四章溫病辨證理論

※第四章溫病的辨證理論[目的要求]1、了解衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證形成的理論和實踐基礎(chǔ)

2、掌握“衛(wèi)氣營血”和“三焦”證候的病機(jī)特點(diǎn)、辨證要點(diǎn)

3、掌握兩種辨證體系在臨床運(yùn)用時的相互關(guān)系

一、衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證（一）衛(wèi)氣營血辨證理論的形成（了解）《內(nèi)經(jīng)》時期漢代到元代明清時代形成衛(wèi)氣營血生理概念形成衛(wèi)氣營血病機(jī)理論形成指導(dǎo)臨床診療的衛(wèi)氣營血辨證體系衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)溫邪衛(wèi)氣營血及相關(guān)臟腑功能失調(diào)及實質(zhì)損害衛(wèi)分—衛(wèi)分證（表）氣分—?dú)夥肿C（里）營分—營分證（里）血分—血分證（里）功能失調(diào)為主實質(zhì)損害為主（但功能失調(diào)比以前更嚴(yán)重）衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)1衛(wèi)分證：溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一種證候類型，屬外感病表證范疇。前趨期—呼吸道炎癥反應(yīng)和體表血管神經(jīng)反應(yīng),局部水腫概念發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，或有咳嗽口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)

辨證要點(diǎn)——發(fā)熱，微惡寒，口微渴。主要證候衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)1衛(wèi)分證：病機(jī)病理微惡風(fēng)寒—衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫養(yǎng)無或少汗—衛(wèi)受邪郁，腠理開合失司頭痛———陽熱上擾，經(jīng)氣不通，邪郁衛(wèi)表咳嗽———邪犯肺經(jīng)，清肅失司口微渴——溫為陽邪，易傷陰津發(fā)熱———邪正相爭，衛(wèi)陽亢奮邪正相爭病理特點(diǎn)（1）衛(wèi)分而解（2）由衛(wèi)入氣（3）由衛(wèi)入營或血分發(fā)展趨勢衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)2氣分證：溫邪在里,引起臟腑氣機(jī)活動失常的一類證候類型,屬外感病里證范疇癥狀明顯期——毒血癥高熱致體液、電解質(zhì)代謝紊亂，伴實質(zhì)臟器腫脹及功能紊亂概念熱勢壯盛,不惡寒,汗多,渴喜飲涼,尿赤,舌紅,苔黃,脈數(shù)有力（熱盛陽明）

辨證要點(diǎn)：但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃主要證候衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)2氣分證：病機(jī)病理壯熱且惡熱——邪入陽明，正邪抗?fàn)?，里熱蒸迫但發(fā)熱不惡寒—溫邪在里不在表多汗—————里熱亢盛，迫津外泄口渴喜涼飲——熱熾津傷苔黃燥，脈洪大—?dú)夥譄崾⒒颈憩F(xiàn)病理特點(diǎn)（1）自愈或治愈（2）正不敵邪，深入營血（3）邪衰正虛（肺胃陰虛）發(fā)展趨勢邪正劇爭熱熾津傷注意：此處主要指溫?zé)犷惒⌒皩?dǎo)致的氣分證，至于濕熱類病邪導(dǎo)致的氣分證基本病理特點(diǎn)是------濕熱交蒸,郁阻氣機(jī)。衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)3營分證：溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候類型，屬外感病里證范疇極盛期——中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性、壞死，凝血功能紊亂及血管壁中毒性損害加重。概念身熱夜盛，口干反不甚渴飲，心煩不寐或時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn)：身熱夜甚，心煩譫語或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳主要證候衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)3營分證：病機(jī)病理身熱夜甚，脈細(xì)數(shù)—營分邪熱亢盛，劫傷營陰口干反不甚渴飲，舌紅絳—營熱蒸營陰上潮于口

