿毒癥（）在上述的基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)器官功能障礙、低灌注或低血壓。低灌注可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。低血壓指收縮壓<90，或下降40無(wú)其他低血壓原因可循。膿毒性休克（感染性休克）在的基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，雖大量補(bǔ)液但仍發(fā)生低血壓；可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變，即使用血管活性藥物或增加心肌收縮藥物維持正常血壓，仍存在組織低灌注表現(xiàn)。2021/3/10182001年國(guó)際定義會(huì)議關(guān)于診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

.2003

(1)

一般指標(biāo):發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)低溫(中心體溫<36.0℃)心率>90次或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差氣促>30次意識(shí)改變明顯水腫或液體正平衡(>20超過(guò)24h)高糖血癥(血糖>7.7或110)而無(wú)糖尿病史2021/3/10192001年國(guó)際定義會(huì)議關(guān)于診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

(2)

炎癥反應(yīng)參數(shù):白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>0.10血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素（降鈣素原）>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差2021/3/10202001年國(guó)際定義會(huì)議關(guān)于診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

(3)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):低血壓〔收縮壓<90(10.133),平均動(dòng)脈壓<70,或成人收縮壓下降>40,或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕混合靜脈血氧飽和度>0.70心排指數(shù)>3.5L·1·22021/3/10212001年國(guó)際定義會(huì)議關(guān)于診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

（4）器官功能障礙指標(biāo):

低氧血癥(22<300);急性少尿(尿量<0.5·1·1或2ｈ少于45)肌酐增加≥5;凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血激酶時(shí)間>60s);腹脹(腸鳴音消失);血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109);高膽紅素血癥(總膽紅素>40或70)。2021/3/10222001年國(guó)際定義會(huì)議關(guān)于診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

（5）組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(>3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑2021/3/10232膿毒癥的臨床判斷2.1原發(fā)病與誘因：膿毒癥是危重病患者最常見(jiàn)的疾病,在其發(fā)生之前都有較重的原發(fā)病和誘因,如感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。2.2臨床表現(xiàn)：由于定義過(guò)泛，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為除體溫、心率、呼吸和白細(xì)胞的變化外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝及及啟動(dòng)凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，至少包括以下6項(xiàng)中的2項(xiàng)，即：①低氧血癥22<300；②少尿(尿量<0.5·h，持續(xù)24h；③高乳酸血癥(>3Ｌ)；④血小板計(jì)數(shù)<100×109/Ｌ及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4；⑥急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安和嗜睡。2021/3/1024

膿毒癥的治療2021/3/1025⒈液體治療

1.1初始液體復(fù)蘇治療一個(gè)隨機(jī)、設(shè)對(duì)照單中心研究已證明，感染性休克的急診患者早期目標(biāo)治療可改善存活率。對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入后再開(kāi)始治療。通過(guò)血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危的、尚無(wú)低血壓、但已有低灌注的患者。2021/3/1026①中心靜脈壓在8～12；②平均動(dòng)脈壓≥65，③尿量≥0.5m·11；④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%。最初6h內(nèi)對(duì)低灌注患者的復(fù)蘇目標(biāo)2021/3/1027針對(duì)上述目標(biāo)，最初6h的復(fù)蘇可以降低死亡率。一致認(rèn)定，中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度。機(jī)械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達(dá)到12～15，腹內(nèi)壓增高者與此類似。雖然，膿毒癥患者的脈率加快由多重原因所致，但升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志。備注2021/3/1028在最初6h，液體復(fù)蘇已使患者中心靜脈壓達(dá)到8～12，而中心靜脈（或混合靜脈）血氧飽和度尚未達(dá)到70％時(shí)，推薦輸注濃集紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積達(dá)到30%以上和/或靜脈輸注多巴酚丁胺（其最大量可達(dá)20μg·11）。此方案已被證明可改善存活率。屬B級(jí)建議2021/3/10291.2液體選擇液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，缺乏前瞻性研究，孰優(yōu)孰劣尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料支持。根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)一般患者和外科患者并無(wú)臨床預(yù)后的差異，這對(duì)膿毒癥患者顯然是可以通用的。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。屬C級(jí)建議2021/3/10302.血管加壓藥

2.1小劑量多巴胺保護(hù)腎功能?一大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析對(duì)比了小劑量多巴胺和安慰劑對(duì)危重癥患者治療的效果，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是初期療效（峰值肌酐、尿量、腎替代治療需求、腎功能恢復(fù)正常時(shí)間）還是相繼預(yù)后（存活率、留治時(shí)間、住院時(shí)間、心律失常）二者均無(wú)不同。故不支持使用小劑量多巴胺滴注并不能以保護(hù)腎功能的目的用于膿毒癥的治療。屬B級(jí)建議2021/3/10312.血管加壓藥治療

