高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展培訓(xùn)課件

高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高血壓診斷和治療可能是醫(yī)學(xué)史上錯(cuò)誤與誤導(dǎo)最多的病狀

1836年左右:認(rèn)為高血壓是血液過多所致,治療-放血：螞蟥或靜脈切開1930年代：Eminence－basedmedicine.1931年,波士頓著名的心臟病專家PaulDudleyWhite寫到“高血壓是一個(gè)很重要的代償機(jī)制,即使我們能控制它也別去招惹它.”

Hay1931年在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(2:43—47)寫到”對(duì)于一個(gè)高血壓患者,最危險(xiǎn)的事情是發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓,因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)自己有高血壓,肯定要嘗試一些愚蠢的方法來降低它。1940年代:“高血壓是一個(gè)癥狀不是一個(gè)病.”Leaveitalone.治療高血壓應(yīng)該象治療發(fā)燒一樣;對(duì)一個(gè)發(fā)熱病人,不能只去降低體溫而不管原因;不能僅治療“數(shù)字”。這種觀點(diǎn)使得1930—1940年代,高血壓的治療問題很多.2高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展1946年，F(xiàn)riedberg在DiseaseofHeart一書中把輕度高血壓定義為血壓<200/100mmHg，此血壓水平無進(jìn)行降壓治療的必要。對(duì)這類病人應(yīng)“繼續(xù)觀察”與保守治療：

a）

建立信心；

b）

少量鎮(zhèn)靜劑；

c）

減輕體重。

3高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展FDR年份血壓并發(fā)癥治療1935(53歲)136/781937162/98苯巴比妥鈉1937-1941170-180/90-100低鹽,低脂,按摩,洋地黃1941188/105心臟擴(kuò)大多發(fā)腔梗1944186/108充血性心衰,腎衰1944-1945180-230/110-126充血性心衰,腎衰1945.4.12腦出血死亡,享年63歲

誤診:極度疲勞,陣發(fā)夜間呼吸困難,輕度活動(dòng)便氣促,心衰.

他的保健醫(yī)生認(rèn)為是氣管炎,過敏,感冒；民主黨說，總統(tǒng)健康良好，女兒堅(jiān)持請(qǐng)會(huì)診。

4高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展全球高血壓診治的進(jìn)展得益于兩個(gè)專業(yè)組織的推動(dòng)（1）1972年在NIH心肺血所成立NationalHighBloodPressureEducationProgram，成為美國(guó)國(guó)家對(duì)高血壓努力的一部分，每4年出一次指南。（2）AmericanSocietyofHypertensionSpecialistProgram，確定高血壓專科醫(yī)師的條件與職責(zé)。到2002年9月止，在美國(guó)、加拿大，有800醫(yī)生被認(rèn)定為：SpecialistinclinicalHypertension.5高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展1高血壓定義與分級(jí)6高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展新的定義的最大特點(diǎn)是結(jié)合了危險(xiǎn)因子、早期心血管病標(biāo)志和靶器官損傷，更準(zhǔn)確地說明了由高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常。--ASHpresidentThomasD.GilesASH高血壓新定義7高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展對(duì)高血壓?？漆t(yī)師的臨床技能有專門的要求主要任務(wù)需要的技術(shù)和知識(shí)；1、白大衣高血壓熟悉各種血壓記錄方法及結(jié)果分析，解釋血壓結(jié)果不同的原因；2、難治性高血壓病因診斷：繼發(fā)性高血壓，血壓調(diào)控，影響血壓調(diào)節(jié)及治療的因素，各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)、降壓效果、副作用，影響血壓測(cè)量的因素；3、對(duì)降壓藥的副反應(yīng)較多較大的患者的治療臨床藥理學(xué)知識(shí)，用藥障礙；4、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓的病因?qū)W知識(shí)及診斷方法腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)疾病的病因及診斷方法皮質(zhì)醇增加及相關(guān)綜合癥其他藥物反應(yīng)，先天或獲得性某些綜合癥單基因引起的高血壓及低血壓病5、伴復(fù)雜血管疾病的高血壓熟悉與治療經(jīng)驗(yàn)：腦血管病、動(dòng)脈硬化綜合癥大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、纖維肌發(fā)育不良6、伴其他需復(fù)雜藥物治療的情況抑郁、老年病、慢肺8高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高血壓專科醫(yī)師的社區(qū)防治責(zé)任與知識(shí)技能要求社區(qū)高血壓篩查非偏性測(cè)量方法，流行病，高血壓分類指南；質(zhì)量控制熟悉近來的指南、綜述、數(shù)據(jù)處理、干預(yù)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果并根據(jù)中國(guó)實(shí)際來應(yīng)用；新治療體系工作現(xiàn)場(chǎng)控制血壓；效價(jià)比醫(yī)療經(jīng)濟(jì)，效價(jià)分析藥—評(píng)估—臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

