手術室規(guī)章制度完樣本

手術室規(guī)章制度目錄一、首診負責制度 1二、會診制度 3（一）、科內會診 3（二）、科間會診 3（三）、急診會診 4（四）、院內多學科聯合會診 4（五）、院外會診 5（六）、外出會診 5三、三級查房制度 7（一）、住院醫(yī)師查房制度 7（二）、主治醫(yī)師查房制度 8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度 9四、疑難病例討論制度 11五、危重病人急救制度 12（一）、急救范疇： 12（二）、急救分類及規(guī)定： 12（三）、急救準備： 12（四）、急救規(guī)定： 12六、術前病例討論制度 14七、死亡病例討論制度 16八、值班、交接班制度 18九、病歷管理制度 20（一）、病歷管理制度 20（二）、病歷借閱管理制度 21（三）病歷復印（復制）管理制度 22十、核對制度 26（一）、護理核對制度 26（二）、醫(yī)療核對制度 28十一、分級護理制度 30（一）、特級護理： 30（二）、一級護理 30（三）、二級護理 31（四）、三級護理 31（五）、分級護理質量原則 32十二、病人安全管理制度 32十三、重大手術報告、審批制度 34十四、新技術新業(yè)務準入管理制度 35十五、病歷書寫制度 37手術室工作制度 38手術差錯事故報告制度 40手術室感染管理制度 42手術室消毒隔離制度 43感染手術規(guī)定 44手術室無菌物品管理規(guī)定 45HAA陽性病人術后解決 46（一）手術前 46（二）手術中 46（三）手術后 46無菌操作細則 48手術室安全制度 49手術室病人核對制度 51術前: 51術后: 51手術室護理差錯事故報告制度 52手術知情批準書 53患者手術簽字批準書 55授權委托書 56手術室護士長崗位職責 57手術室護士職責 58手術室刷手護士職責 59巡回護士職責 60（一）術前準備（濕抹布擦灰一次） 60（二）術中配合 60（三）術后護理 60手術室夜班護士職責 62手術室器械室護士職責 63一、首診負責制度1、凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必要認真負責地進行及時診治或急救，病情緊急時要簡化手續(xù)，先急救后辦理其他手續(xù)，不得推諉。2、凡急、危、重癥患者來院就診，急救過程中醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員要積極配合。3、屬于兩科以上各種疾病急、危重癥患者，首診科室應認真負責地進行診斷，寫好簡要病歷、做好必要輔助檢查，并依照病情需要請其他科會診。4、必要轉科治療患者，需經轉入科室會診批準。轉科前由經治醫(yī)師寫轉科記錄及醫(yī)囑，轉出科室需派人陪送患者到轉入科室，向轉入科室人員交待關于狀況。5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。6、因技術力量、設備條件限制，本院不能診治，必要轉院患者，須向患者或親屬（陪伴人員）告知簽字；正常工作時間經醫(yī)務部、主管院長批準，夜間、節(jié)假日經總值班批準后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或有關醫(yī)院聯系。7、如預計患者在轉院途中也許加重病情或死亡，應留院急救，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉院；若家屬執(zhí)意規(guī)定轉院，要做好有關醫(yī)療文書記載并規(guī)定家屬簽字承認。8、對已經掛號而非本專業(yè)普通患者，接診醫(yī)師應向患者或家屬解釋清晰并在病歷上記錄后告知分診護士，由分診護士聯系相應科室進行妥善安排。

二、會診制度為保證住院患者診斷持續(xù)性，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時，應及時申請會診。（一）、科內會診1、門診會診：本科內疑難或三次不能確診病人，由經治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集關于人員參加科內會診。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷及診斷通過，進行會診討論，明確診斷意見。經治醫(yī)師應精確、完整地做好會診記錄，并按照會診意看法決。2、病房會診：對本科內疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集關于人員參加。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷及診斷狀況，進行會診討論，進一步明確診斷和治療意見。經治醫(yī)師應精確、完整地做好會診記錄。（二）、科間會診1、門診會診：（1）依照病情需要其他科室會診或轉其他?？崎T診時，須經本科門診年資較高醫(yī)師審簽，經治醫(yī)師與會診科室聯系，由護士持門診病歷，將病人送往被邀科室會診。（2）會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并訂立全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師解決，不屬本科疾病可回轉給邀請科室或再請其他關于科室會診。2、病房會診：（1）申請會診應由主治醫(yī)師以上人員提出，經治醫(yī)師準備有關資料。申請會診科室必要提供簡要病史、體檢和必要輔助檢查所見，規(guī)定將初步診斷、會診目等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。（2）被邀請會診科室按規(guī)定派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時內完畢會診。會診時經治醫(yī)師應陪伴進行，以便隨時簡介病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。（3）會診醫(yī)師應認真檢查病人，并將會診檢查成果、診斷及解決意見詳細記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復雜病例，應及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診斷詳細意見，供申請會診科室參照。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會診1、對本科難以解決急需其他科室協(xié)助診治急、危、重癥病人，由主治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應先電話聯系并在申請單上注明“急”字。在特別狀況下，可電話邀請。2、會診醫(yī)師應在5分鐘之內到達申請科室進行會診。會診時，會診醫(yī)師應及時、認真、仔細檢查病人，全面提出會診意見并記入病歷，注明會診詳細時間。會診時申請醫(yī)師必要在場，配合會診急救工作。（四）、院內多學科聯合會診1、疑難病例需多學科會診時，由科主任向醫(yī)務部提出申請，同步提交病情摘要、會診目及邀請會診人員。2、醫(yī)務部擬定會診時間、地點并告知關于科室會診醫(yī)師。3、會診由申請科室科主任主持，醫(yī)務部參加，必要時院長參加。主治醫(yī)師報告病歷，經治醫(yī)師做會診記錄，并認真執(zhí)行會診擬定診斷方案。（五）、院外會診1、本院不能解決疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、經治科室需向病人或其家屬闡明會診目、費用等狀況，征得病人或其家屬批準后，由科主任提出會診申請，并同步將病情摘要、會診目及需解決疑難問題、時間和費用報醫(yī)務部，提交院長批準。3、醫(yī)務部與關于醫(yī)院聯系，發(fā)出書面會診邀請函（內容應當涉及：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師專業(yè)及技術職務任職資格、會診目、理由、時間和費用等狀況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會診時，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，事后及時補辦書面手續(xù)。經會診醫(yī)療機構批準后，擬定會診時間，并負責安排接待事宜。4、會診由科主任主持，醫(yī)務部主任參加（必要時院長參加）。主治醫(yī)師報告病情，經治醫(yī)師作會診記錄。5、醫(yī)務部應當將會診狀況通報會診醫(yī)療機構。6、需轉外院會診者，經科主任審簽，醫(yī)務部批準，持簡介信前去會診。外出會診要帶全關于醫(yī)療資料，并寫明會診目及規(guī)定。院外會診亦可采用電話會診或書面會診形式，其程序同前。（六）、外出會診1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》文獻精神，外院邀請本院會診者，須有書面會診邀請函（內容應當涉及：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師專業(yè)及技術職務任職資格、會診目、理由、時間和費用等狀況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、依照申請會診醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)務部派出具備相應執(zhí)業(yè)資格高檔職稱人員前去會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知邀請醫(yī)療機構。3、醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行關于衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情報告、詳細理解患者病情，認真細致地親自診查病人，科學地、實事求是地提出診斷意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。供邀請醫(yī)院參照。在會診過程中發(fā)現難以勝任會診工作，及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終結會診。4、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現邀請醫(yī)療機構技術力量、設備、設施條件不適當收治該患者，或者難以保障會診質量和安全，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件醫(yī)療機構診治。5、會診結束后，醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診關于狀況書面報告所在科室主任和醫(yī)務部。6、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生醫(yī)療事故爭議，必要時醫(yī)院協(xié)助邀請醫(yī)院解決。7、會診中涉及會診費用按照邀請醫(yī)院所在地規(guī)定執(zhí)行。會診費用應當統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照關于規(guī)定給付會診醫(yī)師。8、醫(yī)師在外出會診時不得違背規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其他不合法利益。9、醫(yī)務部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴格管理。