2.2低血壓的首選藥物:去甲腎上腺素或多巴胺雖然尚無(wú)高質(zhì)量證據(jù)證明哪個(gè)更好，但人類和動(dòng)物試驗(yàn)顯示：①腎上腺素有加快心率和損害內(nèi)臟循環(huán)的不良效應(yīng)；②新福林的缺點(diǎn)在于它降低心搏量，加快心率；③多巴胺因增加心率和心搏量而提高平均動(dòng)脈壓和心排血量。多巴胺對(duì)心臟收縮功能不良者特別有用，但可引起心動(dòng)過(guò)速并致心律失常2021/3/1032④去甲腎上腺素由于其縮血管效應(yīng)而可提高平均動(dòng)脈壓，與多巴胺比較，心率變化不大，但較少增加心搏量。去甲腎上腺素在逆轉(zhuǎn)感染性休克患者的低血壓方面較多巴胺更有效；⑤二者均可用做感染性休克低血壓時(shí)升壓一線藥；屬D級(jí)建議2021/3/10333.正性肌力藥的應(yīng)用不推薦為增加心臟指數(shù)（）而使之達(dá)到一個(gè)預(yù)定的高值水平。兩個(gè)大的試驗(yàn)（包括內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥）未能證明使用多巴酚丁胺而使氧供超過(guò)正常所帶來(lái)的益處。復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是達(dá)到充分氧供或避免血流依賴性組織缺氧。2021/3/10344.激素應(yīng)用

4.1大劑量激素應(yīng)用?對(duì)于嚴(yán)重膿毒臟或感染性休克，不應(yīng)使用300以上的皮質(zhì)激素。兩個(gè)隨機(jī)、前瞻性臨床試驗(yàn)(屬A級(jí)建議)和兩個(gè)薈萃分析的結(jié)論是：為治療感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥而使用大劑量皮質(zhì)激素是無(wú)效或有害的?？赡苡欣碛梢騼?nèi)科情況，而非為治療感染性休克而使用大劑量皮質(zhì)激素。2021/3/10354.1小劑量激素應(yīng)用?感染性休克患者已經(jīng)充分補(bǔ)液，但仍需血管加壓藥才能維持血壓時(shí)，推薦靜脈內(nèi)給以皮質(zhì)激素，如氫化可的松200～300，分3～4次使用，共用7d。一個(gè)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究（）顯示，嚴(yán)重感染性休克且有相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全（用后可的松增加≤9μ）患者休克的復(fù)蘇率顯著增加，死亡率下降。另兩個(gè)小樣本顯示，激素對(duì)逆轉(zhuǎn)休克有顯著效果。三組患者均已補(bǔ)足液體且給以血管加壓藥。屬C級(jí)建議2021/3/1036文獻(xiàn)回顧：激素的作用激素在膿毒血癥中使用可以補(bǔ)充某些腺體的分泌不足，也可以調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。但大劑量的激素替代治療，似乎對(duì)危重病人的病死率和發(fā)病率沒(méi)有益處，而小劑量的激素替代治療可以減少危重病人的病死率和發(fā)病率。但不同激素的具體治療方法(包括這種“小劑量”的具體劑量和使用時(shí)間等)還需通過(guò)進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)獲得。嚴(yán)重膿毒血癥與膿毒性休克治療方案中糖皮質(zhì)激素和胰島素的推薦分別為C、D級(jí)，生長(zhǎng)激素沒(méi)有列為推薦。激素替代治療在膿毒血癥治療中的地位和作用，周彤，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)1627-1628.2021/3/10375.機(jī)械通氣潮氣量和平臺(tái)壓容許性高碳酸血癥機(jī)械通氣的體位或中的撤機(jī)問(wèn)題2021/3/10385.1潮氣量和平臺(tái)壓在膿毒癥引起的和治療中，應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓屬B級(jí)建議。應(yīng)在1～2h內(nèi)將潮氣量降到6，維持吸氣末平臺(tái)壓不大于30H2O為目標(biāo)。10多年前幾個(gè)多中心的隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量限制吸氣壓的臨床效果，證明在治療組和對(duì)照組不同氣道壓可導(dǎo)致不同結(jié)果。大樣本試驗(yàn)顯示，6潮氣量（與12潮氣量對(duì)照）同時(shí)使平臺(tái)壓＜30H2O，結(jié)果患者的總死亡率降低9％。2021/3/10395.2容許性高碳酸血癥2，的急性升高可引起一些生理變化，包括血管擴(kuò)張，心率加快，血壓升高和心排量增加。在和患者需要降低平臺(tái)壓和潮氣量時(shí)可以被耐受。在小樣本量，非隨機(jī)化的研究證明容許性輕度高碳酸血癥連帶低潮氣量和分鐘通氣量是安全的。在大樣本的有限制性潮氣量和氣道壓力指標(biāo)的試驗(yàn)中，患者預(yù)后有改善。2021/3/10405.3機(jī)械通氣的體位半坐臥位屬C級(jí)建議除非有禁忌證，機(jī)械通氣患者應(yīng)維持半臥位——床頭升高450，以防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。已證實(shí)半臥位減少了呼吸機(jī)通氣患者肺炎的發(fā)病率。為了血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量及在低血壓期間可改為平臥位。始終使患者恢復(fù)到半臥位可視作對(duì)通氣治療患者管理的質(zhì)量指標(biāo)。2021/3/10415.4膿毒癥引起的（）或（）中的撤機(jī)問(wèn)題當(dāng)患者滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：①可喚醒；②不用血管活性藥而使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定；③無(wú)新的潛在危重狀態(tài)；④需要低通氣量和呼氣末壓；⑤用面罩或鼻管即能供給所需的2，時(shí)；應(yīng)使患者接受自主呼吸試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)其適應(yīng)停止機(jī)械通氣的能力。2021/3/1042撤機(jī)試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)選擇低壓力支持和5H2O的持續(xù)氣道內(nèi)正壓或用T件。最近研究表明，每日自主呼吸試驗(yàn)減少了機(jī)械通氣時(shí)間。若成功完成自主呼吸試驗(yàn)，說(shuō)明患者有可能不需要機(jī)械通氣，而可撤機(jī)。屬A級(jí)建議2021/3/10436.深靜脈血栓形成的預(yù)防

