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文檔簡介
1、腦梗死中醫(yī)診療規(guī)范定義:腦梗死又缺血性腦血管病,是因為腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其它原因造成腦部血液供給障礙,缺血、缺氧引發(fā)不足腦組織缺血性壞死或軟化,而出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一個疾病。包含腦血栓和腦栓塞等。中風(fēng)病是中醫(yī)學(xué)一個病名,是因為氣血逆亂,陰陽失調(diào)產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等,造成腦脈痹阻或血溢腦脈之外,以忽然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言語不利、半身不遂,或沒有昏倒而忽然出現(xiàn)半身不遂為關(guān)鍵癥狀一類疾病,是對急性腦血管病統(tǒng)稱。一、診療腦梗死診療標(biāo)準(zhǔn)參考中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會制訂《中國腦血管病防治指南(試行)》進(jìn)行診療。中風(fēng)病診療標(biāo)準(zhǔn)參考1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂《中風(fēng)病診療和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》診療。二、中醫(yī)診療(一)中醫(yī)辨證施治1、中經(jīng)絡(luò)(無意識障礙)(1)肝陽暴亢癥狀:半身不遂、口舌歪斜,舌強語蹇或不語,偏身麻木,眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽干心煩易怒,尿赤便干,舌質(zhì)紅或紅絳,舌苔薄黃,脈弦有力。
治法:平肝潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻12g,鉤藤12g(后下),石決明15g(先煎),黃芩9g,梔子9g,川牛膝12g,杜仲9g,桑寄生9g,夜交藤9g,茯神9g。頭痛顯著者加羚羊角粉3g(沖服),夏枯草12g以淸熄風(fēng)陽;也可應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。如伴煩躁失眠,手足心熱,舌質(zhì)紅絳或暗紅,少苔或無苔,脈細(xì)弦等肝陰虛者加干地黃12g,麥冬12g,五味子12g,生龍骨20g,減梔子、黃芩。如偏癱較重者可加木瓜12g,地龍12g,雞血藤12g,桑枝12g等通經(jīng)活絡(luò)之品;如舌質(zhì)暗紅、脈澀等有血瘀證時減黃芩、梔子加丹參12g,桃仁9g,土元12g以活血化瘀;語言不利甚加菖蒲9g,郁金9g,遠(yuǎn)志9g開音利竅。中成藥:①養(yǎng)血清腦顆粒,每次1包,每日三次。②選擇一個含有活血化瘀功效中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液等靜脈滴注,每日一次。(2)風(fēng)痰瘀阻癥狀:半身不遂,口舌歪斜,舌強言蹇或不語,偏身麻木,頭暈?zāi)垦?、痰多而粘,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。
治法:熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)方藥:自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯。制半夏15克,天麻20g,鉤藤(后下)30g,懷牛膝12g,白附子5g,白蒺藜15g,僵蠶20g,陳皮9g,全蝎5g,菖蒲12克,桃仁15克,膽星9g,生甘草6克?;蛘娣桨淄枳蛹訙p。如年老體衰者,加炙黃芪15g益氣扶正;舌苔黃膩或痰多色黃者,加全瓜蔞15克,浙貝12克,竹瀝12g,天竺黃6克以淸化痰熱;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象顯著者,加紅花12g,當(dāng)歸20g以活血通絡(luò)。如頭暈、頭痛顯著者,加菊花12g,夏枯草9g以清利頭目。中成藥:①腦心通4粒3次/日②可選擇一個含有活血化瘀功效中藥注射劑:血栓通或血塞通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、疏血通注射液、丹紅注射液等。療效評定:本證候在腦梗死急性期最常見,臨床上我科依據(jù)此證候特點自擬了熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯或牽正散加味,以此二方為主,臨床進(jìn)行加減,取得較滿意療效。(3)痰熱腑實
癥狀:半身不遂,口舌歪斜,舌強言蹇或不語,偏身麻木,腹脹,便干便秘,頭暈?zāi)垦?,咯痰或痰多,舌質(zhì)暗紅或暗淡,苔黃或黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。
治法:化痰通腑。