三、三級查房制度醫(yī)院實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同步參加專業(yè)組和全科業(yè)務查房。2、新入院患者到達病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時（規(guī)定10分鐘內）接診，特殊狀況下（如急救病人、手術等）不能及時接診，應盡快上報上級醫(yī)師；及時完畢查體（急、危、重癥患者30分鐘，普通患者1小時內）、制定診斷籌劃、下達醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師報告。對新入院急、危、重癥患者30分鐘內應將其病情向上級醫(yī)師（或值班上級醫(yī)師）報告并請其查房指引。3、對新入院、手術后、疑難、待診斷患者要重點巡視；對急、危、重癥和特殊患者，隨時觀測并及時記錄病情變化、治療辦法，同步將病情變化、診斷和其他問題及時向上級醫(yī)師報告并請其查房。4、在上級醫(yī)師查房前應做好準備工作（如：病歷、X光片、各項關于檢查報告及所需用檢查器材等）。查房時簡要報告病歷，提出需要解決問題，當天完畢上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下班前應巡視病房，將重點患者狀況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。6、節(jié)假日休息超過2天時應安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應請上級醫(yī)師重點查房，術后患者必要按診斷常規(guī)規(guī)定進行觀測、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日遲延。7、住院患者出院須經上級醫(yī)師查房批準后方可下達出院醫(yī)囑，出院志經主治醫(yī)師簽字后交主班護士放至病房內指定地點，患者或家屬領取時簽字備查。8、住院醫(yī)師查房內容：（1）要重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人，同步巡視普通病人，查房時應全面、精確地理解掌握患者病情，進行細致體格檢查；分析輔助檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；（2）下達長期醫(yī)囑、暫時醫(yī)囑，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，書寫病程記錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面告知；（4）積極征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務查房每日至少1次，應有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。2、對普通患者住院24小時以內，急、危、重癥患者隨時完畢初次查房。3、重點關注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。4、下班前巡視重點患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。5、周末或節(jié)假日下班前重點查房，節(jié)假日休息超過2日應安排來院查房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房內容：（1）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房；（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好病人進行重點檢查與討論，認真聽取醫(yī)師和護士報告；傾聽病人陳述，理解病情變化，擬定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤記錄，補充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出問題，側重對診斷根據、鑒別診斷分析，對診斷籌劃進行評估和調節(jié)，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重要病程記錄；（5）書寫擬定診斷；（6）指引特殊檢查；（7）決定會診、轉診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例診斷和治療，及時向上級醫(yī)師報告，提請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房1－2次，規(guī)定下級醫(yī)師及護士長必要參加，下級醫(yī)師做好準備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任依照狀況做必要檢查及分析，并作出明確批示。2、對新入院患者及時查房；普通患者48小時內查房；急、危、重癥患者應及時查房并明確意見。擬定急、危、重癥和疑難病例診斷、治療原則，決定重大手術項目。3、周五下午帶領科內值班醫(yī)師及護士長對重點患者進行巡視。較長節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。4、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內容：（1）解決疑難病例；審核對新入院、危重病人診斷、治療籌劃，決定重大手術及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見。檢查醫(yī)療護理質量，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量。（3）結合病例開展病例討論和教學活動，結合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷思維辦法、檢查手段、治療辦法選取進行探討，提高各級醫(yī)師診斷水平；（4）將國內外學術、科研最新信息，先進檢測、診斷信息傳達給各級醫(yī)師。（5）征求病人對醫(yī)療、護理等方面意見，發(fā)現問題及時解決。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風。