6.1肝素或機(jī)械預(yù)防裝置級(jí)建議嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受小劑量肝素或低分子量肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)有肝素禁忌證如：血小板減少、嚴(yán)重凝血病、活動(dòng)性出血及近期曾有顱內(nèi)出血等則可用機(jī)械預(yù)防裝置。彈力襪或間斷加壓裝置在無(wú)周圍血管病等禁忌證時(shí)被推薦使用。對(duì)有嚴(yán)重膿毒癥或深靜脈血栓形成史等高?；颊邉t應(yīng)用藥物和機(jī)械相結(jié)合的治療方法。2021/3/10446.2重組人活化蛋白是內(nèi)源性的有抗炎特性的抗凝物質(zhì)。在嚴(yán)重膿毒癥中，炎癥反應(yīng)同促凝活性和內(nèi)皮細(xì)胞激活聯(lián)結(jié)成一體，而在其早期是促凝的。大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的多中心研究顯示，改善了膿毒癥所致多器官功能衰竭患者的存活率目前危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)是用臨床評(píng)估判定的。2021/3/1045重組人活化蛋白的應(yīng)用指征：重組人活化蛋白C（）可用于有高死亡危險(xiǎn)（≥25，膿毒癥引起的休克、、），但無(wú)與出血危險(xiǎn)相關(guān)的絕對(duì)禁忌證、益處超過(guò)相對(duì)禁忌證的患者。假定嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者有病情快速惡化的可能，那么一旦確定其有高度死亡危險(xiǎn)，則治療應(yīng)盡快開(kāi)始。屬B級(jí)建議2021/3/10467.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防屬A級(jí)建議應(yīng)給所有嚴(yán)重膿毒癥患者以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療。大系列臨床試驗(yàn)已肯定這種治療對(duì)所有內(nèi)患者（包括顯著數(shù)量的膿毒癥患者）的益處。H2受體抑制劑較硫糖鋁更有效，是臨床偏愛(ài)制劑。尚未進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑與H2受體抑制劑的對(duì)比研究，因此它們的相對(duì)有效性尚屬未知，但它們?cè)谔岣呶感Ч矫娲_實(shí)是相同的。2021/3/10478.血液制品紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用抗凝血酶2021/3/10488.1紅細(xì)胞輸注B級(jí)建議一旦組織低灌注解決而又無(wú)特殊情況如存在明顯冠心病、急性出血或乳酸酸中毒，則當(dāng)降至≤7.0時(shí)開(kāi)始輸紅細(xì)胞，使升至7～9。雖還沒(méi)有關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者的專項(xiàng)研究，但試驗(yàn)提示，對(duì)大多數(shù)危重患者，7～9的已足夠。7做為輸紅細(xì)胞的閾值并未增加死亡率。2021/3/1049紅細(xì)胞輸注嚴(yán)重膿毒癥患者輸紅細(xì)胞可增加氧供，但并不增加氧耗。7做為輸紅細(xì)胞的閥值與最初6h復(fù)蘇期間有低中心靜脈血氧飽和度患者的紅細(xì)胞壓積目標(biāo)值為30％相對(duì)應(yīng)。2021/3/10508.2紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用B級(jí)建議紅細(xì)胞生成素不應(yīng)做為嚴(yán)重膿毒癥伴發(fā)貧血的特異治療，僅在有需要接受此項(xiàng)治療的情況，如腎衰所致紅細(xì)胞生成抑制時(shí)使用。尚無(wú)嚴(yán)重膿毒癥患者使用紅細(xì)胞生成素可獲益的研究資料。臨床試驗(yàn)顯示，危重患者使用此藥對(duì)輸紅細(xì)胞需求有所降低，但其對(duì)臨床預(yù)后并無(wú)影響。嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者可能并存確實(shí)需要應(yīng)用紅細(xì)胞生成素狀態(tài)或可解釋這一發(fā)現(xiàn)。