住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理專家共識

住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理專家共識2023年12月目錄CONTENTSVTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價04風(fēng)險評估預(yù)防護(hù)理VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理文書要求010203風(fēng)險評估Part01風(fēng)險評估評估工具

正確的血栓風(fēng)險評估有利于VTE的早期預(yù)防。目前，較為成熟的血栓風(fēng)險評估工具主要包括Caprini評估表、Autar評估表、Padua評估表等，不同評估表應(yīng)用范圍各有側(cè)重，國內(nèi)較為常用的血栓風(fēng)險評估表均由上述國外評估表翻譯或改良而來。針對不同患者，運(yùn)用對應(yīng)的血栓評估工具才能有效預(yù)防VTE的發(fā)生可采用Caprini評估表對外科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估采用Padua評估表對內(nèi)科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估采用Wells評估表或Geneva評估表對疑似急性PTE患者進(jìn)行評估④但根據(jù)醫(yī)院臨床評估便捷和應(yīng)用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini評估表進(jìn)行血栓風(fēng)險評估。⑤通過血栓風(fēng)險分層確定患者應(yīng)采取的預(yù)防措施，以保證VTE的有效預(yù)防。1、血栓風(fēng)險評估風(fēng)險評估評估時機(jī)

所有患者入院24h內(nèi)完成血栓風(fēng)險評估手術(shù)(含介入手術(shù))患者術(shù)后6h內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入6h內(nèi)及患者出院前應(yīng)再次評估當(dāng)患者VTE危險因素變化時隨時評估1、血栓風(fēng)險評估風(fēng)險評估抗凝治療是血栓形成中、高危風(fēng)險患者的主要預(yù)防和治療手段，為預(yù)防過度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生，在抗凝治療前平衡血栓形成風(fēng)險和出血風(fēng)險至關(guān)重要。在存在VTE風(fēng)險的患者中，10%被歸類為出血高風(fēng)險患者，應(yīng)用出血風(fēng)險評分工具及時評估患者出血風(fēng)險，以降低出血事件的發(fā)生率，確?；颊甙踩?。評估工具內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估推薦采用IMPROVE評分表，外科患者則參照相關(guān)出血危險因素進(jìn)行評估，以幫助識別出血風(fēng)險高或出血后果特別嚴(yán)重的患者。2、出血風(fēng)險評估風(fēng)險評估評估時機(jī)在決定是否使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時，需評估患者出血風(fēng)險。由于疾病發(fā)展、干預(yù)措施的采取，患者出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險可能會隨著時間的推移而改變，因此，當(dāng)患者重新更換抗凝藥物或病情加重、手術(shù)妊娠狀態(tài)等情況時，及時進(jìn)行出血風(fēng)險再評估，并且在應(yīng)用抗凝藥物期間也應(yīng)定期評估。2、出血風(fēng)險評估風(fēng)險評估臨床表現(xiàn)評估患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見的臨床表現(xiàn)，如進(jìn)一步發(fā)展可能會出現(xiàn)肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴(yán)重時會發(fā)生股青腫。若血栓較小、僅僅局限于小腿腓腸肌靜脈叢或局部側(cè)支循環(huán)已建立，部分患者臨床表現(xiàn)并不明顯。若患者出現(xiàn)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)血栓形成，也可能存在雙上肢臂圍不等，患側(cè)肢體酸脹、腫痛或肢體運(yùn)動障礙，肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇發(fā)紺、煩躁不安等，聽診肺部聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音或血管雜音，應(yīng)警惕急性PTE發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克甚至猝死。3、其他評估風(fēng)險評估影像學(xué)評估彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法，無創(chuàng)、簡易、敏感性及準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛。需注意，因腸氣干擾等影響，超聲檢查對近端髂靜脈的評估并不敏感和準(zhǔn)確。初次超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，但臨床上仍懷疑DVT或癥狀不穩(wěn)定患者，要及時匯報醫(yī)生，再行超聲掃描，必要時采取其他成像方法，如計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)磁共振靜脈成像等。靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CTA是確診PTE的首選檢查方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”。3、其他評估風(fēng)險評估檢驗(yàn)評估