四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質量，使病人可以得到及時、安全診斷，盡早明確診斷，擬定治療方案，凡遇疑難病例均應進行疑難病例討論。1、疑難病例范疇：(1)、門診病人三次就診不能確診者；(2)、住院病人七日不能確診者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復雜者；(4)、病情危重，需積極急救者；(5)、經較長時間治療，療效較差者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護人員參加；涉及多科疾病需報醫(yī)務部，組織有關科室參加，醫(yī)務部派人參加。3、召開疑難病例討論會前，經治醫(yī)師必要事先做好準備，負責將關于材料加以整頓，盡量做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，以便作發(fā)言準備。4、疑難病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負責簡介病情及解答關于病情、診斷、治療等方面問題，并提出分析意見。與會人員認真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會議結束時主持人做出總結。5、疑難病例討論會經治醫(yī)師認真做好詳細記錄，規(guī)定所有或摘要歸入病歷內。五、危重病人急救制度（一）、急救范疇：凡疾病處在危重階段，有生命危險為危重病人；對危重病人緊急救治屬于急救范疇。（二）、急救分類及規(guī)定：1、普通急救：由科內主任（副主任）醫(yī)師組織急救并報告醫(yī)務部，同步填寫“病情危重告知單”。2、科級急救：由科主任組織科內關于專業(yè)人員成立急救小組并報告醫(yī)務部。3、院級急救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務部組織關于科室構成急救小組共同參加急救,并報告院長。（三）、急救準備：1、各病房急救室（或監(jiān)護室）、手術室、急診急救室應常備急救藥物、器械及設備。2、各種急救藥物、器械、設備等應定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。3、各科室應對常用危重疾病制定出急救常規(guī)，備有急救預案。平時應加強訓練、考核，規(guī)定醫(yī)護人員純熟掌握慣用急救技術及儀器使用。（四）、急救規(guī)定：1、參加急救醫(yī)護人員要遵循各種疾病急救常規(guī)，及時精確地進行急救治療。2、在危重病人急救過程中，所有參加急救人員必要要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作、積極救治、嚴密觀測；急救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請示，迅速予以解決。3、急救過程中醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便核對，并及時補記醫(yī)囑。4、急救時應安排人員及時向病人家屬或單位人員交待病情及預后，以獲得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應向科主任報告，并報告醫(yī)務部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。對急救病人病情、急救通過、效果及主持急救工作醫(yī)師意見和向家屬交待狀況等均應做好記錄，規(guī)定急救記錄及時、精確、詳細、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。5、急救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并按院感管理規(guī)定做好消毒，保持整潔清潔。6、新入院或病情突變危重病人、應及時告知醫(yī)務部或總值班，并填寫病危告知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另一份貼在病歷上。7、急救工作期間，藥劑科、檢查科、放射科、超聲科等其他科室，應滿足臨床急救需要，不得以任何借口遲延、回絕；總務部應保證水、電、氣等供應。8、每次急救完畢，要按規(guī)定做好科室急救登記（日期、病歷號、病人姓名、診斷、簡要急救通過，效果）。9、急救結束后應認真總結經驗。危重病人急救成果，應報告醫(yī)務部。

六、術前病例討論制度為保證醫(yī)療質量，保證病人手術安全，制定本制度。1、凡大、中型手術（相稱于乙類以上）、復雜手術、新開展手術均需周密準備，進行術前討論。2、討論內容：（1）明確診斷、手術適應癥、手術方案、麻醉方式，術中注意事項、術中也許發(fā)生問題及對策，擬定術者及助手，術后觀測事項、護理規(guī)定等；以及向病人或其親屬知情告知事項。（2）對于新開展、疑難手術須進行充分討論,除上述內容外，對手術方式選取、術中也許浮現問題、術后也許發(fā)生狀況要有一種較為精確預測,形成手術操作意見。3、常規(guī)手術術前討論會可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士長、護士及關于人員參加；凡重大、疑難手術或開展新技術術前討論會，應提前準備病歷資料，報告科主任，由科主任擬定期間、地點，進行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護士、麻醉師參加，必要時邀請有關科室醫(yī)護人員及醫(yī)務部參加。4、經治醫(yī)師應將討論狀況詳細記錄，內容涉及：時間、地點、主持者及參會人員姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結論、緊急預案，經上級醫(yī)師審視后，記錄醫(yī)師簽字。整頓后記入病歷。5、對風險較大手術、新技術項目須由科室主任將討論成果報請主管院長批準。6、簡樸手術不作術前討論，住院醫(yī)師書寫術前小結，并由上級醫(yī)師對術前診斷、術前準備、術式、術中及術后注意事項、麻醉等予以確認簽字。

七、死亡病例討論制度1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，對死亡案例進行死因醫(yī)學診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學證明書》。2、醫(yī)務部組織關于專家對死亡病例進行實地調查核算，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內，病案室應完畢死因編碼工作。

4、網絡直報人員在開具死亡證明書后7天內完畢網絡直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡因素（直接死因、主線死因、與傳染病有關死因及不明死因）。對于不明因素死亡病例，要在《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。

5、病案室做好原始死亡醫(yī)學證明書保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病防止控制中心開展有關調查工作。

6、醫(yī)務部要定期檢查死亡報告狀況，并對醫(yī)務部網絡直報工作進行定期督導，發(fā)現問題及時解決。7、死亡醫(yī)學證明書填寫規(guī)定：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位。

（2）死亡信息：死亡日期、死亡因素（直接死因、主線死因、與傳染病有關死因及不明死因）。

（3）對于不明因素死亡病例，要在《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明因素死亡病例，須填寫體溫與否超過38℃，與否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS影象學特性，以及白細胞與否正常。

（4）醫(yī)學死亡證明書，一式三聯。第二、三聯給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯先由醫(yī)院進行登記后，交由網絡直報員負責上網報告，錄入完畢后，交由醫(yī)院檔案室管理。

（5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯筆跡可以辨認。

（6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項，臨床醫(yī)生在填寫時要在死亡證明書空白處填上，以便進行網絡直報。

八、值班、交接班制度1、科室值班人員負責非正常工作時間及節(jié)假日工作。值班人員必要堅守崗位，履行職責，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認真填寫值班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房，理解危重病人狀況，并做好床前交班。3、正常班醫(yī)師在下班前應將危重病人病情及診斷狀況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入值班日記。4、值班醫(yī)師負責全科病人暫時性醫(yī)療工作和病人暫時病情解決，嚴密觀測重危、手術后病人病情變化，做好病程記錄；負責科間急會診；負責新入院病人及時檢查、解決，書寫病歷及初次病程記錄；同步負責檢查指引護士工作。5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師解決。6、值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必要向值班護士闡明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院。7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總值班。8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班人員報告病人流動狀況和新入院、重危、手術先后、特殊檢查等病人病情變化、解決；科主任布置當天工作，傳達院周會精神。交接班普通不超過15分鐘。重危病人應進行床頭交接班，特殊狀況個別交班。