方藥:方選《驗方》星蔞承氣湯加減。膽南星9g,全瓜蔞30g,生大黃9g,芒硝(沖服)9g。如藥后大便通暢,則腑氣通,痰熱減,病情有一定程度好轉(zhuǎn)。本方使用硝黃劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定,通??刂圃?g-15g左右,以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度,不可過量,以免傷正。腑氣通后應(yīng)改用清化痰熱、活血通絡(luò)藥膽南星9g,全瓜蔞30g,丹參12g,雞血藤15g,赤芍12g;如頭暈重者,可加鉤藤(后下)15g,菊花12g,以清利頭目;如舌質(zhì)紅而煩躁不安,通宵不眠者,屬痰熱內(nèi)蘊而兼陰虛,可選加鮮生地12g,沙參12g,玄參12g,茯苓9g,夜交藤12g等滋陰安神之品,但不宜過多,不然有礙于滌除痰熱。
中成藥:①麻仁軟膠囊2粒3次/日復(fù)方鮮竹瀝2支2次/日②醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%生理鹽水250ml或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,每日一次。療效評定:本證候臨床比較常見,多見于腦梗死相對較重患者,星蔞承氣湯為國家“七五”攻關(guān)課題,臨床驗證療效很好,我們依據(jù)臨床癥狀改變進(jìn)行加減,得到滿意療效。(4)氣虛血瘀:
癥狀:半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,偏身麻木,面色既白,氣短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì),細(xì)緩或細(xì)弦。
治法:益氣活血。
方藥:補陽還五湯加減。炙黃芪30g,當(dāng)歸12g,川芎12g,赤芍12g,桃仁9g,紅花12g,地龍15g。如半身不遂較重者加桑枝15g,穿山甲9g,水蛭3g等藥加強活血通絡(luò)、祛瘀生新;言語不利甚者加菖蒲9g,遠(yuǎn)志12g化痰開竅;手足腫脹顯著者加茯苓12g,澤瀉12g,薏仁12g,防已12g等淡滲利濕;如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)12g,山藥12g以健脾。如見肢體痙攣,加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝緩急;如舌有瘀點瘀斑,舌下脈絡(luò)青紫加全蝎3g,水蛭3g,雞血藤15g以破血通絡(luò)。中成藥:①腦心通,每次4粒,每日三次。②生脈注射液或參脈注射液20-60ml0.9%生理鹽水250ml或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,每日一次。療效評定:本證候通常多見于腦梗死恢復(fù)期或后遺癥期,但臨床急性期也不鮮見,在急性期應(yīng)用補陽還五湯加減診療,臨床效果很好,但在恢復(fù)期和后遺癥期需配合針灸、理療等康復(fù)手段。(5)氣虛痰阻癥狀:半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,偏身麻木,面色恍白,氣短乏力,頭暈,頭重,納呆,胸脘滿悶,舌質(zhì)淡,苔薄膩或白膩,脈沉弦或濡弱而滑。治法:益氣化痰通絡(luò)方藥;自擬益氣化痰湯。人參12g,白術(shù)12g,法半夏10g,茯苓10g,干姜10g,陳皮9g,石菖蒲9g,膽星9g,生甘草6g。如舌質(zhì)淡暗,邊有瘀點瘀斑,挾有瘀象者,加川芎12,丹參12,紅花12以活血化瘀。療效評定:本證候臨床較常見,多見于腦梗死急性期,恢復(fù)期、后遺癥期多兼有血瘀。臨床以肥胖者、喜愛肥甘厚味者多見,也見于長久患有其它疾病,以后出現(xiàn)腦梗死者。在臨床中我們發(fā)覺此種證型患者大多血脂較高,假如急性期病情加重,往往合并飲水嗆咳,吞咽困難等球麻痹癥狀。有時恢復(fù)困難,需盡早配合針灸、理療等康復(fù)手段。(6)痰瘀阻絡(luò)癥狀:半身不遂或口舌歪斜,舌強語蹇或不語,偏身麻木,頭重,納呆,心悸,胸悶,氣短,惡心欲嘔,舌質(zhì)紫暗或紅絳、有瘀點或瘀斑,苔白膩,脈沉弦或弦滑或澀。治法:活血化瘀,化痰通絡(luò)方藥:桂枝茯苓丸合二陳湯加減。當(dāng)歸15g,紅花12g,丹參12g,川芎12g,法半夏10g,陳皮9g,香附10g,木香9g,石菖蒲9g,膽星9g,生姜9g,生甘草6g。如伴乏力,舌邊有齒痕,脈象弱者,加炙黃芪15g-30g,白術(shù)12g益氣,氣足則血化,氣足則痰化。如瘀象顯著者,加水蛭3g,虻蟲3g以破血逐瘀。如痰濕征象顯著,加薤白12g,竹瀝12g,枳實9g以走竅逐痰,通其經(jīng)絡(luò)。療效評定:氣虛血瘀、氣虛痰阻及本證候臨床較常見,輕易混淆,需認(rèn)真分析、辨證,臨床多見于腦梗死恢復(fù)期和后遺癥期。臨床多見血脂高、血粘度高患者。臨床恢復(fù)相對較慢,尤其有患肢痙攣時恢復(fù)困難,我科配合針灸、理療等康復(fù)手段及活血化瘀,舒筋通絡(luò)中藥藥袋熱敷,臨床有一定療效。下一步我科將對其進(jìn)行系統(tǒng)臨床研究,以其形成系統(tǒng)診療方法。2、中臟腑(有意識障礙)此型多較重,通常梗死面積較大或部位不好,如腦干、小腦等,多伴有腦水腫,可配合脫水、降顱壓診療。(1)痰熱內(nèi)閉癥狀:起病急驟,神識昏蒙,鼻鼾痰鳴,半身不遂,肢體強痙拘急,項強身熱,氣粗口臭,燥擾不寧,甚至手足厥冷,頻繁抽搐,偶見嘔血,舌質(zhì)紅降。舌苔褐黃干膩,脈?;瑪?shù)。治法:淸熱化痰,醒神開竅。方藥:羚羊角湯加減。羚羊角粉(沖服)0.6g,石決明(先煎)30g,夏枯草12g,丹皮12g,天竺黃9g,石菖蒲9g,郁金12g,遠(yuǎn)志9g。