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，可用于篩查急性VTE。但在腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷和妊娠等狀態(tài)下，D-二聚體也會升高，由于D-二聚體敏感性較高，特異性不強(qiáng)，因此不能用于確診VTE。但若患者D-二聚體進(jìn)行性升高，則高度懷疑VTE，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查；若患者無VTE相應(yīng)表現(xiàn)，D-二聚體檢測呈陰性，可排除不穩(wěn)定或活動期VTE。3、其他評估預(yù)防護(hù)理Part02預(yù)防護(hù)理在無禁忌情況下，所有住院患者均應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施。Caprini血栓風(fēng)險評估為低危(1～2分)時，建議予機(jī)械預(yù)防；評估為中危(3～4分)時，建議予藥物預(yù)防和(或)機(jī)械預(yù)防；評估為高危(≥5分)時，建議予藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防；在使用藥物預(yù)防前需評估出血風(fēng)險，如存在出血風(fēng)險，應(yīng)采取機(jī)械預(yù)防，血栓風(fēng)險高危患者一旦出血風(fēng)險降低或消失，立即加用藥物預(yù)防。1、預(yù)防策略預(yù)防護(hù)理在患者病情允許下，予以患者適度補(bǔ)液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水1500～2500ml/d做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識，指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣，建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等鼓勵臥床患者早期活動和腿部鍛煉，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，以促進(jìn)靜脈回流.患者臥床活動期間，應(yīng)注意床欄的使用，防止墜床.根據(jù)患者恢復(fù)情況建議盡早下床活動。PICC置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運(yùn)動。早期活動避免脫水其他措施2、預(yù)防措施及護(hù)理——基礎(chǔ)預(yù)防預(yù)防護(hù)理抗血栓襪(AES)（1）原理：AES預(yù)防VTE的原理是在腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯。（2）適應(yīng)證與禁忌證：AES適用人群包括長時間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動者等。穿著前，應(yīng)先判斷患者是否存在潛在禁忌，如嚴(yán)重的下肢水腫、嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、肺水腫、腿部畸形或腿部皮炎致無法穿著AES，嚴(yán)重的下肢動脈疾病等。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理抗血栓襪(AES)(３)使用注意事項(xiàng)：應(yīng)用AES時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生判斷和患者偏好選擇合適的長度(大腿型或膝下型)，并按說明書測量腿圍。膝下型AES測量部位分別為踝部最小周長處、小腿最大周長處，大腿型AES尺寸確定除需測量以上兩個部位外，還應(yīng)增加測量腹股溝中央部位向下5cm部位周長。同時，在使用前由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員演示方法，并評估患者是否有穿脫的能力或是否有家屬/長期主要照顧者幫助，確?；颊呋蚣覍?長期主要照顧者已掌握正確穿脫步驟和清洗方法。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理抗血栓襪(AES)(３)使用注意事項(xiàng)：在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動量不再明顯減少或恢復(fù)到疾病前活動水平，但應(yīng)每天至少脫下一次以評估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況以及肢體有無疼痛、麻木等。保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷。如出現(xiàn)皮膚損傷，及時評估損傷部位和嚴(yán)重程度，做好記錄并告知醫(yī)生，視情況停止使用。若患者穿著后腿部腫脹，在排除VTE后，需重新測量腿部周長，以配置合適尺寸的AES。不推薦缺血性卒中患者穿著AES預(yù)防VTE。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理間歇充氣加壓（1）原理：IPC是目前臨床常用的VTE機(jī)械預(yù)防措施，其工作原理是利用間歇式機(jī)械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進(jìn)血液回流，從而起到預(yù)防VTE的作用。（2）適應(yīng)證與禁忌證：IPC主要應(yīng)用于長時間臥床者、術(shù)后下肢制動者、腦卒中患者等。使用前首先評估患者有無潛在的使用禁忌，如疑似或確診為急性期VTE(未實(shí)施去栓治療)，對腿套嚴(yán)重過敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或開放性傷口，合并嚴(yán)重的心力衰竭或下肢動脈缺血性疾病等。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理間歇充氣加壓(３)使用注意事項(xiàng)：在無使用禁忌的情況下，建議外科患者術(shù)后即刻使用IPC。推薦采用便攜式、可記錄使用時間的機(jī)器，并盡可能在雙腿實(shí)施。腿套長度選擇大腿型或膝下型均可，充氣壓力35～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），約10s/min，建議每天使用18h(除非因其他操作需移除)，一旦患者可以下地活動即可停止。使用IP時，應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面以避免器械相關(guān)性損傷，操作過程中注意患者保暖，防止體溫過低.協(xié)助患者正確使用設(shè)備并做好健康宣教。如一側(cè)肢體存在傷口等情況不宜應(yīng)用，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。確?；颊咴谛凶咔案嬷o(hù)士及時移除裝置，以防絆倒或跌倒。當(dāng)多個患者使用同一設(shè)備時，必須采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐菇徊娓腥?。如果是非一次性腿套，在使用后?yīng)采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說明書而定。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理足底靜脈泵(venousfootpump,VFP)VFP是一種模仿“生理性足泵”的、能有效預(yù)防DVT的空氣脈沖物理治療儀[40]，其預(yù)防VTE的原理是通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。VFP適應(yīng)證及禁忌證同IPC。VFP應(yīng)用時，一般壓力為130mmHg左右，使用時間為30～60min/次，2～3次/d，或根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行.應(yīng)用期間注意事項(xiàng)與IPC裝置相似2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理經(jīng)皮電刺激裝置(TENS)TENS是指將電流脈沖通過電極施壓于皮膚，產(chǎn)生神經(jīng)動作電位，引起肌肉收縮。TENS可增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也有助于預(yù)防DVT的發(fā)生。但TENS并不是各大指南首推的機(jī)械預(yù)防方法，主要與TENS對皮膚刺激帶來患者不適感有關(guān)。使用期間，注意觀察患者應(yīng)用部位皮膚，若出現(xiàn)過敏、皮膚損傷等，應(yīng)及時調(diào)整部位或停止使用。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理針對機(jī)械預(yù)防的健康教育醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者VTE的發(fā)生風(fēng)險和后果及采取機(jī)械預(yù)防措施的必要性，指導(dǎo)正確應(yīng)用機(jī)械預(yù)防措施，告知應(yīng)用方法、持續(xù)時間及應(yīng)用期間注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對方案。2、預(yù)防措施及護(hù)理——機(jī)械預(yù)防預(yù)防護(hù)理藥物選擇