九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，制定本制度。1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負責保管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由病人自行保管。2、門診病歷和住院病歷實行編號，門診病歷和住院病歷應當標注頁碼。3、門診和住院病人應有完整病歷。醫(yī)院設立病案室，負責全院病案收集、整頓和保管工作。4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達患者就診科室；患者同步在多科室就診，由接診護士送達后續(xù)就診科室。5、在患者每次診斷活動結束后24小時內，收回其門診病歷。門診患者檢查報告單、醫(yī)學影像檢查等報告單在檢查成果出具后24小時內歸入門診病歷檔案。6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負責保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護士長負責管理；住院病歷只容許有關醫(yī)師、護士在診斷過程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得擅自保存。7、患者需到其他科室診斷時，主管醫(yī)師應詳細、規(guī)范書寫申請單。醫(yī)技科室如需進一步理解病情，可電話征詢或到病房閱讀病歷，特殊狀況可由病房護士將病歷送至有關科室。因特殊狀況需將病歷帶離病房，須經科主任批準，并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任報告。8、病房應在收到住院患者檢查報告、醫(yī)學影像檢查報告等檢查成果后24小時內歸入住院病歷。9、住院病歷在患者出院當天由經治醫(yī)師總結、整頓，住院病歷返回病案室前應填寫齊全首頁項目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護士后，由病案室專人負責收回并準時歸檔?？浦魅稳缫蛱厥鉅顩r未能及時簽字，應在患者出院后一周內到病案室補簽。10、病案室人員對歸檔病歷進行整頓、登記、疾病編碼。病歷質控管理人員對病歷進行質量檢查，將每份歸檔病歷書寫質量進行評分評級。11、發(fā)現丟失病歷，應立即積極采用補救辦法，同步報告科主任、病案室和醫(yī)務部。醫(yī)院對負責人及科室進行懲罰。12、嚴格病歷管理，禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。13、除涉及對患者實行醫(yī)療活動臨床醫(yī)師及醫(yī)療質量監(jiān)控人員外，其她任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。因科研、教學需要查閱病歷，需按照病歷借閱制度經醫(yī)務部批準后查閱。不得泄露患者隱私。14、患者需復印、復制運營病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務部辦理有關手續(xù)后復印、復制（見復印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人規(guī)定封存病歷，由醫(yī)務部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場狀況下，需將病歷復印后封存（為工作需要）。封存病歷也可以是復印件，封存病歷由醫(yī)務部保管。16、門診病歷檔案保存時間自患者最后1次就診之日起不少于，住院病歷檔案應至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學工作需要，制定病歷借閱管理制度。1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務人員、院領導、醫(yī)務部及病歷質控人員查閱，其她人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學等工作需要查閱病歷，應遵守病案室借閱制度，在病案室內查閱病歷，不得擅自帶出、缺頁及損壞。3、特殊狀況需將病歷借出應經醫(yī)務部批準后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊狀況借出不得超過1周，未使用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引起糾紛，后果由借閱醫(yī)師負責。5、病案室負責借閱病歷登記、按規(guī)定期間追還病歷；向醫(yī)務部報告不能準時返還病歷借閱人名單。6、也許涉及糾紛病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務部保管。7、住院患者轉院治療，可攜帶病歷摘要或復印件，病歷不得轉往其他醫(yī)院。8、實習生、進修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料，應當出具采集證據法定證明及執(zhí)行公務人員有效身份證明經醫(yī)務部批準后予以協(xié)助。（三）病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫纫勒諊鴦赵骸夺t(yī)療事故解決條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復印（復制）管理制度。1、醫(yī)務部負責醫(yī)院病歷復?。◤椭疲┕芾砉ぷ鳌ａt(yī)務部受理住院病人病歷復?。◤椭疲?；客服部負責門診病歷復?。◤椭疲８髋R床、醫(yī)技科室和其他部門不得擅自復?。◤椭疲┎v資料。2、患者如需要復印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復?。粡陀∽≡翰v由醫(yī)務部審核、復印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內提出復印或封存病歷規(guī)定期，由病房告知醫(yī)務部（或醫(yī)院總值班）人員到現場解決。4、醫(yī)院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構；（4）公安，司法機關。5、受理申請時，應當規(guī)定申請人按照下列規(guī)定提供關于證明材料：（1）申請人為患者本人，應當提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人，應當提供患者身份證及代理人身份證、申請人與患者代理關系法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬應當提供：①患者死亡證明及其近親屬身份證，②申請人是死亡患者近親屬法定證明材料（戶口本）。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人應當提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人身份證，③死亡患者與其近親屬關系法定證明材料（戶口本），④申請人與死亡患者近親屬代理關系法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請人為保險機構應當提供：①保險合同復印件，②承辦人員有效身份證明，③患者本人或者其代理人批準法定證明材料；④患者死亡應提供：a.應當提供保險合同復印件；b.承辦人員有效身份證明（身份證）；c.死亡患者近親屬或者其代理人批準法定證明材料。d.合同或者法律另有規(guī)定除外。（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料應提供①出具采集證據法定證明，②執(zhí)行公務人員有效身份證明。6、醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定期限完畢病歷后予以提供。7、復印病歷只能對客觀病歷某些進行復印?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）批準書、手術批準書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。8、申請復印門診病歷者需到客服部申請；申請復印住院病歷者需到醫(yī)務部申請。經審核有效證明或證件后予以復印，進行登記（涉及、病歷、化驗、影像檢查報告頁數）。9、申請復印者需按規(guī)定交納復印費用。10、復印（復制）病歷資料經申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復印章，申請復印者在登記上簽字后領取。11、復印后原始病歷應及時返還病案室（或病房）。