2021/3/10518.3抗凝血酶B級(jí)建議不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克。第三次大劑量抗凝血酶臨床試驗(yàn)并未證明成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克的28d總死亡率有所下降。此外，同時(shí)使用肝素時(shí)，大劑量用抗凝血酶會(huì)增加出血危險(xiǎn)2021/3/10529.血糖控制嚴(yán)重膿毒癥患者穩(wěn)定后，應(yīng)維持血糖＜150（＜8.3）。支持血糖控制作用的研究是使用持續(xù)滴注葡萄糖和胰島素的方法。用這一方案時(shí)，在啟動(dòng)治療后每30～60監(jiān)測(cè)血糖一次，以防低血糖發(fā)生，一旦血糖穩(wěn)定則每4h監(jiān)測(cè)一次。大樣本單中心術(shù)后患者試驗(yàn)證明，持續(xù)輸注胰島素以維持血糖在80～110顯著改善了存活率。（屬D級(jí)建議）2021/3/1053血糖控制試驗(yàn)資料的分析，發(fā)現(xiàn)雖然當(dāng)血糖維持在80～110時(shí)，效果最好。與高血糖比較，血糖達(dá)到＜150目標(biāo)時(shí)也改善了臨床后果且可減少低血糖的危險(xiǎn)。頻繁測(cè)血糖需要經(jīng)中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管采血。2021/3/105410.抗菌治療采集標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2021/3/105510.1細(xì)菌培養(yǎng)在抗菌治療前，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)極為重要。指南推薦至少應(yīng)有兩個(gè)血培養(yǎng)，一個(gè)取自皮下血管，另一個(gè)取自血管內(nèi)迪路裝置——除非這個(gè)裝置是在48h內(nèi)置入的。如果這兩個(gè)培養(yǎng)的結(jié)果為同一細(xì)菌，則此菌是引起此嚴(yán)重膿毒癥的病原菌的可能性增加。2021/3/1056細(xì)菌培養(yǎng)此外，如果來(lái)自血管內(nèi)導(dǎo)管陽(yáng)性培養(yǎng)早于周圍血（提前2h以上），則支持導(dǎo)管是感染源。在抗菌治療前獲得其它部位的細(xì)菌培養(yǎng)如腦脊液、尿、呼吸道分泌物、傷口及其它體液培養(yǎng)。屬D級(jí)建議2021/3/105710.2最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療最初選擇的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥應(yīng)該是足夠廣譜的，能覆蓋所有可能的病原菌（細(xì)菌或霉菌）的抗菌藥，它應(yīng)能深入到膿毒癥原發(fā)灶內(nèi)——應(yīng)用抗菌素降階梯療法。經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇取決于許多復(fù)雜的問(wèn)題如病史包括難以耐受的用藥史、基礎(chǔ)病、臨床綜合征以及患者所在社區(qū)或就診醫(yī)務(wù)部門(mén)的細(xì)菌感染流行情況。2021/3/10582001年3月在第21屆急診醫(yī)學(xué)和監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)國(guó)際研討會(huì)，繼之在7月第22屆國(guó)際化療會(huì)議上提出：降階梯治療策略：即對(duì)重癥(或)最初采用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性猛擊治療；隨后，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)地改為相對(duì)窄譜、針對(duì)性的抗生素，目的是改善患者預(yù)后，減少細(xì)菌耐藥，避免廣譜抗生素治療的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，并減低費(fèi)用。“降階梯治療策略”(De-Escalationtherapy)2021/3/1059最初經(jīng)驗(yàn)性治療強(qiáng)調(diào)“降階梯治療策略”

應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格指征：重癥肺炎(高熱、呼吸頻率增加、器官功能出現(xiàn)損害)；高Ⅱ（急性生理和慢性健康評(píng)分