（輕）心煩不寐（重）時有譫語——營熱擾心神

斑疹隱隱————營分受熱,竄于肌膚血絡(luò)病理特點(diǎn)（1）轉(zhuǎn)出氣分（2）深逼血分（3）營熱內(nèi)閉心包或引動肝風(fēng)發(fā)展趨勢營熱陰傷擾神竄絡(luò)注意：現(xiàn)代臨床中營分證，點(diǎn)滴輸液后可不出現(xiàn)舌紅絳衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)4血分證：邪熱發(fā)展到血分,引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候類型,屬外感熱病里證范疇。病變已屬于極期或后期,病情較危重極盛或衰竭期——有些重要器官如中樞神經(jīng)、心、肺、腎和肝等損害更為嚴(yán)重，機(jī)體反應(yīng)性與抵抗性降低，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，有些爆發(fā)性病例還常拌有腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰竭及廣泛性出血。概念身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血,斑疹密布，舌質(zhì)深絳

辨證要點(diǎn)：斑疹密布、出血及舌質(zhì)深絳主要證候衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)4血分證：病機(jī)病理熱入血脈灼傷血絡(luò)迫血妄行煎熬血液熱瘀交結(jié)瘀熱擾心神志異常

多竅道急性出血或血

溢于肌膚則出現(xiàn)斑疹斑疹色紫,舌色深絳躁擾不安，神昏譫語動血耗血，瘀熱內(nèi)阻病理特點(diǎn)衛(wèi)氣營血辨證（二）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī)4血分證：（1）轉(zhuǎn)出氣分（2）深逼血分（3）營熱內(nèi)閉心包或引動肝風(fēng)發(fā)展趨勢討論與提示營、血分證主要區(qū)別一、血分證有明顯“動血”癥狀（急性多部位、多竅道出血,斑疹大量透發(fā)，營分證只表現(xiàn)為營熱竄絡(luò)而引起斑疹隱隱,并未有竅道出血二、血分證多表現(xiàn)為舌色深絳，而營分證則為紅絳。三、血分證神志紊亂程度更嚴(yán)重。衛(wèi)氣營血辨證（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變影響衛(wèi)氣營血傳變因素1）感邪性質(zhì)2）溫邪毒力3）不同體質(zhì)4）治療當(dāng)否素體陰虛:感邪后更易傷陰、熱勢更盛、傳變更速;后期更多陰虛證素體陽虛:感受溫邪特別是濕熱病邪后更易傷陽氣;后期易濕勝陽微衛(wèi)氣營血辨證（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變衛(wèi)氣營血證候傳變類型1）自表入里2）由里達(dá)外3）傳變不分表漸次衛(wèi)氣營血——新感溫病血營氣——伏氣溫?。稍賰?nèi)陷）

—?dú)鉅I兩燔、氣血兩燔—衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病—衛(wèi)氣營血俱病實際傳變較復(fù)雜二、三焦辨證[目的要求]

（一）三焦辨證理論的形成（了解）（二）三焦的證候與病機(jī)（重點(diǎn)掌握）病理特點(diǎn)辨證要點(diǎn)

（和衛(wèi)氣營血辨證的交叉關(guān)系）（三）三焦證候的相互關(guān)系及傳變（熟悉）

三焦辨證（一）三焦辨證理論的形成（了解）1、《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》——形成生理概念2、《金匱要略》——形成病機(jī)概念3、《素問病機(jī)氣宜保命集》——以三焦對外感熱病分期4、《衛(wèi)生寶鑒》、《尚論篇——以三焦分部來制方用藥5、吳鞠通《溫病條辨》——形成四時溫病三焦辨證論治體系三焦辨證（二）三焦的證候與病機(jī)(掌握)吳鞠通外感熱病上焦——手太陰肺、手厥陰心包≈初期

（包括胸膈及頭面、鼻咽）中焦——陽明胃、大腸，足太陰脾≈中期

（包括膜原、膽腑）或極期下焦——足少陰腎，足厥陰肝

≈后期

（包括小腸、膀胱）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)1上焦證包括肺及心（心包）的病變，其中肺，特別是肺衛(wèi)病變，多見于新感溫病初期。

※1）邪犯肺衛(wèi)證（邪襲肺衛(wèi)）病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析（略）辨證要點(diǎn)衛(wèi)氣受郁，肺氣失宣（上呼吸道炎癥和體表血管-神經(jīng)反應(yīng)，局部水腫（同衛(wèi)分證）發(fā)熱，微惡寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白欠潤，脈浮數(shù)。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證※1）邪犯肺衛(wèi)證（邪襲肺衛(wèi)）