如大便數(shù)日不行,可適用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱;痰多者加膽星9g,鮮竹瀝20g,桑白皮30g淸熱化痰。中成藥:①復(fù)方鮮竹瀝2支3次/日安宮牛黃丸1粒1次/日②醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液250-500ml中靜脈滴注,每日一次。療效評定:本證候?qū)僦信K腑陽閉證,臨床病情較重,臨床多見于大面積腦梗死或腦干梗死,多伴有腦水腫,嚴(yán)重者有腦疝形成,需中西醫(yī)結(jié)合診療。(2)痰蒙淸竅癥狀:神志昏蒙,半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,偏身麻木,痰聲漉漉,面白唇暗,靜臥不煩,二便自遺,周身濕冷,舌質(zhì)質(zhì)暗,苔白膩,脈沉滑緩。治法:溫陽化痰,醒神開竅。方藥:滌痰湯加減。制半夏9g,茯苓9g,陳皮9g,膽南星9g,石菖蒲9g,遠(yuǎn)志9g,丹參9g,竹茹6g,枳實9g。如痰聲漉漉,舌苔厚膩者加蘇子15g,全瓜蔞30g,桑百皮30g以化痰降逆。中成藥:醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液250-500ml中靜脈滴注,每日一次。療效評定:本證候?qū)僦信K腑陰閉證,多見于大面積腦栓塞患者,通常病情較重,需中西醫(yī)結(jié)合診療,通常預(yù)后不佳。(3)元氣敗脫癥狀:昏迷不醒,目合口張,呼吸短促或間歇止,肢體軟癱,手撒肢冷、周身冷濕,二便自遺,脈微欲絕或虛大無根,血壓下降。閉證中如見脫象,血壓呈下降趨勢,即應(yīng)立即兼用救脫方藥,不然危殆立至。方藥:參附湯。生曬參另煎兌服15克,附子先煎半小時9克。汗出不止:炙黃芪30g,煅龍骨30g,煅牡蠣30克;冷汗肢厥:適用四逆湯回陽救逆。中成藥:參附注射液20-60ml加入生理鹽水250ml中靜滴,或參脈注射液60—100ml生理鹽水250ml中靜滴。療效評定:本證候?qū)倌X梗死急性期危重證候,隨時可能出現(xiàn)心跳呼吸停止,難以救治,本證候出現(xiàn)后應(yīng)立即采取主動有力搶救方法,該方對升壓固脫含有一定診療作用。注:如腦梗死病情較重,有腦水腫或顱內(nèi)壓高征象者,應(yīng)使用脫水劑降顱壓,如有抽搐者給鎮(zhèn)靜劑診療,如有嘔血或便血者給止血診療,可用中藥云南白藥。如高熱不退者給冰枕物理降溫,中藥給予紫雪散口服或鼻伺,每次1.5g-3g,每日2-3次。如呃逆不止給針刺或穴位注射。總而言之,如病情急、重時要采取中西醫(yī)結(jié)合診療二、針灸診療:見中風(fēng)病針灸診療方案三、康復(fù)診療:見中風(fēng)病康復(fù)診療方案四、西醫(yī)診療參考中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂《中國腦血管病防治指南》(試行)進(jìn)行規(guī)范化診療。五、護(hù)理:參考我科中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)實施。六、中醫(yī)診療難點分析(一)現(xiàn)實狀況分析多項臨床研究顯示采取單一中藥方劑診療腦梗死不一樣階段,難以達(dá)成理想效果。而采取中藥聯(lián)合針灸、康復(fù)等手段診療,臨床療效能夠得到顯著提升。另外現(xiàn)在我科經(jīng)多年臨床診療腦梗死總結(jié)出經(jīng)驗,大面積腦梗死合并吞咽障礙、痙攣性癱瘓診療起來較困難,合并失語患者診療起來更困難。對中風(fēng)后繼發(fā)中重度血管性癡呆療效不滿意。(二)處理方法和思緒1、進(jìn)行多中心腦梗死中醫(yī)證侯要素客觀化研究,形成統(tǒng)一臨床辨證分型,并對其證型選擇有效藥品進(jìn)行診療。2、開展腦梗死重癥患者監(jiān)測和中醫(yī)藥早期進(jìn)行干預(yù)診療方案優(yōu)化研究。3、開展腦卒中二級預(yù)防方案研究:依據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果選擇合適中藥方劑進(jìn)行干預(yù)診療,預(yù)防或延緩腦梗死再發(fā)。對腦梗死危險原因,尤其是TIA必需極端重視,進(jìn)行早期干預(yù),延緩解預(yù)防腦梗死發(fā)生,能夠和小區(qū)等醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行腦梗死危險原因及TIA調(diào)查研究,早期干預(yù)。4、血管性癡呆現(xiàn)在西醫(yī)無很好診療手段,應(yīng)該在早期或腦梗死發(fā)生前進(jìn)行智能量表及P300篩選,如發(fā)覺有輕度甚至中度血管性癡呆患者及早進(jìn)行中藥進(jìn)行干預(yù),以改善癥狀,預(yù)防病情深入發(fā)展。4、進(jìn)行中醫(yī)卒中單元模式研究,尋求愈加有效中醫(yī)診療手降低腦梗死病死率、致殘率,提升腦梗死患者生存質(zhì)量。5、對急性期腦梗死要盡早配合針灸、理療等康復(fù)診療,以降低致殘率。6、依據(jù)證型采取對應(yīng)中藥方劑或自擬方進(jìn)行診療,并進(jìn)行臨床資料整理,方便開發(fā)出療效很好中藥制劑,為專方診療特定證候研究奠定基礎(chǔ)。