醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案樣本

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實行方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、實行根據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（）》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價原則及實行細則》3、衛(wèi)生部《--”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》4、上級醫(yī)政管理部門管理文獻規(guī)定二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一負責(zé)人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專項研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé)指引、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標檢查分析并督導(dǎo)貫徹。監(jiān)管檢查須有籌劃、有記錄、有分析、有反饋、有整治辦法、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，注重工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教誨。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參加能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度籌劃，定期進行，保證培訓(xùn)效果。四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實行醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)籌劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢查、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員練兵活動。抓好抓實急癥解決、重患急救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進核心制度，完善并實行各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和解決程序，完善非醫(yī)療因素引起意外傷害事件防范辦法。按規(guī)定報告解決醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度注重急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其她重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）管理，制定可行質(zhì)控、監(jiān)管籌劃和辦法，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整治，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實行醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床途徑、單病種質(zhì)量控制原則、循證醫(yī)學(xué)等當(dāng)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指引制定患者醫(yī)療護理診斷方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理運用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改進醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證安全性和有效性。各科室根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實行方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進籌劃》，并在實行過程中不斷完善。十一、重要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）門診（四）急癥（五）重癥監(jiān)護病房（六）感染性疾病科（七）臨床檢查（八）病理（九）醫(yī)學(xué)影像（十）藥事（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)管辦（病案）（十四）介入診斷（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：實行患者病情評估制度，遵循診斷規(guī)范制定診斷籌劃，并進行定期評估，依照患者病情變化和評估成果調(diào)節(jié)診斷方案。考核辦法及改進辦法：全面履行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診斷方案由主治醫(yī)師以上人員擬定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員擬定。診斷方案隨病情變化和評估成果及時調(diào)節(jié)，檢查治療籌劃及方案調(diào)節(jié)、分析在病歷須中有記錄。檢查原則2：加強運營病歷監(jiān)控與管理，貫徹核心制度和規(guī)范規(guī)定，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己宿k法及改進辦法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情批準書完備。由科主任負責(zé)對本科室貫徹、執(zhí)行十四項核心制度狀況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及有關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運營病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整治、解決。檢查原則3：貫徹三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理?？己宿k法及改進辦法：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必要履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在有關(guān)制度制定中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房規(guī)定，盡量擬定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查原則4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》及其她藥物治療指引原則、指南?？己宿k法及改進辦法：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》及濟南市中心醫(yī)院制定《抗菌藥物分級管理實行細則》，規(guī)范科室抗菌藥物應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)檢查貫徹方案，有整治告知，有貫徹及改進辦法及記錄。檢查原則5：有危重病人急救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高急救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己宿k法及改進辦法：各專業(yè)制定本專業(yè)危重病人急救流程，加強急危重病人急救理論、技能及操作規(guī)程培訓(xùn)，急危重癥急救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查原則6：按手術(shù)診斷管理有創(chuàng)診斷操作?？己宿k法及改進辦法：各臨床科室所開展有創(chuàng)診斷操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診斷操作和人員資質(zhì)資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查原則7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己宿k法及改進辦法辦法：分別制定本專業(yè)常用病、多發(fā)病及并發(fā)癥少單發(fā)病病種質(zhì)量控制籌劃，實行一定期段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診斷實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診斷途徑、指南、單病種質(zhì)量控制原則，規(guī)范醫(yī)療工作。規(guī)定質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查解決適當(dāng)，用藥合理安全，急重癥解決及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必要實行單病種質(zhì)量監(jiān)控病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：實行患者病情評估制度，遵循診斷規(guī)范制定診斷籌劃，并進行定期評估，依照患者病情變化和評估成果調(diào)節(jié)診斷方案?？己宿k法及改進辦法：全面履行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診斷方案由主治醫(yī)師以上人員擬定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員擬定。整診斷方案隨病情變化和評估成果及時調(diào)節(jié)，檢查、治療、手術(shù)籌劃及方案調(diào)節(jié)、分析在病歷須中有記錄。檢查原則2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度?？己宿k法及改進辦法：各手術(shù)科室制定本專業(yè)手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實行手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查貫徹狀況，反饋、改進。檢查原則3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前核對、操作規(guī)范、術(shù)后觀測及并發(fā)癥防止與解決、醫(yī)患溝通制度貫徹。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選取合理，患者準備充分，與患者溝通并訂立手術(shù)和麻醉批準書、輸血批準書等，手術(shù)前核對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外解決辦法堅決、合理，術(shù)式變化等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀測及時、嚴密，初期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善解決。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。