9高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高血壓?？漆t(yī)師面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)中國(guó)有1.8億高血壓病人

1）冠心病與周圍血管病人1000萬，其中約有

20％～45％有不同程度的腎動(dòng)脈狹窄：

1，000萬×（20～45％）＝200～450萬2）嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓病人中：萬分之五，

90,000人，約13,000人為家族性.3）原發(fā)性醛固酮增高癥：在不加選擇的高血壓病人中約3%～14%,540萬～2，500萬

10高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展國(guó)際高水平的高血壓?？?/p>

MayoClinic高血壓科：醫(yī)生15，醫(yī)生輔助人員：40，年接收?？漆t(yī)生培訓(xùn)：60，年門診量：？年培養(yǎng)?？拼蠓颍?？涵蓋專業(yè)：cardiology,nephrology,pharmacology,nurse,physicaltrainingspecialist,nutritionspecialist.

需要血管外科與泌尿外科的密切合作。

11高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高血壓患者就診目的:1確診是否有高血壓

2有、嚴(yán)重程度:前期、I、II、III3靶器官損害

4繼發(fā)原因

5合并危險(xiǎn)因素

6存在影響選用降壓藥的因素12高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

2.舒張壓/單純收縮期高血壓最有害?Whichone?SBP＞140，而DBP＜90危害：增加左室做功，肥厚，增加CVD危險(xiǎn)3～4倍。對(duì)50歲以下的人危害?青年人舒張壓增高為主.13高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

SHEP(n=4736)SYST－Eur(n=4695)SYST－China(n=2394)基礎(chǔ)BP160-219/＜90160-219/＜95160-219/＜95BP下降27/923/720/5藥物氯噻酮、氨酰心安尼群地平、依那普利、雙氫克尿噻尼群地平、開搏通、雙氫克尿噻

中風(fēng)334238CAD273027CHF5529－各種CVD323125治療單純收縮期高血壓，能降低心腦血管病發(fā)病14高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展單純收縮期高血壓的治療用藥：

首選：尼群地平、利尿劑、ACEI、ARB、安體舒通。除非有CHF及CAD，否則，β－受體阻滯劑不作為首選（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收縮壓更高）。要用，必需同時(shí)加利尿劑，血K+應(yīng)保持在＞

3.5mEq/LDBP＞55mmHg。15高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

3.靶器官損害腎損害結(jié)構(gòu)異常功能異常：⑴血尿，蛋白尿⑵影像⑶早期GFR可正常16高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展慢性腎臟病變：GFR<60ml/分，超過3個(gè)月。（50歲上多增加10歲，減少10ml）分期GFR（Ccr清除率）Ⅰ>90ml/分正常Ⅱ60－89ml/分輕度Ⅲ30－59ml/分中度Ⅳ15－29ml/分重度腎臟科會(huì)診Ⅴ<15ml/分腎移植計(jì)算公式【（140－年齡）×體重（公斤）男×1.2】/血清肌酐所（umol/l）＝ml/分血GFR下降起過量正?；A(chǔ)值的50％時(shí)，血清肌酐所應(yīng)升高17高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展腎功損害最早最敏感的指標(biāo)：尿微白蛋白：也是心梗，腦中風(fēng)的致病因素

>30mg/24小時(shí)在30－300mg/24h，尿蛋白正常24－133mg/24h

異常>300mg/24h

尿白蛋白正常1－22mg/24h>250mg/24h方能查出每天>300mg/24h，或出現(xiàn)腎病變癥狀稱為臨床尿微白蛋白血癥，這一過程到明顯腎衰需10－15年。18高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展尿微量白蛋白(最早)高血壓靶器官損害的識(shí)別頸動(dòng)脈超聲,踝臂比 眼底