2、腦出血中醫(yī)診療規(guī)范定義:腦出血是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血,以半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀或不語、或偏身麻木、或忽然昏仆、不省人事等為關(guān)鍵表現(xiàn)病癥,屬中醫(yī)“中風(fēng)”范圍。占全部腦卒中10%-30%。診療參考中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂《中國腦血管病防治指南》(試行)進(jìn)行診療。中風(fēng)病診療標(biāo)準(zhǔn)參考1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂《中風(fēng)病診療和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》診療。一、中醫(yī)診療(一)中經(jīng)絡(luò)1、風(fēng)痰瘀阻證癥狀:半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,偏身麻木,頭暈?zāi)肯遥刀?,舌質(zhì)暗,苔薄白或白膩,脈弦滑。治法:熄風(fēng)化痰,活血通絡(luò)代表方:自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯。制半夏15克,天麻20克,鉤藤(后下)30克,懷牛膝12克,白附子5克,白蒺藜15克,僵蠶20克,陳皮9克,全蝎5g,菖蒲12克,桃仁15克,膽星9克,生甘草6克?;蛘娣桨淄枳蛹訙p。如年老體衰者,加炙黃芪15克;舌苔黃膩或痰多色黃者,加全瓜蔞15克,浙貝12克,竹瀝12克,天竺黃6克;如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點等瘀象顯著者,加紅花12克,當(dāng)歸20克;如頭暈、頭痛顯著者,加菊花12克,夏枯草9克。中成藥:(1)可選一個含有活血減輕水腫中藥針劑:β-七葉皂甙鈉15-20ml加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜點。每日一次。療效評定:該證候為腦出血急性期常見證候,約占腦出血急性期30%左右。該方在辯證論治綜合診療方案中使用頻率較高,臨床療效肯定。臨床應(yīng)用多年,取得較滿意療效,據(jù)2、風(fēng)陽上擾證癥狀:頭暈頭痛,或伴耳鳴目眩,口眼歪斜,舌強語謇,甚則半身不遂,舌紅苔黃,脈弦。治法:平肝潛陽,活血通絡(luò)。代表方:天麻鉤藤飲或柴胡加龍骨牡蠣湯加減。天麻12克,鉤藤后下15克,石決明15克,梔子12克,懷牛膝12克,杜仲12克,桑寄生12克,黃芩9克,茯神12克,益母草15克,菊花9克。惡心、嘔吐:加膽星6克、郁金12克。頭痛較重:加羚羊角粉3克沖、夏枯草6克。痰熱較重:膽星6克、竹瀝12克,大貝母12克,天竺黃9克。中成藥:可選一個含有活血減輕水腫中藥針劑:β-七葉皂甙鈉15-20ml,加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜滴。每日一次。療效評定:該證候為腦出血急性期中最常見證候,約占腦出血急性期40%左右,該方在辯證論治綜合診療方案中使用頻率最高,療效確切,關(guān)鍵表現(xiàn)在顯著改善患者頭暈頭痛癥狀,有一定降血壓及降低顱內(nèi)壓作用,同時對腦出血后中樞高熱診療也取得了良好臨床療效。在一定程度上處理了西醫(yī)對于腦出血患者頭痛頭暈、中樞高熱等癥狀改善乏術(shù)、避免了西醫(yī)單純對癥診療所帶來藥品副作用。3、痰熱腑實證癥狀:半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,偏身麻木,腹脹,便干便秘,頭痛目眩,咯痰或痰多,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。治法:化痰通腑。代表方:星蔞承氣湯加減。全瓜蔞30克,膽星6克,生大黃后下9克,芒硝沖服9克。大黃、芒硝用量應(yīng)依據(jù)病人體質(zhì)而定,以大便通瀉為度。若效不顯,可改用大承氣湯。心煩易怒:黃連6克,山梔9克中成藥:麻仁軟膠囊2粒3次/日復(fù)方鮮竹瀝2支2次/日醒腦靜注射液20-40ml加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml中靜滴,每日一次。療效評定:該證候也是腦出血急性期常見證候,經(jīng)過臨床驗證,療效確切。4、陰虛風(fēng)動證癥狀:頭暈耳鳴,口眼歪斜,舌強語謇,甚則半身不遂,舌質(zhì)紅,苔少,脈弦細(xì)數(shù)。治法:滋陰潛陽,熄風(fēng)通絡(luò)代表方:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。白芍15克、天冬15克、玄參20克、枸杞子12克、龍骨先煎15克、牡蠣先煎15克、龜板12克、代赭石先煎15克、懷牛膝12克、鉤藤后下15克。痰熱重:膽星6克、川貝12克;陰虛陽亢,心中煩熱:加梔子9克、黃芩9克。療效評定:該證候是腦出血急性期較為常見證候,經(jīng)過應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,可在一定程度上改善頭暈耳鳴癥狀,對于加緊其它癥狀改善有良好促進(jìn)作用,。(二)、中臟腑1、閉證(1)陽閉:癥狀:半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,神志欠清,口噤不開,兩手握固,大小便閉,氣粗口臭,躁擾不寧,舌質(zhì)暗紅,或有瘀點瘀斑,苔黃膩,脈弦滑或滑數(shù)?;A(chǔ)方:羚羊角湯加減。