考核辦法及改進辦法：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，規(guī)定全面、細致，病歷中詳細記載，精確記錄。檢查原則4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外解決及時，實行規(guī)范麻醉復(fù)蘇全程觀測?？己宿k法及改進辦法：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉規(guī)定和病人詳細病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室原則，建立復(fù)蘇全程觀測記錄，提高麻醉安全性。檢查原則5:加強運營病歷監(jiān)控與管理，貫徹核心制度和規(guī)范規(guī)定，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己宿k法及改進辦法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情批準書完備。由科主任負責(zé)對本科室貫徹、執(zhí)行十四項核心制度狀況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及有關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運營中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整治、解決。檢查原則6:貫徹三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理?？己宿k法及改進辦法：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必要履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在有關(guān)制度制定中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房規(guī)定，盡量能擬定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、貫徹。檢查原則7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》及其她藥物治療指引原則、指南?？己宿k法及改進辦法：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》及濟南市中心醫(yī)院制定《抗菌藥物分級管理實行細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)檢查貫徹方案，有整治告知，有貫徹及改進辦法及記錄。檢查原則8:有危重病人急救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高急救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己宿k法及改進辦法：各專業(yè)制定本專業(yè)危重病人急救流程，加強急危重病人急救理論、技能及操作規(guī)程培訓(xùn)，急危重癥急救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查原則9：采用有效辦法，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院考核辦法及改進辦法：對診斷明確、符合手術(shù)指征某些病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及解決意見，積極備術(shù)。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1:門診環(huán)境布局和診斷流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全以便，符合醫(yī)院感染防止與控制規(guī)定。考核辦法：以實地查看考核為主?？疾橹匾笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診所有檢查、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查檢查項目，自檢查始到出具成果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤6小時。改進辦法：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然浮現(xiàn)故障、就診病人突然增長等緊急狀況下解決預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費原則、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與批示牌，做到醒目、易懂、精確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染防止和控制工作。檢查原則2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，貫徹首診負責(zé)制和科間會診制度?？己宿k法：（1）檢查首診負責(zé)制度和科間會診制度，檢查貫徹狀況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進辦法：（1）完善和貫徹便民服務(wù)辦法，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項征詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬投訴和意見做到件件有貫徹。檢查原則3:根據(jù)工作量及需求，合理配備專業(yè)技術(shù)人員，貫徹普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診斷質(zhì)量?？己宿k法：（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）普通門診具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例≥60％。改進辦法：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)健全和貫徹，貫徹門診首診負責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）保證副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當(dāng)天門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指引病人明明白白就醫(yī)。（4）根據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查原則4:建立門診質(zhì)控組織，貫徹醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控辦法。考核辦法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看貫徹醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控辦法。（3）門診質(zhì)控組織活動記錄。改進辦法：（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善貫徹醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控辦法和記錄。（3）設(shè)立門診管理核心性指標：①門診量；②病人投訴狀況；③門診患者滿意度登記表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告狀況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整治等辦法，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查原則5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和解決預(yù)案，提高迅速反映能力?？己宿k法：查看《門診就診病人緊急狀況解決預(yù)案》及調(diào)度備案。改進辦法：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案培訓(xùn)和演習(xí)，做到人人知曉、人人會做。檢查原則6:開展各種形式門診診斷服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，以便患者就醫(yī)?？己宿k法：（1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理征詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢查、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改進辦法：（1）進一步加強疼痛、心理征詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基本轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參加。（3）加強健康教誨工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教誨工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查原則7:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核辦法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診關(guān)于制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進辦法：（1）加強傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，定期督查和考核科室關(guān)于傳染病防治法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)狀況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層貫徹，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：急診科獨立設(shè)立，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定?？己宿k法改進辦法：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊伍相對固定，保證急診觀測床位不不大于核定床位2%，監(jiān)護床位不不大于核定床位1%，固定人員按核定床位1%設(shè)立，副高以上人員不不大于1/3原則。（3）依照急診工作規(guī)定，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人需要。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則2：急診醫(yī)務(wù)人員通過專業(yè)培訓(xùn)，可以勝任急診工作，急診急救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指引，不斷提高急危重癥患者急救成功率?？己宿k法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診急救工作記錄，查看原則執(zhí)行狀況。