X線、超聲心臟幾何形態(tài)改變：心臟肥厚左室重量相對(duì)壁厚度（室壁厚度/心腔半徑）正常人＜125克/m2＜0.45向心性重塑＜125克/m2＞0.45向心性肥厚＞125克/m2＞0.45CVD危險(xiǎn)程度大偏心性肥厚＞125克/m2＜0.45

19高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展心臟肥厚的心電圖診斷

Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V6≥35mm或38mm，

McPhie:胸前最高R波與最低S導(dǎo)的S之和＞45mm，

Minnesota編碼：

Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)（最特異敏感的方法）

男女SV3+RV1≥28mm≥20mm

20高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展心臟肥厚的早期心電圖改變：a)

左房大：P波間期≥0.12秒

P波雙峰間的切跡時(shí)間≥0.04秒Ⅱ?qū)波間期/PR段≥1.6

PV1第二切跡≥0.04秒b)心肌傳導(dǎo)延遲，纖維化:(RavL+Sv3)×QRS間期≧2440MV/msec21高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

心臟舒張功能障礙(超聲)：

DT（減速時(shí)間）：正常150-250msec(從E速到O的時(shí)間)，IRT(等容舒張時(shí)間)：<105msec，（1個(gè)心跳后左室射血→血流經(jīng)二尖辨為下次心跳儲(chǔ)備血的時(shí)間），E:心室舒張?jiān)缙诜宄溆啵珹:房相充盈速率，E/A<0.8與>1.5均不正常。

E/ADTIRT松弛障礙>1.5延長(zhǎng)延長(zhǎng)（>250msec）（>105msec）松弛限制>1.5縮短縮短（<150msec）(<75msec)22高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展便宜、容易敏感性差

特異性

①胸部X線平片差②心電圖不敏感③超聲Ok敏感能同時(shí)測(cè)心功能④核磁

最敏感貴常用診斷左心肥厚的方法比較：特異23高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

4,1930年代－1990年代降壓藥物1930：烏頭堿 治療量與中毒量接近，難控制劑量；1940：硫氰化物，擔(dān)心氰化物中毒，無副作用則無效果交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥，兒茶酚胺耗竭（羅芙木）0.05－0.1mg加利尿劑，有效，且副作用少：抑郁，疲勞，失眠，多夢(mèng)。1950：擴(kuò)血管：肼苯迖嗪周圍交感阻滯劑：呱乙啶單胺氧化酶抑制劑利尿劑（1959年開始用）聯(lián)合治療鹽酸酚芐明（化學(xué)性交感神經(jīng)切除，嗜鉻細(xì)胞病術(shù)前準(zhǔn)備）1960：中樞

2激動(dòng)劑，－阻滯劑1970：－阻滯劑，

、

－阻滯劑，ACEI1980：鈣拮抗劑1990：ARB24高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展降壓藥選擇:1療效:全能-CCB2CVD保護(hù):ACEIARB3安全:ARB4便宜:噻嗪利尿劑25高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

5常用繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)26高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高血壓?？漆t(yī)師的任務(wù)

1.繼發(fā)性高血壓的診治，

2.伴有復(fù)雜靶器官損害的高血壓的治療，

3.并存復(fù)雜臨床情況的高血壓的診治。血壓在140－159/90－94，無靶器官損害的高血壓由一級(jí)醫(yī)療單位、普內(nèi)科、全科及兒科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士處理-美州臨床高血壓醫(yī)師協(xié)會(huì)2003年.實(shí)驗(yàn)診斷對(duì)高血壓?？漆t(yī)師很重要。27高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展嗜銘細(xì)胞瘤1).癥狀：高血壓，陣發(fā)性占45％，5％血壓正常，癥狀多變2).生化：24小時(shí)尿兒茶酚胺（NE，E，DA）；3).功能試驗(yàn)：⑴激發(fā)（胰高血糖素）不用了；⑵抑制：可樂寧（鑒別）酚妥拉明0.5mgiv2分血壓下降－－－35/25mmhg

不特異28高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展功能實(shí)驗(yàn)：

⑴超聲⑵CT,MRI,⑶123－I-MIBG,131－I-MIBG掃描奧曲肽r－照相，6－[18F]氟多巴胺PET⑷分段靜脈取血測(cè)兒茶酚胺

29高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

A-4.血漿游離兒茶酚胺正常:<1000pg/ml

可疑:1000-2000pg/ml

確診:>2000pg/ml30高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展定位診斷：（應(yīng)在生化證實(shí)診斷后進(jìn)行）