十、核對制度（一）、護理核對制度在進行各種護理操作時要嚴格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物有效期。1、醫(yī)囑核對制度（1）解決醫(yī)囑時必要認真核對，有疑問或書寫不清晰醫(yī)囑必要問清晰后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全名，夜間暫時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當天醫(yī)囑解決完畢后，必要有兩名以上護士進行核對。（4）每日主班護士負責核對前日大夜班護士所解決過醫(yī)囑內容，并做好登記。小夜班護士負責核對白班護士解決醫(yī)囑，大夜班護士負責核對小夜班護士解決醫(yī)囑，并做好登記。（5）護士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對成果記錄在專用登記本上。（6）普通狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，急救及手術過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應及時與醫(yī)生核對復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并及時記錄。用后空安瓿等暫時保存，便于核查。2、發(fā)藥、注射、輸液核對制度（1）嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥物名稱、有無變質、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問病人有無過敏史，各種藥物同步使用，要注意配伍禁忌。（4）清點藥物和使用藥物時，應檢查藥物質量、標簽、失效日期和批號，如不符合規(guī)定不得使用。（5）病人有疑義時，要再次認真核對，確認無誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經重復核對，用后保存安瓿，做好各項登記。（7）使用已開封無菌液體時，應檢查開瓶日期和時間。超過有效期不得使用。（8）用藥后注意觀測有無藥物反映發(fā)生。3、手術核對制度（1）病房或急診護士為患者手術前準備時應核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及手術部位與劃線部位與否相符。（2）手術室護士接患者時，應再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位與劃線部位與否相符，禁食狀況，術前用藥狀況，藥物過敏實驗成果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內滅菌批示卡與否達標，并將其粘貼在手術護理記錄單背面。（4）胸腹腔或深部組織手術，手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點紗墊、紗布、縫針、器械等數目，關閉胸腹腔之前再次清點，關閉胸腹腔之后第三次清點，患者出手術室之前，第四次清點并做好記錄。（5）妥善保管手術標本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標本名稱。送往病理科標本，與病理科認真核對并做好登記。4、供應室核對制度（1）每日清點科內無菌物品基數，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內。（2）回收待消毒物品時，要核對數量、性質及清潔解決，要查狀況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準備待消毒物品時對品名、數量、性質及清潔度。（4）物品滅菌結束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時要核對名稱、滅菌標記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療核對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進行核對；（2）檢查、治療時要應核對病人姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要核對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師術前應核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術名稱、手術部位。2、醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時應核對處方內容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時應核對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內容與否相符，核對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（2）檢查科①采集標本時，核對科別、床號、姓名檢查項目；②收集標本時，核對科別、床號、姓名、性別、標本數量和質量；③檢查時核對試劑、項目、成果雙查雙簽，一人工作時重復核對一次；④發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、檢查項目。（3）放射科①投照時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；②診斷時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。③發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室①檢查時核對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②診斷時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。③發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科①收集標本時核對科別、姓名、性別、年齡、標本、固定液。②制片時核對編號、標本種類、切片數量和質量。③診斷時核對編號、標本種類、臨床診斷。④發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、年齡、標本種類、病理診斷。

十一、分級護理制度（一）、特級護理：1、病情危重，隨時需要進行急救病人。2、各種復雜或新開展大手術術后病人。3、嚴重外傷和大面積燒傷病人。臨床護理原則：1、依照醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。2、嚴密觀測病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路暢通，精確記錄24小時出入量。3、制定護理籌劃或護理重點，認真、詳細、據實填寫危重患者記錄單。4、為患者做好生活護理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染發(fā)生。5、備齊急救藥物和器材，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定期間更換。（二）、一級護理1、重癥患者，各種手術后需嚴格臥床休息或故意識障礙病人。2、生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外也許者。3、病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護理原則：1、每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀測病情變化，觀測特殊治療或特殊用藥后反映。2、依照醫(yī)囑及護理常規(guī)執(zhí)行各項治療性操作。3、按規(guī)定完畢基本護理、?？谱o理，必要時制定護理籌劃。4、掌握患者病情、診斷、治療、護理、陽性體征、異?；灆z查成果，以及患者情緒。5、滿足患者基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。6、對患者客觀狀況及各項護理辦法及效果進行認真記錄。7、依照患者需要做好健康宣教。（三）、二級護理1、因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完畢各項生活護理者。2、疾病恢復期，容許活動，有某些生活自理能力者；臨床護理原則：1、1－2小時巡視一次病房，觀測和掌握患者病情，有變化時隨時記錄。2、理解重要化驗和檢查成果。3、按常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化。4、協(xié)助患者進行生活護理，督促、檢查、指引患者做到“六潔”。5、做好健康宣教和康復指引。（四）、三級護理1、病情穩(wěn)定恢復期患者。2、生活能完全自理者或擇期手術患者。臨床護理原則：1、每3－4小時巡視一次病房，2、按常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化。3、督促、檢查患者做到“六潔”。4、病情有變化隨時記錄。5、做好健康指引。（五）、分級護理質量原則1、病情觀測（1）按護理常規(guī)規(guī)定，對患者進行有針對性和特異性觀測。（2）依照護理級別規(guī)定，嚴密監(jiān)測患者生命體征。（3）認真、據實記錄護理記錄單。（4）依照醫(yī)囑精確留取各項標本。2、基本護理（1）準的確施各項護理辦法。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒狀況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時內完畢個人衛(wèi)生。3、病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整潔，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、病人安全管理制度為進一步加強護理安全管理，提高護理質量，杜絕減少護理缺陷，提出如下預案：進一步加強護理安全體系建設:實行責任護士—護士長—護理部主任負責制，各級指控人員職責明確，一級對一級負責，并實行問責制和責任追究制。2、貫徹完善護理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護理人員在診斷護理活動中，必要嚴格遵守護理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診斷規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強化崗位管理，明確崗位職責。（2）、嚴格交接班制度，特別急危重癥做好床頭交班。嚴密觀測病情變化，做好護理記錄。（3）、健全護理管理制度，特別毒、麻、精神、藥物及急救物品管理，時刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進一步完善控制院內感染。（5）、對護理缺陷嚴格執(zhí)行登記報告制度，輕中度缺陷24小時內報科主任、護理部。重度缺陷及時上報科主任，護理部、分管院長。24小時內有書面材料上報關于部門.3、繼續(xù)加強安全教誨，防范差錯隱患，每月進行一次護理安全教誨并做好記錄，各科室依照本科特點，制定護理缺陷防范和處置預案。4、強化職業(yè)道德，改進服務態(tài)度，哺育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛病人觀念。開展溫馨護理活動，提高服務意識，樹立良好護士形象。以上預案，各護理單元要認真執(zhí)行，護理部將定期進行護理安全檢查，督促貫徹，并對違規(guī)者進行相應懲罰。

十三、重大手術報告、審批制度1、手術報告和審批程序：即手術醫(yī)師將患者可選取手術治療方案、手術治療必要性及手術風險等狀況，向患方告知，經全科會診討論手術風險及并發(fā)癥，批準手術，患方接受手術并由科主任簽字，填寫《重要手術審批單》，上報醫(yī)務部。2、我院界定重大手術為：

（1）、邀請院外專家參加手術。（2）、預知預后不良或危險性很大整形美容手術。（3）、也許引起醫(yī)療糾紛手術或存在醫(yī)療糾紛再次手術。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士手術。（5）、大型破壞性手術（6）、也許導致毀容或致殘手術。3、醫(yī)務部工作人員一方面查閱《重要手術審批單》，涉及病情簡介與否完整、術前檢查成果與否齊全、術前診斷、手術適應癥、科室會診狀況、科室主任審批狀況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務部備案一份。4、全員關于手術科室必要遵循本重大手術審批制度執(zhí)行。