改進辦法：（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須通過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診急救工作，急診急救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指引下進行，加強三級查房制度貫徹，加強急危重病人知情告知制度貫徹。檢查原則3：急救設(shè)備、藥物處在備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員可以純熟、對的使用各種急救設(shè)備，純熟掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己宿k法：實地查看急救設(shè)備與否定位放置；查看急救設(shè)備、藥物交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤使用狀況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備急救設(shè)施、物品狀況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)籌劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查狀況記錄。改進辦法：（1）急診急救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處在應(yīng)急狀態(tài)。按照規(guī)定建立各類設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴格執(zhí)行急救藥物交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處在應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、急救藥物等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障對的使用各種急救設(shè)備，純熟掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查原則4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，貫徹核心制度，特別是首診負責(zé)制、急診交接班制度和會診制度貫徹，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中檔）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己宿k法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文獻；定期抽查急診急救5分鐘內(nèi)急救辦法到位狀況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中檔）急診服務(wù)流程與規(guī)范文獻建立狀況，查看質(zhì)控小組抽查狀況記錄。改進辦法：（1）按照規(guī)定急診科設(shè)立為獨立醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接暢通，設(shè)立了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度貫徹，特別是首診負責(zé)制、急診交接班和會診制度貫徹，任何科室不得回絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行狀況。（3）急診科每天必要保證三級醫(yī)師查房，對于新來急危重病人，必要及時請上級醫(yī)師查房，指引診治，保證急危重病人急救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診急救工作及時，保證完畢5分鐘內(nèi)急救辦法到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘各項質(zhì)量指標（5）急診檢查、放射、輸血、藥房、B超按照規(guī)定24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，貫徹規(guī)范。檢查原則5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己宿k法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、記錄，達到急診留觀時間平均不超過72小時原則，查看質(zhì)控小組抽查狀況記錄。改進辦法：（1）嚴格按照原則做好留觀病歷病程記錄，初次記錄由首診醫(yī)師完畢，病志中必要記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控原則6：急診急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己宿k法：質(zhì)控小組定期對急診急救醫(yī)療文書書寫與否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查狀況。改進辦法：（1）經(jīng)常性開展急診急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范性、及時性、完整性重要性教誨。規(guī)定首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按規(guī)定書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和關(guān)于科室共同予以急救解決；危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行急救，狀況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地急救；凡應(yīng)收治特殊急救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)暫時吩咐關(guān)于科室先行治療，該科不得回絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)患者交予其他醫(yī)師負責(zé)。（2）及時進行充分、有效醫(yī)患溝通，履行患者知情權(quán)、選取權(quán)，必要時簽字。急診門診病人轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥物（涉及液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處禁止寫“取藥”。質(zhì)控原則7：貫徹醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受方式和理解語言，應(yīng)當(dāng)保護尊重和維護患者知情批準權(quán)、隱私權(quán)、選取權(quán)等權(quán)利?？己宿k法與改進辦法：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度學(xué)習(xí)和貫徹，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情批準”決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期效果、潛在不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其她高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者她們狀況、治療籌劃、治療效果（潛在好處）和缺陷，恢復(fù)期也許產(chǎn)生問題和不治療也許成果。（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診斷工作需要?？己宿k法：查看人事資料和證書，查看貫徹ICU醫(yī)護人員準入制度狀況。改進辦法：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)立和人力資源配備專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%質(zhì)量指標，保證臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處在應(yīng)急狀態(tài)；按照規(guī)定建立各類設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴格執(zhí)行急救藥物交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實行?？己宿k法與改進辦法：（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查原則3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?？己宿k法與改進辦法：（1）完善重癥監(jiān)護病房醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高檔心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均通過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具備主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備使用培訓(xùn)和考核及高檔心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，保證純熟掌握、對的使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。檢查原則4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房原則?？己宿k法：看原則、制度文獻，查看運營病歷，檢查執(zhí)行原則和制度狀況。改進辦法：（1）制定重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房原則，按原則收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強危重患者管理制度學(xué)習(xí)和貫徹。實行“危重限度評分”評價制度。進一步完善“危重限度評分”記載。檢查原則5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人隔離。對呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控?？己宿k法：查看重癥監(jiān)護病房感染控制制度、防止辦法和應(yīng)急預(yù)案。改進辦法：（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組作用，制定重癥監(jiān)護病房感染控制制度、辦法和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控辦法。MRSA消毒隔離辦法和環(huán)節(jié)打印并上墻。（4）對呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定防止控制辦法，實行監(jiān)控。檢查原則6：加強運營病歷監(jiān)控與管理，貫徹核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀測、及時解決患者病情變化，提高危重患者急救成功率?？己宿k法：抽查運營病歷，重點查看：準時完畢病歷書寫，突出對危重病人解決狀況記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療權(quán)利，并有記錄。