CT/MRI，敏感，不特異。功能診斷：特異、不敏感－131－I-間碘芐胍/奧曲肽掃描（腎外，復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移）特異性98％、敏感性85％－90％）。31高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展B.低血鉀高血壓(1400萬)-實(shí)驗(yàn)診斷流程（1）原醛舒張期高血壓較常見（14％的高血壓患者為鹽敏感高血壓，排除低K+常見原因，實(shí)驗(yàn)比臨床表現(xiàn)對(duì)診斷更特異）

---低血鉀①送24小時(shí)尿,測(cè)尿鉀，若在低血鉀情況下，尿鉀仍>30mmol/L,提示鹽皮質(zhì)類固醇

；

若在低血鉀情況下，尿鉀

<30mmol/L，則提示不存在鹽皮質(zhì)類固醇。

②停利尿劑，給患者補(bǔ)鉀10天（1.0Tid）（住院患者，門診已確診低血鉀，可省略（2）測(cè)血鉀→仍低提示鹽皮質(zhì)類固醇過多血鉀正常，停止進(jìn)一步檢查若食入甘草酸，甘珀酸鈉太多等停此類藥物（3）抽晨血（10ml）測(cè)血漿PRA/醛固酮32高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展低血鉀高血壓診斷流程（2）PRA低（<1ng/ml/h）,醛固酮正?；蛏哐獫{醛固酮低或測(cè)不到，查：AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇）Liddle氏綜合征（ENaC）DOC

MR鹽皮質(zhì)類固醇受體突變

輸完后，抽血10ml

測(cè)血漿醛固酮/PRA

若血漿醛固酮仍高，或未被抑制（抑制30％基礎(chǔ)水平）若血漿醛固酮完全被抑制則排除原醛診斷腎上腺CT或MRI掃描未發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)有腫瘤Na+負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（普食）①血K+<3.0mEq/L,補(bǔ)K+后，再做②舒張壓>115mmHg，不做③有充血性心衰者，不做33高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展低血鉀高血壓診斷流程（3）血漿醛固酮未被抑制

腎CT/MRI未發(fā)現(xiàn)異常，地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(1mgBid口服)

2天

測(cè)血漿醛固酮

血漿醛固酮明顯抑制

篩查GRA基因嵌合問題

氫化可的松12-15mg/m2體表面積/天

若發(fā)現(xiàn)腫瘤，早晨起床前抽血測(cè)醛固酮18－羥皮質(zhì)類固醇（18－OHB）

站立活動(dòng)≥2小時(shí)后

抽血測(cè)醛固酮及18－OHB血漿醛固酮

而18－OHB正常血漿醛固酮無反應(yīng)或更下降

提示增生，內(nèi)科治療（11－羥化酶化酶17－－羥化酶缺乏）

特發(fā)性增生

提示腺瘤應(yīng)手術(shù)治療

34高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展鹽負(fù)荷抑制試驗(yàn)原理：快速擴(kuò)容抑制正常人血漿醛固酮水平，但對(duì)原醛病人無效,是鑒別原醛與繼發(fā)醛固酮增高的快速,簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì),準(zhǔn)確的方法.注意:血K+≤3.0mEq/L者，補(bǔ)鉀后才能進(jìn)行；心衰者，不做；舒張壓≥115mmHg者，不做；密切監(jiān)測(cè)血壓，若在輸液過程病人出現(xiàn)頭疼，

SBP≥180及或DBP≥110mmHg,停止實(shí)驗(yàn)。35高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展正常情況下,皮質(zhì)醇11-β-HSD-2

皮質(zhì)酮，后者與MR無親和力，不能激活MR.11-β羥化酶D2（11--HSD2）突變導(dǎo)致皮質(zhì)醇不能轉(zhuǎn)化而大量蓄積.

大量皮質(zhì)醇占據(jù)腎遠(yuǎn)端小管的MR，激活轉(zhuǎn)錄因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能與ENaC結(jié)合,滅活ENaC,ENaC活性升高

鈉重吸收增加，出現(xiàn)類似醛固酮增高的表現(xiàn)--AME。

AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇過多癥）

鹽皮皮質(zhì)類固醇受體(MR)突變檢測(cè)36高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展繼發(fā)性：食入太多甘草酸抑制11-β-HSD-2.