十四、新技術新業(yè)務準入管理制度為保證新技術、新業(yè)務開展,滿足醫(yī)院發(fā)展規(guī)定,提高醫(yī)療水平,初期辨認在新技術、新業(yè)務開展過程中也許浮現問題,規(guī)避醫(yī)療風險,特制定新技術、新業(yè)務準入制度。1、新技術、新業(yè)務范疇（1）、凡是近年來在在國內外醫(yī)學領域具備發(fā)展趨勢新項目(即通過新手段獲得新成果),本學科領域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學科領域內開展技術、業(yè)務項目。（2）、在學科領域內已開展新技術、新業(yè)務，在本院尚未開展過項目和尚未使用臨床醫(yī)療、護理新手段。2、醫(yī)院積極倡導并支持衛(wèi)生技術人員開展新技術新項目，增進醫(yī)院發(fā)展，為社會提供優(yōu)質醫(yī)療服務，不斷提高社會效益和經濟效益。3、開展新技術、新業(yè)務只合用于實際操作者為本院職工,其最后目是將新技術、新業(yè)務在院內全面貫徹。外院專家僅可介入開發(fā)過程初期傳、幫、代工作,新技術業(yè)務最后推廣實行必要由本院人員完畢。4、擬開展新技術、新業(yè)務科室在完畢初期調研、評估及開發(fā)策劃工作后，應制定詳細可行性工作報告，應涉及如下內容：（1）、新技術、新業(yè)務特點、復雜限度、在同行業(yè)中發(fā)展狀況及本科室具備人員設備狀況。（2）、依照基本狀況明確劃分開展過程中各個階段以及各階段預期實現目的,應從人員技能水平、學科建設、經濟效益、等方面加以闡述。（3）、應規(guī)定在該技術、業(yè)務項目中各個部門及人員在各階段職責和權限。（4）、為使新技術、新業(yè)務在實行過程中有效銜接,信息得到及時、精確交流。對開發(fā)過程中所涉及有關部門及科室配合規(guī)定予以闡明。（5）、對潛在風險評估及相應應急預案、知情批準文獻等。5、科室向醫(yī)務部領取《新技術、新業(yè)務申請表》,按規(guī)定逐項填寫，并將可行性工作報告附于表后一并提交醫(yī)務部。6、醫(yī)務部對申請表進行初審，基本確認后提交專家學術委員會進行專項論證,超過半數以上專家批準予以通過。7、對評審中專家提出建議,科室應制定整治辦法予以整治,在規(guī)定期限內完畢，并通過專家驗證予以確認。8、醫(yī)務部對所有形成文獻進行匯總，報院長審批后即可實行。9、在應用新技術新項目過程中重要負責人應認真負責，及時總結經驗和局限性，保證新技術新項目準時順利完畢。如發(fā)現存在嚴重問題或副作用，應及時中斷，并報告醫(yī)務部。10、凡形成文獻,涉及可行性報告、《新技術、新業(yè)務申請表》、專家學術委員會評審會議記錄、專家評審書面材料、整治辦法實行驗證材料等均在醫(yī)務部備案。11、未經批準禁止擅自開展新技術、新項目，禁止運用醫(yī)院設備、試劑、藥物進行未經批準科研項目，由此引起醫(yī)療糾紛及損失由負責人承擔，并予以懲罰。

十五、病歷書寫制度1、門（急）診病歷和需復寫資料可以使用蘭色或黑色油水圓珠筆書寫，住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。2、病歷書寫應客觀、真實、精確、及時、完整。應使用中文和醫(yī)學術語，通用外文縮寫和無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、病歷書寫應筆跡清晰、表述精確、語言通順。書寫過程中浮現錯字，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除本來筆跡。4、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、對須獲得患者書面批準方可進行醫(yī)療活動，應由患者本人或其法定代理人等訂立知情批準書。6、上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。7、病歷內容應按照規(guī)定內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽全名。8、中醫(yī)病歷應嚴格按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫。9、中醫(yī)病歷書寫應體現望、聞、問、切之檢查成果，應有神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等描述，診斷根據應涉及中醫(yī)辯病、辯證根據，治療籌劃中應體現中醫(yī)治療辦法及中醫(yī)調護等。別的同西醫(yī)病歷書寫規(guī)定。

手術室工作制度1.凡進入手術室工作人員，必要穿戴手術室鞋、帽、衣服及口罩，離開手術室時，應更換外出衣及鞋子。2.非手術室人員要嚴格限制進入手術室。院外來參觀、學習、實習者，須經醫(yī)務部批準，并應有固定地點。3.各科擇期手術，應在手術前一日上午10點半此前送手術告知單，急診急救手術，可先口頭告知，后補手術告知單。4.手術按手術告知單時間進行，必要準時到位，不得隨意更改。特殊狀況與護士聯系。5.術前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位及藥敏實驗、術前用藥。病員入室后，巡回護士應復查一遍，注意病人手術部位清潔范疇，首飾、假牙、手表不得帶入手術室。6.嚴格無菌操作技術。無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進行特殊消毒滅菌解決。7.室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。8.嚴格執(zhí)行室內衛(wèi)生清潔解決及隔離、消毒檢測制度，貫徹醫(yī)療安全防范辦法。9.手術室應常備各種急診手術包及急救器材，手術器械不得外借，如外借需醫(yī)教科批準。10.手術室器械應在清潔干凈基本上消毒，各種藥物器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管，普通藥物每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。11.負責保管和送檢手術中采集標本，請醫(yī)生及時填寫病理標本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。

手術差錯事故報告制度1、全體醫(yī)護人員必要嚴格執(zhí)行外科診斷規(guī)范和手術規(guī)章制度，醫(yī)師要認真問診，嚴格執(zhí)行術前常規(guī)檢查。術前發(fā)現化驗異常及時采用辦法，必要時停止手術。在手術工作中，一旦發(fā)生差錯事故，其當事人應及時向科主任和護士長報告并即刻調查核算事故因素、通過、成果及改進辦法、教訓。2、發(fā)生嚴重手術差錯、事故后，經科主任（當事醫(yī)師）、護士長核算后及時上報醫(yī)務部，醫(yī)務部核算后及時報院長并采用補救辦法。發(fā)生差錯或事故后，關于該事件有關物品如輸液瓶、藥物、病理標本、手術器械護理記錄應妥善封存保管，不得銷毀、丟棄、涂改、偽造。3、發(fā)生嚴重手術差錯或事故當事醫(yī)師護士應在于24小時內以書面形式將事故發(fā)生因素、通過、成果遞交給醫(yī)務部。4、發(fā)生手術差錯或事故后，醫(yī)師、護士應積極采用有效辦法，將差錯或事故對病人導致人身損害降至最低限度。5、依照部門規(guī)章制度診斷護理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。6、依照手術差錯、事故性質調查成果及本人結識，結合差錯、事故解決“五不放過”（因素、通過、成果、辦法、教訓）原則，做出相應解決。7、建立手術差錯、事故登記本，依照“五不放過”原則，及時記錄所發(fā)生差錯、事故內容，由護士長負責并安排組織討論，當事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。8、科內強化護理安全教誨，加強手術差錯、事故防范辦法學習與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤9、實習護士發(fā)生差錯、事故時，依照事件性質、發(fā)生因素、通過及導致后果等，由帶教教師和護師酌情分別承擔一定責任。