羚羊角沖0.6克,生石決明先煎30克,夏枯草9克,丹皮12克,天竺黃12克,石菖蒲12克,郁金12克,遠(yuǎn)志9克;面赤、壯熱、煩躁不安:生石膏先煎24克、寒水石15克;熱痰上涌:猴棗散3克,一日三次;嘔吐、呃逆加代赭石15克、竹茹12克。血壓過高:牛膝12克、夏枯草6克、草決明12克;消化道出血:生大黃粉3克,一日2次,云南白藥3克、三七粉6克,一日2次,鼻飼管注入。中成藥:(1)復(fù)方鮮竹瀝2支3次/日安宮牛黃丸1粒1次/日(2)醒腦靜注射液20—40ml,加入生理鹽水250ml中靜滴,每日一次。療效評定:陽閉證見于腦出血急性期重癥患者,醒腦靜注射液對于控制病情進(jìn)展、減輕腦水腫、改善患者意識狀態(tài)含有主動作用。同時對于腦出血后中樞性發(fā)燒也有主動退熱作用,其療效關(guān)鍵表現(xiàn)在能夠減輕腦水腫、促進(jìn)血腫吸收、縮短病人昏迷時間。(2)陰閉:癥狀:面色青灰,唇色黯,身無熱,多痰涎,平靜無躁動,舌淡苔白膩,脈弦滑?;A(chǔ)方:滌痰湯加減。制半夏12克、茯苓15克、枳實15克、橘紅9克、膽南星9克、石菖蒲12克、遠(yuǎn)志12克丹參12克、僵蠶9克。面白、自汗、肢涼、脈微或細(xì)弦:附子9克、黃芪15克、川芎9克、蘇木9克、當(dāng)歸12克、細(xì)辛后下3克、牛膝12克;痰聲漉漉,舌苔厚膩者:蘇子12克,瓜蔞15克。中成藥:蘇合香丸,鼻飼,1丸,一日三次。醒腦靜注射液20-40ml,加入生理鹽水250ml中靜滴,一日一次。療效評定:此證候在腦出血急性期患者中為數(shù)較少,屬重癥患者。該方含有燥濕化痰、醒腦開竅作用,臨床上一旦出現(xiàn)此證型,宜立即應(yīng)用,有望對病情深入加重起到主動作用。但現(xiàn)在中藥診療此型患者療效欠佳,預(yù)后不良。2、脫證:癥狀:昏迷不醒,目合口張,呼吸短促或間歇止;肢體軟癱,手撒肢冷、周身冷濕,二便自遺,脈微欲絕或虛大無根,血壓下降。閉證中如見脫象,血壓呈下降趨勢,即應(yīng)立即兼用救脫方藥,不然危殆立至?;A(chǔ)方:參附湯。生曬參另煎兌服15克,附子先煎半小時9克。汗出不止:黃芪15克,煅龍牡各15克;冷汗肢厥:四逆湯。中成藥:參附注射液20-60ml加入生理鹽水250ml中靜滴,合參脈注射液60—80ml生理鹽水250ml中靜滴。每日一次。療效評定:該證候在急性腦出血患者中屬危重證候,隨時可能出現(xiàn)心跳呼吸停止,難以救治,本證候出現(xiàn)后應(yīng)立即采取主動有力搶救方法,二、針灸:見“中風(fēng)病針灸診療方案”。三、康復(fù)診療:見“中風(fēng)病康復(fù)診療方案”。四、西醫(yī)診療參考中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂《中國腦血管病防治指南》(試行)進(jìn)行規(guī)范化診療。外科診療推薦意見:對于大多數(shù)腦出血患者,外科診療效果不確切(III級推薦,C級證據(jù))。以下為部分特殊情況:小腦出血直徑>3cm者,如神經(jīng)功效繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引發(fā)腦積水,應(yīng)立即手術(shù)清除血腫(II級推薦,B級證據(jù));不推薦單純進(jìn)行腦室引流,應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除(III級推薦,C級證據(jù));腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者,能夠考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(II級推薦,B級證據(jù));用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥品)療效待深入證實(II級推薦,B級證據(jù));現(xiàn)在沒有足夠證據(jù)表明,超早期開顱術(shù)能改善功效結(jié)局或降低死亡率,極早期開顱術(shù)可能使再出血風(fēng)險加大(II級推薦,B級證據(jù));對于72小時內(nèi)中-較大量基底節(jié)腦出血能夠考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(II級推薦,B級證據(jù))。
五、中醫(yī)診療難點分析及處理思緒1、對于腦出血,多采取西醫(yī)降壓脫水及預(yù)防急性期并發(fā)癥發(fā)生,對于重癥腦出血,出現(xiàn)意識障礙病人,大多會嚴(yán)重并發(fā)癥,如較嚴(yán)重腦水腫、肺部感染、消化道出血、癲癇及腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后,患者認(rèn)知功效障礙尚缺乏有效診療手段,血管性癡呆發(fā)生難以避免。針對以上診療上難點,我們在辯證用藥診療原發(fā)病同時,也在這些步驟主動有效參入中藥辯證診療,如在辯證用藥基礎(chǔ)上加用活血利水、淡滲利濕之品促進(jìn)腦水腫改善,經(jīng)過給于病人大黃粉口服,既能夠瀉熱通腑、減輕顱內(nèi)壓,又能夠預(yù)防和診療應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,全部取得了良好臨床效果。