體內(nèi)正常循環(huán)中皮質(zhì)醇比Aldo高

1000倍，但幾乎全被11-β-HSD-2轉(zhuǎn)化成皮質(zhì)酮，不能與MR結(jié)合，故不能激活MR,體內(nèi)MR激活幾乎全部由

Aldo所致。37高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展Liddle氏綜合征-上皮鈉通道突變檢測(cè)腎小管遠(yuǎn)端亨氏襻厚升支ENaC功能亢進(jìn)型突變→Na+重吸收增多→高血壓.

常染色體顯性（雜合子便發(fā)病),

早期高血壓，鈉潴留,低血鉀,堿中毒,PRA↓

血漿Aldo檢測(cè)不到.

安體舒通無效，阿米洛利有效（非鹽皮質(zhì)素受體依賴性阻斷Na+重吸收及K+排泄）。38高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展家族性高醛固酮血癥I型（FHI）

亦稱GRA-嵌和基因篩查常染色體顯性遺傳，疑診“原醛”，中－重度高血壓（但也有血壓正常者），血漿Aldo很高，但CT未見腺瘤。臨床特點(diǎn):鹽敏感，容量高血壓，代堿，低K+（50％左右不低）PRA↓,安體舒通有效,尿中可查到18-羥,18-酮皮質(zhì)醇。39高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展腦血管意外：青少年以腦出血為特征（平均年齡32

歲），腦血管意外發(fā)生率：48％，受累成員中腦血管意外的發(fā)生率：18％嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH調(diào)控，不受AII、K+調(diào)控，因此，外源性使用小量糖皮質(zhì)激素（10mgTid）能抑制ACTH，兩周能完全抑制受累者Aldo的分泌，逆轉(zhuǎn)此綜合征。40高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展6腎血管高血壓實(shí)驗(yàn)診斷目的：

1).明確病因，部位，程度；

2).血流動(dòng)力學(xué)意義；

3).血管重建獲益否？

4).病變發(fā)展？41高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展根據(jù)臨床線索選擇診斷方法1)低可疑（邊緣高血壓）－不做特殊檢查2)中度可疑－－無創(chuàng)特殊檢查3)高度可疑－－直接腎動(dòng)脈造影42高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展中度可疑舒張壓大于120，常規(guī)治療血壓不能控制，突發(fā)高血壓，年齡小于20，大于50歲，伴腹部雜音，舒張壓大于105，合并血管閉塞證據(jù)。43高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高度可疑舒張壓大于120，伴進(jìn)行性腎功差，積極降壓，腎功仍無改善；加速惡性高血壓；兩腎大小不一；與心功不成比例的flashpulmonaryedema.44高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展實(shí)驗(yàn)檢查

解剖評(píng)估功能實(shí)驗(yàn)多譜勒超聲PRA同位素腎圖StimulatedPRADSA分腎靜脈PRAMRA125－I-DTPA-GFRCTA99锝－開搏通腎圖腎血管造影45高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展腎動(dòng)脈重建的臨床指征:1).有高血壓，為降壓:加速：已控制的突然惡化難治：三類以上無反應(yīng)

惡性：？靶器官損害；視網(wǎng)膜病變2).一側(cè)腎為了挽救腎：①腎功突然惡化（特別用ACEI/ARB后）②腎功治療導(dǎo)致腎功紊亂3).心臟紊亂綜合征:

與左室功能障礙不成比例的FLASH肺水腫不穩(wěn)定心絞痛46高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展

B．腎血管高血壓血管重建應(yīng)慎重考慮（盡管不是絕對(duì)禁忌）①GFR<30ml/min②受累側(cè)腎<7cm③腎內(nèi)阻力升高（>1.0）(腎內(nèi)廣泛硬化)④血肌酐>3.0mg%（264μmol/L）手術(shù)或PTRA后恢復(fù)的概率極低⑤有糖尿患者PTRA效果差（有腎內(nèi)小血管病變）47高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展腎血管重建成功標(biāo)志：（PTRA、擴(kuò)張、搭橋）1).解剖成功：手術(shù)后，狹窄<正常直徑的30%，手術(shù)當(dāng)時(shí)：觀察接通的腎臟遠(yuǎn)端搏動(dòng)力，術(shù)中超聲，血流速度（1mm直徑的血管可見）。48高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展2).血流動(dòng)力學(xué)成功