改進辦法：（1）加強核心制度和崗位職責(zé)學(xué)習(xí)，抓好貫徹，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強運營病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人解決狀況記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療權(quán)利記錄。（3）定期舉辦疑難病例討論、死亡病例討論、急救專項講座，提高危重患者急救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己宿k法與改進辦法：（1）感染性疾病科布局、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，并獲得衛(wèi)生行政部門驗收合格文獻。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其她疾病分診制度，并建立相應(yīng)控制辦法。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實行，有效防止和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染?？己宿k法：查看有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文獻；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；防止和控制傳染病辦法。改進辦法：（1）建立傳染病防治工作組織體系，貫徹醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》各項規(guī)章制度，制定傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）依照感染性疾病科特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行狀況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用mg/L含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密閉運送焚燒解決。患者嘔吐物、排泄物，可用mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染物品原則上焚燒解決。便器、痰孟等用mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過器械以mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，及時轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀測腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒解決。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查原則3：有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?？己宿k法與改進辦法：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理意識，保證感染性疾病科質(zhì)量與安全。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報狀況，傳染病報告率達到100%。檢查原則4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)?？己宿k法：查看科室開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)籌劃和考核記錄。改進辦法：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效防止和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能培訓(xùn)和考核，增強防止和控制傳染病意識，提高應(yīng)急能力。（七）臨床檢查質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1:貫徹貫徹《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等關(guān)于規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)立，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一原則，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?？己宿k法與改進辦法：（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，并建立教誨及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢查科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實行記錄。（6）建立生物安全制度，并實行記錄。（7）加強污物、標本、放射用品解決及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（8）按照上級規(guī)定，臨床檢查實驗室集中設(shè)立。（9）有完善規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（10）新開展檢查項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢查操作規(guī)程》。（11）科室生物安全小組。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任報告；科委會將檢查成果反饋至有關(guān)實驗室，并限期改進；有關(guān)實驗室制定改進籌劃及方案，上報科委會批準；有關(guān)檢查小組負責(zé)監(jiān)督其進展，并在后來檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。檢查原則2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀測記錄，保障溫濕度符合工作規(guī)定。（4）有關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用品、消毒用品及設(shè)備。（6）嚴格按照規(guī)定做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行狀況。檢查原則3：開展檢查項目符合衛(wèi)生行政部門發(fā)布目錄，不開展裁減和未經(jīng)批準項目。特殊實驗室獲得審批允許?？己宿k法與改進辦法：（1）嚴格遵守檢查項目準入制度，保證所有檢查項目是經(jīng)國家批準準入，尋常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在獲得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。檢查原則4：臨床檢查項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢查服務(wù)，實行“危急值報告”制度?？己宿k法與改進辦法：（1）保障尋常需要檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新檢查項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢查服務(wù)。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床慣用抗菌藥物種類（用量前20名）相相應(yīng)比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（4）加強管理，檢查項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。（5）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員業(yè)務(wù)水平。完畢急癥檢查成果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘服務(wù)質(zhì)量指標。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好作用。檢查原則5：貫徹全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢查項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?？己宿k法與改進辦法：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室有失控記錄和失控解決程序。（3）必要有省臨檢中心室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢查項目比對和質(zhì)量控制制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質(zhì)控臨床檢查項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目，不得向臨床出具檢查報告。檢查原則6：檢查報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核辦法與改進辦法：（1）加強工作人員基本知識和基本技能培訓(xùn)，純熟掌握檢查儀器設(shè)備操作規(guī)程，保障實驗室所有檢查項目報告時間符合規(guī)定規(guī)定。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查原則7：遵守檢查項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時裁減經(jīng)檢定不合格設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準設(shè)備與試劑?？己宿k法與改進辦法：（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢查項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。（4）貫徹強檢報廢制度，隨時裁減不合格設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查原則8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢查部門服務(wù)滿意?？己宿k法：查看培訓(xùn)籌劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進辦法：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查成果、有反饋、有考核整治辦法。（2）各實驗室執(zhí)行抱怨解決制度、程序、記錄。（3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室規(guī)定不得低于90分。（4）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢查人員業(yè)務(wù)水平。（5）加強工作人員服務(wù)意識培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門服務(wù)滿意度不斷提高。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整治辦法。