手術室感染管理制度1、入室人員管理：（1）凡進入手術室工作人員必要更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區(qū)。（2）入室人員進入限制區(qū)必要戴圓頂帽、戴口罩。（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。（4）手術病人入室前，必要更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。（5）進入手術室推車輪須經消毒后進入半限制區(qū)。（6）工作人員外出必要更換工作衣、帽、褲、鞋。2、參觀制度：（1）非本室人員及非手術人員未經允許不得入內。（2）進修、實習人員必要遵循上述規(guī)定執(zhí)行，實習人員須由帶教教師帶領，不得單獨進入手術室。（3）參觀人員須經醫(yī)務部或護理部批準后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動，不得任意穿行。（4）除每日必要做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術室。（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。（6）手術室大門應隨時關閉（可啟動）狀態(tài)，手術室消毒隔離制度1、嚴格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。2、認真洗手，嚴格按照洗手消毒辦法與環(huán)節(jié)進行，每月對手術醫(yī)生、洗手護士手指培養(yǎng)一次，要有據可查。3、浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。4、手術醫(yī)生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5、巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間門不要隨便打開。6、接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7、做好各類物品終末消毒。8、手術間紫外線規(guī)定：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強度＞70uw/cm2。9、凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術規(guī)定對待。

感染手術規(guī)定1、器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應浸泡消毒后按常規(guī)解決。2、手術間開窗通風，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。3、采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。4、術中紗布、敷料及其她污染物品應所有用黃色垃圾袋密封解決。5、器械、針筒、搪瓷盤應浸泡于0.5%過氧乙酸中30分鐘，經2次高壓蒸氣滅菌后再解決，包上應貼有紅色傳染病標志。6、未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作常規(guī)解決。7、一切接觸患者用物涉及推車、被褥，放置手術間內（布類要松散，帶蓋盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時。

手術室無菌物品管理規(guī)定1、無菌物品應放在無菌室集中管理，室內通風、干燥、環(huán)境清潔、無雜物無蠅無塵，應有紗門紗窗。2、無菌物品柜清潔通風應有專人檢查，無菌包按順序排列，標記清晰，無過期物品，無菌物品有效期7天，霉季5天。3、無菌包體積不應超過30×30×40cm,包布大小適當，容器無破損，大、中型包中間及包布反折處各放規(guī)定化學試劑一枚。4、浸泡器械消毒液量足夠，關節(jié)打開，每周更換一次，標記清晰，細菌培養(yǎng)每月一次，要有據可查。5、敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。6、酒精浸泡液測試每日一次，比重保持在0.70～0.75之間，并有記錄、簽名。7、肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小時消毒一次。

HAA陽性病人術后解決（一）手術前1、手術醫(yī)師必要與護士長聯系或者在手術告知單上注明，設專用手術間進行手術，房間門口應掛有紅色隔離標志，由專人負責巡回。2、術前做好一切手術用品準備，涉及手術器械浸泡盒、刷子、工作人員洗手浸泡液。（二）手術中1、工作人員在手術間里應穿隔離衣、穿鞋套，無特殊緊急狀況，不可離開手術間，如須添加物品，可請室外人員協(xié)助。2、術中工作人員應加強自我防范意識，如手套破損應及時更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。（三）手術后1、工作人員離開手術間時用0.2%過氧乙酸洗手1～2分鐘。2、手術間未被污染敷料、器械則應重新包好，待高壓滅菌后備用。3、手術后將一切受污染物品分別處置，未經解決不得帶出手術間。（1）術后已沾有血跡器械、吸引管、針筒、布類用專用桶在0.5%過氧乙酸中浸泡半小時后取出。器械清潔干凈，擦干后再行高壓滅菌；布類則擠干后打包送洗衣房；針筒清潔后送供應室；吸引管清潔后再煮沸15分鐘擦干后備用。（2）污物桶、吸引瓶應用20%過氧乙酸配成0.5%濃度溶液浸泡半小時，再將污水倒入污水池內，吸引瓶擦洗干凈后應浸泡在0.5%過氧乙酸溶液中半小時后再用。4、手術間地面、手術床、輸液架等用0.5%過氧乙酸拖擦。5、手術間用過氧乙酸或福爾馬林熏蒸，密閉6～8小時后通風。

無菌操作細則1、嚴格區(qū)別無菌與有菌界限無菌物品一經接觸有菌物品即為污染，不得再作為無菌物品使用。（1）手術者經無菌準備后，腰如下、肩以上、腋下和背部均為有菌區(qū)。手或無菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部如下。傳遞器械不可在背后進行。（2）器械臺面和手術臺面如下為有菌區(qū)（凡器械落至臺面如下，雖然未曾著地也不可再用；線自桌面垂下某些亦作為已污染解決）。（3）手套如有破損或接觸有菌區(qū)應即更換。（4）前臂、肘部被參觀者接觸時應套以無菌袖套。（5）手術人員需調換位置時，一人應退后一步，背靠背轉身調換，身體前面不可在別人背后掠過。2、保持無菌布類干燥。鋪無菌布單時，器械臺與手術切口應有四層以上。3、保護切口。切開皮膚及縫合之前應再消毒，皮膚切開后以紗布墊或特殊塑料薄膜保護切口。4、保護腹腔。切開胃腸、膽囊、膽管等空腔臟器前，應先用紗墊遮蓋保持周邊組織，避免內容物溢出污染手術野。