對于肺部感染,我們采取中西醫(yī)結(jié)合方法,同時加強護(hù)理,充足發(fā)揮專業(yè)護(hù)士作用,定時翻身拍背,鼻飼時嚴(yán)格按操作規(guī)范實施,有效預(yù)防了或在一定程度上減輕了其發(fā)生及嚴(yán)重程度。同時,對中風(fēng)病人進(jìn)行早期認(rèn)知功效評定,期望經(jīng)過早期發(fā)覺,并建立中醫(yī)藥有效干預(yù)方案,深入評價其安全性和有效性,發(fā)揮用醫(yī)藥在控制中風(fēng)患者認(rèn)知障礙進(jìn)展方面作用,延緩血管性癡呆發(fā)生或控制癡呆病癥惡化。我們?nèi)詫⒔?jīng)過對患者診療經(jīng)驗深入總結(jié),制訂出一套較完整規(guī)范經(jīng)過整體調(diào)整而減輕和預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展。2、針對腦出血病人偏癱、患肢痙攣、言語障礙、吞咽困難等診療上難點,我們經(jīng)過中藥口服、中藥藥袋熱敷、針灸、康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合方法給予綜合診療,取得了良好效果,將深入總結(jié)經(jīng)驗形成規(guī)范化診療方案,深入提升療效。3、挖掘整理于腦卒中康復(fù)相關(guān)中醫(yī)藥傳統(tǒng)診療方法,正確利用現(xiàn)代康復(fù)理論和技術(shù),結(jié)合中醫(yī)藥特色康復(fù)技術(shù)和方法,深入優(yōu)化康復(fù)放案。
中風(fēng)病針灸診療規(guī)范一、辯證取穴(一)中經(jīng)絡(luò)(無意識障礙)1、肝陽暴亢:風(fēng)池、外關(guān)、太沖、太溪、合谷2、風(fēng)痰瘀阻:百會、合谷、曲池、陽陵泉、行間、豐隆3、痰熱腑實:百會、合谷、曲池、陽陵泉、行間、外水道、外歸來、豐隆4、氣虛血瘀:心腧、膈腧、脾腧、氣海、足三里、三陰交5、氣虛痰阻:心腧、豐隆、脾腧、氣海、足三里、三陰交6、痰瘀阻絡(luò):心腧、脾腧、豐隆、足三里、三陰交7、陰虛風(fēng)動:風(fēng)池、外關(guān)、太沖、太溪、合谷(二)中臟腑(有意識障礙)脫證不予針灸診療1、痰熱內(nèi)閉:“醒腦開竅”針刺法+十宣放血2、痰蒙淸竅:“醒腦開竅”針刺法+十宣放血二、“醒腦開竅”針刺法“醒腦開竅”針刺法在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主,并強調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范,有別于傳統(tǒng)取穴和針刺方法。對于多種并發(fā)癥,配用對應(yīng)穴位。具體方法以下:(一)選穴
主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。
輔穴:極泉、委中、尺澤。
(二)、手法
內(nèi)關(guān):直刺0.5~1寸,采取捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法,施手法1分鐘。
人中:向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸,用重雀啄法,至眼球濕潤或流淚為度。
三陰交:沿脛骨內(nèi)側(cè)緣和皮膚呈45度角斜刺,進(jìn)針1~1.5寸,用提插補法,使患側(cè)下肢抽動3次為度。
極泉:原穴沿經(jīng)下移1寸,避開腋毛,直刺1~1.5寸,用提插瀉法,以患側(cè)上肢抽動3次為度。
委中:仰臥直腿抬高取穴,直刺0.5~1寸,施提插瀉法,使患側(cè)下肢抽動3次為度。
尺澤:屈肘成120度角,直刺1寸,用提插瀉法,使患者前臂、手指抽動3次為度。
(三)、診療時間
每日針1次,10天為1療程,連續(xù)診療3~5個療程。三、頭針療法頭針療法,又稱頭皮針療法、顱針療法,是依據(jù)大腦皮層功效定位理論,在頭皮劃分出皮層功效對應(yīng)刺激區(qū),在相關(guān)刺激區(qū)進(jìn)行扭虧為連續(xù)、快速捻針以診療疾病一個方法。(一)取穴方法1.前后正中線:從眉心至枕外粗隆下緣頭部正中連線。2.頂旁1線:通天至絡(luò)卻。此兩條線為臨床上頭皮針穴位定位取穴標(biāo)準(zhǔn)線。(二)選穴標(biāo)準(zhǔn)1.單側(cè)肢體病,通常選擇病肢對側(cè)刺激區(qū)。雙側(cè)肢體病,選擇雙側(cè)刺激區(qū)。內(nèi)臟或全身性疾病,選擇雙側(cè)刺激區(qū)。2.通常針對不一樣疾病在腦部定位,選擇該代表刺激區(qū)為主,還可依據(jù)兼證選擇其它相關(guān)刺激區(qū)配合診療。以下肢癱瘓,除選擇雙下肢運動區(qū)外,還可配足運感區(qū);上肢癱瘓又肩關(guān)節(jié)疼痛時,可針上肢運動區(qū)配上肢感覺區(qū)等。(三)操作方法患者取坐位或臥位,選定刺激區(qū)后常消毒。選擇28~30號、長1.5~2寸毫針,和頭皮呈30°角,快速將針刺入頭皮下,然后緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,達(dá)成一定深度。運針時只捻轉(zhuǎn)不提插,通常以拇指掌側(cè)面和食指橈側(cè)面夾持針柄,以食指掌指關(guān)節(jié)快速連續(xù)屈伸,使針身左右旋轉(zhuǎn),捻轉(zhuǎn)速度每分鐘應(yīng)在200次左右。