（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員構(gòu)造合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?？己宿k法與辦法辦法：（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，增進人員構(gòu)造合理化。（2）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合規(guī)定，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并貫徹執(zhí)行狀況，對發(fā)現(xiàn)問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。（3）加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)籌劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。檢查原則2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度?？己宿k法與改進辦法：（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同步對標本與送檢內(nèi)容與否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等與否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同步簽字。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同步核對、簽收，并填寫“病理科尋常工作交接記錄”。（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發(fā)送制度貫徹，認真做好簽收工作。（5）加強病理成果登記制度貫徹，做好各項信息核對和精確編寫病理號工作。（6）嚴格執(zhí)行冰凍迅速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同訂立檢查批準書；檢查成果由病人家屬簽收送手術(shù)室。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度執(zhí)行狀況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則3：病理報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核辦法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢成果出具、普通病理檢查報告時間。查看高檔診斷醫(yī)師審核診斷、會診記錄。改進辦法：（1）嚴格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，保證常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)技術(shù)交流，經(jīng)常性開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員診斷技術(shù)水平。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行狀況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高檔診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷精確及規(guī)范狀況，保障病理報告及時、精確、規(guī)范。完畢術(shù)中冰凍病理自送檢到出具成果時間≤40分鐘質(zhì)量指標……檢查原則4：提高冰凍切片與石蠟切片診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。考核辦法與改進辦法：（1）不斷提高標本取材和標本切片質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員記錄冰凍切片與石蠟切片診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯因素，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，保證冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%質(zhì)量指標。（2）安排專人負責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，貫徹查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。保證冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％質(zhì)量指標。檢查原則5：環(huán)保及人員防護符合規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）遵循程序進行標本收集、擬定、解決、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本解決符合院內(nèi)感染。安頓空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水解決系統(tǒng)，保證良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標本執(zhí)行狀況和特殊標本保存狀況，以防污染環(huán)境。檢查原則6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。考核辦法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進辦法：（1）科主任定期從客服部反饋中查找問題因素，提出解決方案并實行。（2）定期召開與臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題進行協(xié)商并提出解決方案并實行。（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查原則1：貫徹貫徹《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診斷管理規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法獲得《放射診斷允許證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配備允許證》等?？己宿k法與改進辦法：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教誨檔案。（2）人員資質(zhì)符合崗位規(guī)定，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則2：專業(yè)設(shè)立、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)規(guī)定，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?？己宿k法：檢查專業(yè)設(shè)立、設(shè)施服務(wù)狀況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。改進辦法：（1）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)立、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)規(guī)定，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)能力，滿足臨床急診需求。檢查原則3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。考核辦法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制原則文獻；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進辦法：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理原則，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控解決改進辦法。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范學(xué)習(xí)，建立員工教誨和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到純熟掌握，對的使用。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)質(zhì)量控制原則，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查原則4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核辦法與改進辦法：（1）堅持集體閱片制度，對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師復(fù)核、改正報告及簽字制度；對錯誤診斷報告，有上級醫(yī)師改正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。完畢ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％質(zhì)量指標。（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫與否符合規(guī)范，表述與否清晰，出具與否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完畢后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時服務(wù)質(zhì)量指標。檢查原則5：環(huán)保、操作人員與患者個人防護達到原則規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護要達到原則，有明顯科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標記。（3）加強影像專業(yè)人員防護意識教誨和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查原則6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?？己宿k法：查看科室滿意度檔案。改進辦法：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查成果、有反饋、有考核整治辦法。（2）加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教誨，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門服務(wù)滿意度不斷提高。（3）每半年召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：貫徹貫徹《藥物管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》、《麻醉藥物臨床應(yīng)用指引原則》和《精神藥物臨床應(yīng)用指引原則》等關(guān)于法律、法規(guī)和規(guī)范?？