手術室安全制度1、按手術告知單接病人，入手術室巡回護士應按病歷進行核對，內容涉及：病人姓名、床號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、禁食狀況、血型。2、仔細檢查病人備皮、更衣狀況、有無假牙及首飾。3、術前按手術擴手術者規(guī)定準備體位用物及軟墊，規(guī)定安全、俱全。術中作約束帶固定肢體松緊適當，固定期防止損傷肌肉及神經。4、定期檢查和維護平車，安全運送病人，搬運時動作輕巧、規(guī)范，防止病人墜床。5、各類手術器械打包前，應檢查器械及其附件完整性，功能與否良好。6、任何有創(chuàng)檢查及手術必要有手術知情批準書等各類批準書。7、術前應檢查手術室內各類電器備用狀況，術中嚴格遵守電器使用常規(guī)，安全使用電刀。術中使用手控刀時注意按鈕保護，防止意外切割傷。放置電極板應平坦，位置恰當，接觸良好。沖洗時勿使病人軀體潮濕導致導電致傷。8、術中輸血用藥嚴格執(zhí)行三查八對制。用血必要有輸血治療批準書并及時記錄于麻醉單上。9、術中所需用物必要實行二人四遍法，并認真記錄簽名，數量無誤才干關閉切口。增添物品時及時登記，掉下手術臺物品及器械要妥善保存在固定處。10、接臺手術時，必要將上一臺手術丟棄物品所有清理出手術室，環(huán)境消毒后才干接受第二位病人室。11、嚴格執(zhí)行標本管理制度，術中病理標本及時交于巡回護士管理，應有專人負責清點，認真做到四查四對制度。12、易燃易爆藥物應固定有數并專柜上鎖保存,氧氣應遠離易燃易爆物品.13、專人專職保養(yǎng)維修室內電器設備.14、做好四防；防火、防盜、防意外、防爆.

手術室病人核對制度術前:1、將病歷首頁與柜臺手術程序單核對。2、手術病人核對，涉及：姓名、床號、手術名稱、手術部位、禁食、過敏史、血型和術前用藥。3、核對病歷卡，涉及：X線攝片、術中用藥，皮試成果、術前醫(yī)囑、告知書、委托書、手術志愿書、用血批準書、自費檢查及自費用藥批準書、化療術前談話、麻醉術前談話記錄單、截肢批準報告（需有醫(yī)務處蓋章）等。4、查驗病人備皮狀況，有無首飾、活動性假牙等到禁帶物品、全身有無感染癥狀。5、查環(huán)境（內用物、手術用物、功能、無影燈照明狀況）術后:1、將病人送回病房前，要核對帶回物，如：剩余藥、X線攝片、取出結石等，并告知所在病區(qū)及家屬。2、若送往蘇醒室，則應與麻醉師詳細交班。

手術室護理差錯事故報告制度1、在護理工作中，一旦發(fā)生護理差錯事故，其當事人應及時向護士長報告，護士長即刻調查核算事故因素、通過、成果及辦法、教訓。2、發(fā)生嚴重護理差錯、事故后，經科護士長核算后于24小時內上報護理部，護理部核算后及時報院部。3、發(fā)生嚴重護理差錯或事故當事人應在于24小時內以書面形式將事故發(fā)生因素、通過、成果遞交給護士長。4、發(fā)生護理差錯或事故后，應積極采用有效辦法，將差錯或事故對病人導致人身損害降至最低限度。5、依照部門規(guī)章制度診斷護理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。6、發(fā)生護理差錯事故后，關于該事件有關物品如輸液瓶、血袋、藥物、化驗標本、手術器械護理記錄應妥善保管不得銷毀、涂改、偽造。7、依照護理差錯、事故性質調查成果及本人結識，結合差錯、事故解決“五不放過”原則，做出相應解決。8、建立護理差錯、事故登記本，依照“五不放過”原則，及時記錄所發(fā)生差錯、事故內容，由護士長負責并安排組織討論，當事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。9、科內強化護理安全教誨，加強護理差錯、事故防范辦法學習與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤10、實習護士發(fā)生差錯、事故時，依照事件性質、發(fā)生因素、通過及導致后果等，由帶教教師和護士酌情分別承擔一定責任。手術知情批準書醫(yī)療機構名稱：北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院患者姓名性別年齡住院號術前初步診斷：手術名稱及方式：參加手術醫(yī)師：患者擬年月日手術，由于手術也許浮現并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：1、也許發(fā)生麻醉意外危及生命；2、手術中也許會依照病情變化按醫(yī)療原則再擬定或變更手術方式；3、因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差別，手術中、手術后也許發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預料病情變化，可危及生命；4、也許發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反映引起過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手術中因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目，也許無法避免地損傷周邊及附近組織器官、血管、神經等；需要對相應器官進行修補或重建；6、腫瘤患者因病情惡變或者手術中發(fā)現腫瘤廣泛轉移，也許放棄手術治療；惡性腫瘤切除后也許復發(fā)、轉移，需進一步治療；7、手術中也許使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術中也許使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；8、手術后也許發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其她難以預料病情變化，也許危及生命，必要時需要再次手術；9、其她也許發(fā)生無法預料或者不能防范并發(fā)癥等。闡明：本醫(yī)師針對患者病情，告知了當前可行治療方案，且闡明了優(yōu)、缺陷。經向患者方充分告知，醫(yī)患達到一致，選取上述方案。由于病情關系及個體差別，根據既有醫(yī)學科學技術條件，施行該手術也許浮現無法預料或者不能防范不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已向患者（或者近親屬、授權委托人）交待上述也許浮現并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述狀況，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以竭力急救。與否批準，請書面表白意愿并簽字。批準手術：不批準手術：談話醫(yī)師簽名：患者或授權委托人簽名：年月日時

患者手術簽字批準書本人系患者（患者委托代理人），（患者）因患疾病，在貴院治療。經醫(yī)師向我闡明各種治療方案優(yōu)、缺陷后，我選取手術治療，且樂意承擔如前所述（共計條）風險，批準醫(yī)生實行前述手術方案，同步委托醫(yī)師依照術中病情和患者利益調節(jié)手術方案，并授權委托醫(yī)師對已切除器官、組織進行合理解決。醫(yī)師以上闡明我已充分理解，當前及后來不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┮庖姡夯颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：（注明與患者關系）：年月日時本人系患者（患者委托代理人），（患者）因患疾病，在貴院需手術治療。經醫(yī)師向我闡明各種治療方案優(yōu)、缺陷后，我決定回絕接受上述手術治療，由此導致風險和不良后果由本人承擔。因系本人意愿，后來對此不提出異議?；颊撸ù砣耍┮庖姡夯颊撸ù砣耍┖灻颊呓H屬簽名（注明與患者關系）