進(jìn)針后連續(xù)捻轉(zhuǎn)2~3分鐘,留針5~10分鐘,反復(fù)操作2~3次即可起針。偏癱患者留針期間應(yīng)配合肢體功效活動,能提升療效。進(jìn)針后亦可在關(guān)鍵刺激區(qū)用電針儀通電,以替換手法運針,頻率200~300次/分,刺激強度以患者能耐受為度。天天或隔天針1次,10次為一個療程,休息1周,再作第二療程診療。(四)禁忌癥有高熱、急性炎癥及心力衰竭等癥時,慎用頭針診療。(五)注意事項1.診療時需掌握合適刺激量,注意預(yù)防暈針。2.中風(fēng)患者急性期,如因腦溢血引發(fā)有昏迷、發(fā)燒、血壓過高時,暫不宜用頭針診療。如系腦血栓形成引發(fā)偏癱,宜及早采取頭針及體針診療。3.頭皮血管豐富,輕易出血,起針時要認(rèn)真檢驗每一針孔,有沒有出血和血腫。如有出血,則應(yīng)用消毒干棉球壓近針孔片刻,直到血止。【按語】頭針療法含有疏通經(jīng)絡(luò)、流行氣血、促進(jìn)血循、改善神經(jīng)傳導(dǎo)功效和調(diào)整神經(jīng)肌肉興奮性作用。該療法對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療效果尤為突出。而且頭部十二個月四季均暴露在外,針刺又無任何危險性,故而既方便又安全。如患者需較長時間留針,可帶針活動、工作和學(xué)習(xí),均無不良反應(yīng)。四、中風(fēng)體針針刺方法按Brunstrom分期選擇不一樣針刺方法。(一).BrunstromⅠ-Ⅱ級,軟癱期取穴:上肢:肩內(nèi)陵、俠白、尺澤、孔最、間使、大陵、郄門、曲澤。下肢:髀關(guān)、伏兔、梁丘、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、上巨虛、豐隆、解溪、太沖、丘墟、足臨泣。(二).BrunstromⅢ-Ⅳ級(痙攣期),選擇平衡肌張力針法。取穴采取陰陽經(jīng)相配,重用拮抗肌上腧穴,上肢以伸肌側(cè)腧穴,下肢以屈肌側(cè)腧穴為主。取穴:上肢:肩廖、肩貞、肩禹、臑會、小海、曲池、陽池、天宗、秉風(fēng)、陽谷、陽溪、曲垣、臂臑、三陽絡(luò)、手五里、外關(guān)、八風(fēng)、后溪、二間。下肢:環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、足三里、血海、委中、陰陵泉、太沖、光明、承山、承筋、飛揚、昆侖、太沖。(三).BrunstromⅣ-Ⅵ級為后遺癥期,此期多采取辨證取穴為主。意在益氣活血通絡(luò)。針刺取穴:百會、神庭、四神聰、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、氣海、關(guān)元、三陰交。五、失語及吞咽困難針灸診療選擇項針診療和舌針診療(一)項針診療方法1、取穴:風(fēng)府、啞門、天柱、治嗆1(風(fēng)池穴直下1.5寸)、廉泉,外金津玉液(廉泉旁開0.5寸)、治嗆2(翳風(fēng)下3寸后5分)、人迎。2、操作方法:病人取半仰臥位,或俯伏坐位,常規(guī)消毒,啞門穴,用28號1.5寸毫針向下刺0.5—1寸,天柱穴向內(nèi)斜刺0.5—1寸。風(fēng)池穴、治嗆1穴向喉結(jié)方向刺入1.5寸,廉泉、外金津玉液穴向舌根方向斜刺1—1.5寸,治嗆2穴用手拇指壓住同側(cè)頸總動脈,然后針沿指甲邊刺入0.5—1寸,用捻轉(zhuǎn)提插手法,平補平瀉。10次為一個療程。休息2天,繼續(xù)下一個療程。(二)舌針診療:舌針前讓患者用1/5000高錳酸鉀液漱口,后讓病人張大口腔,術(shù)者用左手墊紗布挾住舌尖向外、向上提拉,固定舌體,暴露舌下穴位。不能配合患者,先按摩下關(guān)、頰車、地倉等穴,使患者口張大,用一樣方法固定舌體。1、取穴:舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脈穴。2、針刺方法:選擇26—28號、7.5---8寸毫針,選擇舌下7處穴位透刺,向舌根方向深刺1.0—1.5寸深,快速提插約10次,不留針,3、療程:每日一次,10次為一療程,休息1-2天,繼續(xù)下一個療程。七、其它并發(fā)癥診療
(一)便秘:針外水道、外歸來、豐隆。(二)呼吸衰竭:針刺雙側(cè)氣舍。
(三)尿失禁、尿潴留:針中極、曲骨、關(guān)元,局部施灸、按摩或熱敷。
(四)共濟失調(diào):針風(fēng)府、啞門、頸椎夾脊穴。
(五)復(fù)視:針天柱、晴明、球后。
(六)癲癇:針大陵、鳩尾、
(七)血管性癡呆:針百會、四神聰、四白、太沖。
(八)睡眠倒錯:針上星、神門。八、療效分析針灸是一個在臨床中行之有效傳統(tǒng)中醫(yī)診療中風(fēng)病方法,并伴隨現(xiàn)代針灸研究進(jìn)展及部分新針灸方法出現(xiàn),針灸診療中風(fēng)病療效亦伴隨提升,如醒腦開竅針刺法及頭針出現(xiàn)對針灸診療中風(fēng)病基礎(chǔ)研究及臨床分析均證實針灸是診療中風(fēng)病一個有效手段。結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論,針灸從以前治痿獨取陽明,發(fā)展到現(xiàn)在按Brunstrom分期選擇不一樣針刺方法,從而顯著提升了療效,降低了并發(fā)癥發(fā)生,使得病人患肢實用功效得到了很大提升。我科在十余年工作中利用針灸診療中風(fēng)病療效確切。關(guān)鍵表現(xiàn)在:1、針灸診療失語選擇項針診療和舌針診療同時要多對病人進(jìn)行語言訓(xùn)練;多教病人識別多種物體;要多引導(dǎo)病人進(jìn)行正確思維。