術(shù)中術(shù)后用多普勒超聲測(cè)狹窄前后壓力差SBP<20MBP<10mmHg

術(shù)后血壓下降較術(shù)前15%以上。49高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展3).臨床成功（最重要）

CVD事件少一過性肺水腫消失不用透析

<1>高血壓：至少120天后

a.治療:SBP<140DBP<90不用降壓藥；

b.改善:需保持手術(shù)前的降壓藥或減少藥種藥量后SBP<140DBP<90或DBP下降>=15mmHg；

c.無效：血壓無變化或達(dá)不到上述目標(biāo)。50高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展腎功能改善⑴尿微白蛋白⑵GFR⑶肌酐/BUN/CystatinC⑷β2-聚球蛋白⑸開博通腎圖

GFR提高、GFR穩(wěn)定、GFR下降速度放緩肌酐：術(shù)后即刻受造影劑影響，術(shù)后一周后再測(cè)，血肌酐較準(zhǔn)確術(shù)前三個(gè)月測(cè)5次肌酐，術(shù)后一周后再于三個(gè)月內(nèi)測(cè)5次51高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展高血壓急癥52高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展1.高血壓腦?。ǘx）：DBP>140

（4－6小時(shí)內(nèi)把血壓降到正常，用硝普鈉或拉貝洛爾，不用β－阻滯劑，甲基多巴）2.惡性高血壓（定義）3.嚴(yán)重高血壓合并急并發(fā)癥：①腦血管：顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦栓塞②腎：快速進(jìn)行性腎衰③心臟：急性左心衰，肺水腫急性心梗不穩(wěn)定心絞痛④主動(dòng)脈：夾層53高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展急癥高血壓降壓目標(biāo)：安全、不危急的水平，短時(shí)間內(nèi)降到正常，可能會(huì)出現(xiàn)重要臟器的供血不足。降壓速度血壓下降水平數(shù)分鐘－2小時(shí)之內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降<25%(20%）

2－6小時(shí)內(nèi)，降到160/100－110mmHg。伴主動(dòng)脈夾層、肺水腫時(shí)，需數(shù)分鐘內(nèi)，使血壓盡快降下來伴急性腦血管？？：一致意見：DBP>130，需較快使血壓降下來一般，若DBP<130，則應(yīng)使血壓在48小時(shí)內(nèi)慢慢降下來，但注意其間的神志？？反映的變化（腦血流？→？？？？？→模糊→昏迷，提示？？不足。55高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展急癥高血壓處理藥物選擇藥物劑量開始/維持時(shí)間(停藥)注意事項(xiàng)靜脈用擴(kuò)血管藥：硝普鈉50ug/分(1ug/Kg/分)0.25-10.00ug/Kg/分（最大量10分鐘）立即/2－3分鐘惡心、吐、肌肉痙攣、氰化物中毒,避免顱內(nèi)高壓硝酸甘油5－100ug2－5分起效維持5－10分頭疼，心動(dòng)過速，吐，面紅，不能用polyvinylchloride，methemoglobin－emir鐵血紅蛋白血癥尼卡地平5－15mg1－5分/15-30分(長(zhǎng)期用可用12h)心動(dòng)過速，惡心，吐，頭疼，顱內(nèi)壓不升高異博定5－10mgiv3－25mg/h?8h1－5分/30-60分AVB（特別同時(shí)用洋地，β－阻滯劑心動(dòng)過緩時(shí)）56高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展開博通25mg或S.T.25mg15－30分/6－8h15－30分/2－6h低血壓，兩腎？狹窄→腎衰可樂定0.1－0.2mg每小時(shí)可給到0.6mg30－60分/8-16h低血壓，頭暈，口干Labetalol拉貝洛爾200－400mgq2－3h30分－2h/2－12h氣管痙攣，AVB，體位低血壓57高原地區(qū)高血壓的診治進(jìn)展慢性腎衰：阿爾馬爾尼群地平特拉唑嗪速尿

10mgBid20mgq8h4mgqN20mgqd急性腎壞死：