目前，臨床應(yīng)用的抗凝藥物根據(jù)作用機(jī)制的不同，主要分為五大類：凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素(LMWH)；凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班；維生素K拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林；凝血因子Ⅹa直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物(DOACs)；凝血因子Ⅹa間接抑制劑，常用藥物為磺達(dá)肝素。3、藥物預(yù)防預(yù)防護(hù)理用藥評估

患者出血風(fēng)險降低而血栓風(fēng)險持續(xù)存在時，建議采用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防。用藥前評估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在禁忌，并對患者進(jìn)行腎功能、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的基線評估。3、藥物預(yù)防預(yù)防護(hù)理注意事項(xiàng)

用藥期間，護(hù)士應(yīng)動態(tài)觀察用藥效果和實(shí)驗(yàn)室檢查，注意評估有無發(fā)生出血不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即匯報醫(yī)生，并在護(hù)理病歷中記錄。其中，LMWH皮下注射的部位首選腹壁，注射時定期更換注射部位。預(yù)灌式LMWH注射前無須排氣，進(jìn)針后推注藥液前可不抽回血，藥液緩慢推注完畢應(yīng)停留10s再迅速拔針，拔針后無需棉簽按壓。而DOACs的代表藥物利伐沙班的規(guī)格主要為10、15mg和20mg，而10mg片劑有較高的口服生物利用度(≥80%)，患者空腹還是隨餐服用均可。而15mg和20mg片劑如果空腹服用，不能完全在胃內(nèi)被吸收，會降低其藥效。因此，推薦與食物同服，以延緩藥物在胃內(nèi)排空的時間，達(dá)到較高的生物利用度。3、藥物預(yù)防預(yù)防護(hù)理針對藥物預(yù)防的健康教育

護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意調(diào)整藥物劑量或停藥，及時復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，按要求(門診)隨訪。指導(dǎo)觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應(yīng)和與其他藥物、食物之間的相互作用。囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷。若因其他疾病就醫(yī)時，需要主動告知醫(yī)護(hù)人員正在服用的抗凝藥物。3、藥物預(yù)防VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理文書要求Part03VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理文書要求護(hù)理文書記錄應(yīng)反映VTE預(yù)防內(nèi)容，包括VTE風(fēng)險因素(可通過血栓風(fēng)險評估表體現(xiàn))及采取的預(yù)防措施；機(jī)械/藥物預(yù)防期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取措施；機(jī)械預(yù)防措施的應(yīng)用和移除時間；實(shí)施機(jī)械預(yù)防時患者皮膚評估結(jié)果；藥物預(yù)防管理(如藥物名稱、劑量、時間、途徑、并發(fā)癥等)；與VTE預(yù)防規(guī)范有任何差異的原因(如患者應(yīng)采用機(jī)械/藥物預(yù)防但實(shí)際未應(yīng)用等情況)；對患者實(shí)施健康教育的內(nèi)容等。VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價Part04VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)落實(shí)完善VTE護(hù)理預(yù)防體系，設(shè)置VTE防治護(hù)理專管部門/學(xué)組，各病區(qū)VTE護(hù)理管理專人負(fù)責(zé)(即設(shè)置病區(qū)護(hù)理聯(lián)絡(luò)員)，以進(jìn)一步開展院內(nèi)VTE預(yù)防護(hù)理相關(guān)質(zhì)量管理工作。主要包括：制定全年VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量管理計劃；布置全年VTE預(yù)防相關(guān)護(hù)理督查內(nèi)容；組織各病區(qū)護(hù)士進(jìn)行VTE相關(guān)培訓(xùn)和考核；制作/更新VTE健康教育資料并全院發(fā)放；統(tǒng)籌多學(xué)科VTE護(hù)理會診；協(xié)助開展VTE護(hù)理相關(guān)科學(xué)研究；將VTE預(yù)防護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化；VTE防治不良反應(yīng)記錄單等。根據(jù)院內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀與需求制定并形成相關(guān)文件：VTE預(yù)防護(hù)理操作流