針灸診療失語有效率達(dá)成91.45%.2、針灸診療偏癱后肌力肌張力障礙我科在中風(fēng)早期利用針灸診療同時配合肢體功效位擺放、早期康復(fù)促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù),預(yù)防肌痙攣,出現(xiàn)痙攣后可配合神經(jīng)阻滯療法診療,我科針灸診療偏癱后肌力肌張力障礙有效率≥93.45%。3、針灸診療吞咽困難、構(gòu)音障礙我科關(guān)鍵利用項針診療吞咽障礙九、臨床難點及診療思緒和方法中風(fēng)針灸診療難點關(guān)鍵是失語、偏癱后肌力肌張力障礙、二便功效障礙、偏身感覺障礙。失語診療思緒和方法中風(fēng)失語可分運動性失語、命名性失語和感覺性失語三種類型。關(guān)鍵因為舌體癱瘓強直、記憶下降健忘或認(rèn)知障礙思維不清造成。在選擇項針診療和舌針診療同時,運動性失語針灸可選擇廉泉、啞門、天突、通里、合谷、金津玉液等穴通心脈、開舌竅,同時要多對病人進(jìn)行語言訓(xùn)練;命名性失語針灸可選擇百會、四神聰、印堂、心俞、脾俞、通里、內(nèi)關(guān)、大鐘、懸鐘等穴養(yǎng)心神、促記憶,同時要多教病人識別多種物體;感覺性失語針灸可選擇百會、四神聰、神庭、風(fēng)池、脾俞、通里、內(nèi)關(guān)、大眾、懸鐘等穴醒神志、理思維,同時要多引導(dǎo)病人進(jìn)行正確思維。偏癱后肌力肌張力障礙診療思緒和方法在上下肢癱瘓中,病初基礎(chǔ)上全部是馳緩性癱瘓。伴隨病程久延,部分患者可轉(zhuǎn)化為痙攣性癱瘓。關(guān)鍵表現(xiàn)為肢體肌張力增強,上肢屈曲難伸,手指攣急不開,足踝強直,呈內(nèi)(外)翻、足下垂?fàn)顟B(tài)。手指掌屈曲、攣急不開屬“陽緩而陰急”所致,取穴關(guān)鍵應(yīng)放在陽經(jīng)經(jīng)穴上,以振奮陽經(jīng)經(jīng)脈所謂牽拉作用,糾正局部肌肉、肌腱和相關(guān)韌帶拮抗失衡狀態(tài),恢復(fù)經(jīng)脈相對平平衡。故陽經(jīng)經(jīng)穴可酌情選擇合谷、曲池、手三里、二間、三間、魚際;陰經(jīng)經(jīng)穴可合適選擇尺澤、內(nèi)關(guān)、大陵;經(jīng)外奇穴則選擇在陽面八邪、腰痛點(精靈、威靈)。在上述選穴中,曲池和手三里、二間和三間、八邪和腰痛點均交替使用。針刺方法則宜用長針透刺法:合谷穴直刺深透直達(dá)后溪穴;曲池穴直刺深透直達(dá)少海穴;手三里直刺深透直達(dá)對側(cè)皮下;二間或三間向食指末端沿皮透刺,直達(dá)商陽穴;魚際向拇指末端沿皮透刺,直達(dá)少商穴;拔邪向腕關(guān)節(jié)透刺;腰痛點則行對刺法。在施行二間或三間透刺商陽、魚際透刺少商過程中,應(yīng)提捏針刺所過部位皮膚和表淺肌肉組織,使透針順利并減輕疼痛。在留針過程中,接G-6805電針診療儀,用斷續(xù)波(或疏密波),使手指產(chǎn)生節(jié)律性伸張動作。足內(nèi)翻也屬“陽緩而陰急”所致,取穴關(guān)鍵應(yīng)放在陽經(jīng)經(jīng)穴上,以振奮陽經(jīng)經(jīng)脈牽拉作用,糾正局部肌肉、肌腱和相關(guān)韌帶拮抗失衡狀態(tài),恢復(fù)經(jīng)脈相對平衡。故陽經(jīng)經(jīng)穴可酌情選擇丘墟、懸鐘、光明、昆侖、申脈、豐隆、陽陵泉等;陰經(jīng)經(jīng)穴可合適選擇太溪、照海、三陰交。在留針過程中,接G-6805電針診療儀,用斷續(xù)波(或疏密波),使足背向外、足趾向上(背屈)產(chǎn)生節(jié)律性伸張動作。足外翻屬“陰緩而陽急”所致,取穴關(guān)鍵應(yīng)放在陰經(jīng)經(jīng)穴上,以振奮陰經(jīng)經(jīng)脈牽拉作用,糾正局部肌肉、肌腱和相關(guān)韌帶拮抗失衡狀態(tài),恢復(fù)經(jīng)脈相對平衡。故陰經(jīng)經(jīng)穴可酌情選擇太溪、照海、商丘、三陰交、陰陵泉等;陽經(jīng)經(jīng)穴可合適選擇懸鐘、申脈、豐隆、陽陵泉。在留針過程中,接G-6805電針診療儀,用斷續(xù)波(或疏密波),使足背向內(nèi)、足趾向下(跖屈)產(chǎn)生節(jié)律性內(nèi)收動作。足下垂關(guān)鍵因為足陽明、足太陰、足少陽、足厥陰等經(jīng)脈弛緩而造成。故可酌情選擇解溪、足三里、豐隆、太沖、三陰交、陽陵泉等。在留針過程中,接G-6805電針診療儀,用斷續(xù)波(或疏密波),使足背和足趾均向上(背屈)產(chǎn)生節(jié)律性收縮動作??诮峭嵝痹\療思緒和方法口角歪斜屬中絡(luò)脈,常因正氣虛弱,感受風(fēng)寒所致。早期可先在面部進(jìn)行推位復(fù)正,再取患側(cè)顴透地倉,地倉透頰車,頰車透顴(謂之“面部三角刺”)和風(fēng)、合谷(對側(cè))等穴?;蚴┬小昂瞎却獭狈ǎ合葘⒁桓樞贝蹋ɑ蜓仄ご蹋┤肫は录?,再從同一進(jìn)針點分別向左右呈一定夾角各刺入一針(即一穴三針),其狀如同雞足通常。具體可用顴分別透地倉、大迎、頰車,地倉分別透迎春、水溝、承漿,配穴為對側(cè)遠(yuǎn)端合谷和雙側(cè)太沖穴。對極少數(shù)后期出現(xiàn)患側(cè)面肌痙攣“倒錯現(xiàn)象”,則加刺后溪、申脈、照海、手三里、足三里、三陰交、
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