實際屬于衛(wèi)氣營血中的衛(wèi)分證衛(wèi)分證——發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴——銀翹散證（表熱較重，咳嗽較輕）邪襲肺衛(wèi)—發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽——桑菊飲證（表熱較輕，肺氣不宣較重）討論與提示：三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證※2）肺熱壅盛證（邪熱壅肺證）病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)邪熱壅肺，肺氣閉阻身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)等身熱，咳喘，苔黃。邪熱壅盛，耗傷津液身熱、汗出、口渴邪熱壅肺，肺氣閉阻咳嗽氣喘里熱偏盛苔黃脈數(shù)三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證

與急性支氣管炎、肺炎等病的某些類型或某階段的肺部炎癥變化類同。Ⅰ屬氣分證，從邪在衛(wèi)分之表熱(發(fā)熱惡寒）氣分里熱(但發(fā)熱)Ⅱ肺系癥狀加重，從肺氣不宣(咳嗽）肺氣閉阻(咳喘)討論與提示：※2）肺熱壅盛證（邪熱壅肺證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證※3）熱陷心包證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)邪熱內(nèi)陷，機(jī)竅阻閉神昏、肢厥、舌絳身熱肢厥——心竅為邪熱所閉，氣血周行郁阻，不能布達(dá)四肢，故四末失去溫煦而厥冷不溫，但一般冷不過肘膝。神昏譫語——熱陷包絡(luò)，逼亂神明舌蹇——指舌體運(yùn)動不靈，言語不清，乃心竅閉阻所致舌質(zhì)紅絳——營血受病的基本舌象三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證1、心主神明，心包代心行令，溫病過程中出現(xiàn)神明失常多責(zé)之于心包（傷寒學(xué)派認(rèn)為神昏譫語都是由于陽明腑實，不承認(rèn)有邪閉心包造成的）。2、邪閉心包證可歸屬營分證，但有所不同，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒、變性、壞死表現(xiàn)更突出，故神志紊亂更嚴(yán)重。討論與提示：※3）熱陷心包證三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證※4）濕熱阻肺（三仁湯證）病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析濕熱阻肺，肺失清肅惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩濕邪郁于衛(wèi)表惡寒；濕熱互結(jié)，熱為濕遏身熱不揚(yáng)；濕熱郁肺，導(dǎo)致肅降功能失司胸悶、咳嗽、咽痛；病證初期，多為濕邪偏盛舌苔白膩，脈濡緩。三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證辨證要點(diǎn)惡寒，身熱不揚(yáng)（基本熱型）胸悶，咳嗽（肺系癥狀）苔白膩（濕重于熱）※4）濕熱阻肺（三仁湯證）屬衛(wèi)氣同病,內(nèi)外合邪(不是單純衛(wèi)分證或肺衛(wèi)表證），可見于腸傷寒病初期。討論與提示：三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)邪熱壅肺，肺氣閉阻身熱,神識昏蒙,似清似昧或時清時昧,間有譫語,舌苔垢膩，舌色不絳，脈濡滑數(shù)神識昏蒙，舌膩痰濕蒙蔽心竅，心神困擾——神志昏蒙，間有譫語邪留氣分，未入營血——舌質(zhì)不絳濕熱上泛——舌苔垢膩※5）濕蒙心包（濕熱釀痰蒙蔽心包證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀程度輕而又呈現(xiàn)特殊的朦鈍、淡漠、木僵狀態(tài)，屬于氣分證。見于腸傷寒極期討論與提示：※5）濕蒙心包（濕熱釀痰蒙蔽心包證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)上焦證上焦證候總結(jié)初期溫?zé)岵⌒?/p>

(風(fēng)熱)邪襲肺衛(wèi)(衛(wèi)分證)

肺熱壅盛(氣分證)熱閉心包(類營分)

(溫?zé)?邪入營血

濕熱病邪濕熱阻肺(衛(wèi)氣同病——初期)濕蒙心包(氣分證)(極期)

三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證（二）三焦的證候與病機(jī)(掌握)2中焦證

中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等（也包括膽和膜原）。溫病傳入中焦一般屬于溫病的中期或極期。三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)胃經(jīng)熱熾津傷壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、苔黃燥、脈洪大而數(shù)等。壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大（四大加苔黃燥）熱入陽明，里熱蒸迫而盛于內(nèi)外（散漫浮熱）※1）陽明熱熾證（陽明經(jīng)證；胃熱亢盛證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證其一，屬于氣分證，和傷寒論陽明經(jīng)證候基本相同。其二，此階段多為毒血證高熱所引起的失水及電解質(zhì)紊亂等病理變化。討論與提示：※1）陽明熱熾證（陽明經(jīng)證；胃熱亢盛證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)腸道熱結(jié)（邪熱與糟粕相結(jié)），傳導(dǎo)失司日晡潮熱,或有譫語,大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流,腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥,脈沉實有力。潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力。略※2）陽明熱結(jié)證（陽明腑實證、熱結(jié)腸腑證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證其一，屬于氣分證，和傷寒論陽明腑證候基本相同。其二，陽明腑證是在陽明經(jīng)證的毒血證高熱所引起的失水及電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上，又產(chǎn)生了中毒性腸肌運(yùn)動機(jī)能紊亂甚至腸麻痹，以及中毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙。討論與提示：※2）陽明熱結(jié)證（陽明腑實證、熱結(jié)腸腑證）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)辨證要點(diǎn)濕熱困阻脾胃，升降失司濕重于熱濕熱并重濕溫章熱重于濕身熱，脘痞，嘔惡，苔膩※（3）濕熱中阻證三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證一、為溫病學(xué)家系統(tǒng)總結(jié)的特殊證候，對濕熱性外感熱病及內(nèi)傷雜病的辨治，意義很大。二、屬于氣分證。討論與提示：※（3）濕熱中阻證三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)濕熱積滯，搏結(jié)腸腑。熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩或黃濁腸腑濕熱熏蒸——身熱、煩躁濕邪郁阻氣機(jī)——胸脘痞滿；濕熱積滯阻結(jié)腸道，氣機(jī)不通——腹痛，便溏垢不爽；濕熱內(nèi)盛之象——舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。※4）濕熱積滯搏結(jié)腸腑證三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證一、屬于氣分證。二、濕熱中阻屬無形阻滯，治以清化濕熱為大法，濕熱積滯搏結(jié)腸腑為有形阻滯，治以通下為根本。討論與提示：※4）濕熱積滯搏結(jié)腸腑證2、中焦證總結(jié)陽明經(jīng)證（無形——散漫浮熱）溫?zé)嵝灾薪棺C陽明腑證（有形——邪熱與糟粕搏結(jié)）中或極期

（氣分證）

濕熱中阻（無形——脾胃為中心）

濕熱性濕熱積滯搏結(jié)腸腑（有形——濕熱與糟粕相搏結(jié)）

三焦辨證三焦的證候與病機(jī)中焦證三焦辨證三焦的證候與病機(jī)下焦證（二）三焦的證候與病機(jī)(掌握)3下焦證

溫邪深入下焦，主要指肝、腎的病變，屬于溫病后期階段三焦辨證三焦的證候與病機(jī)下焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)邪熱久羈，耗損腎陰低熱，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛略1）腎精耗損證（真陰耗傷）

屬后期衰竭階段，難以用衛(wèi)氣營血?dú)w納。病理變化主要表現(xiàn)為心、肺、腦、肝和腎等的嚴(yán)重?fù)p害，幾乎已喪失代償能力。因此病情極為嚴(yán)重，死亡率極高。討論與提示：三焦辨證三焦的證候與病機(jī)下焦證1）腎精耗損證（真陰耗傷）三焦辨證三焦的證候與病機(jī)下焦證病機(jī)特點(diǎn)證候表現(xiàn)病機(jī)分析辨證要點(diǎn)腎精虛損，肝失涵養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛zong，舌干絳而痿，脈虛弱等手指蠕動或瘛疭,舌干絳而痿，脈虛。略2）虛風(fēng)內(nèi)動證（陰虛風(fēng)動證）（三）三焦證候的相互關(guān)系及傳變《溫病條辨》：（上焦篇2）凡病溫者，始于上焦，在手太陰

上焦手太陰肺（初期）心包

營血（極盛期或衰竭期）（中期、后期）一般中焦（中期或極期）陽明胃暑熱直犯（初期）特殊規(guī)律