己宿k法與改進辦法：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥物招標采購規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批制度；貫徹崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥物和精神藥物管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》等有關(guān)法律、法規(guī)知識掌握狀況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥物管理等重要崗位SOP，規(guī)定內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具備本專業(yè)高檔技術(shù)職務(wù)任職資格。（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效藥學(xué)服務(wù)。考核辦法：抽查至少2家經(jīng)銷公司資質(zhì)和2種藥物；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進辦法：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)辦法。（2）門診設(shè)有藥物征詢窗口或征詢臺，有藥師為門診患者提供征詢服務(wù)并記錄合理用藥方面征詢。（3）加強征詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥征詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥物時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥物應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥物召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定原則調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查原則3：建立突發(fā)事件藥物供應(yīng)與藥事管理機制?？己宿k法：查藥物目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)允許證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進辦法：（1）建立并貫徹突發(fā)事件藥物供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照規(guī)定進行有關(guān)藥物儲備。（2）醫(yī)院有“慣用藥物目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥物供應(yīng)。檢查原則4：建立“以病人為中心”藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心臨床藥學(xué)工作。制定、貫徹藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?？己宿k法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行狀況；查看控制辦法（制度、考核原則等）；查看醫(yī)院藥物采購、消耗信息；監(jiān)測記錄。改進辦法：（1）制定控制辦法（制度，考核原則等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加合理用藥指引、監(jiān)督、評價。（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥物總量及抗生素用量前10位藥物，并有干預(yù)辦法和記錄。（3）加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對成果采用應(yīng)對辦法等。（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中作用，完善工作流程。（5）進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)測劃、干預(yù)辦法。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥物比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定規(guī)定≤45%。檢查原則5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥監(jiān)督、指引、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反映與藥害事件監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥征詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案?？己宿k法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，涉及查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文獻及實行記錄。改進辦法：（1）建立并貫徹臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參加處方審核、臨床查房、會診與急救、病例討論工作并做好記錄。（2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)辦法，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對辦法。（3）依照《藥物不良反映報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并貫徹藥物不良反映監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。（4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），簡介新藥及有關(guān)藥物不良反映，反饋臨床用藥問題。進一步增長臨床藥學(xué)通訊信息量和可讀性。（5）臨床藥師提供合理用藥征詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、精確報送不良反映，不斷提高不良反映報表填寫質(zhì)量。檢查原則6：加強處方管理，貫徹處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核辦法：查看制度及點評記錄。改進辦法：（1）規(guī)定處方書寫規(guī)范，使用藥物通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）依照《處方管理辦法》規(guī)定，每月隨機進行一天門診處方點評，對處方中存在較集中問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整治，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標完畢。（3）依照衛(wèi)生部規(guī)定每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑對的使用。檢查原則7：加強特殊藥物管理，涉及毒性藥物、麻醉藥物、精神藥物、放射藥物購買、使用與安全保管。考核辦法：現(xiàn)場查看特殊藥物管理與使用狀況。改進辦法：（1）按國家關(guān)于規(guī)定對特殊管理藥物進行管理、貯存與使用，有嚴格使用規(guī)范與程序，有安全保證辦法。（2）成立特殊藥物管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥物管理狀況。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥物進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥物管理常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥物培訓(xùn)考核工作。檢查原則8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥物，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準制劑?？己宿k法與改進辦法：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執(zhí)行藥物進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥物分別儲存、分類定位，整潔存儲。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥物及時解決，藥物報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標記清晰。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識教誨，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。檢查原則9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意?？己宿k法：查看科室滿意度檔案。改進辦法：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查成果、有反饋、有考核整治辦法。（2）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員業(yè)務(wù)水平。（3）加強藥事人員服務(wù)意識教誨，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門服務(wù)滿意度不斷提高。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（5）每季度召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整治辦法。（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則一：貫徹《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等關(guān)于法律和規(guī)范。考核辦法：查看委員會，職責(zé)；實行細則、考核辦法；文獻及資料；教誨和培訓(xùn)記錄。改進辦法：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責(zé)臨床輸血技術(shù)指引和監(jiān)督管理；指引臨床血液、血液成分和血液制品合理使用；協(xié)調(diào)解決臨床輸血工作重大問題。（2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等關(guān)于法律和規(guī)范并貫徹貫徹。加強輸血科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。（3）制定臨床用血管理制度，信息反饋等制度。（4）制定《臨床輸血管理實行細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和貫徹。（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查原則2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?？己宿k法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及有關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程狀況及備案。改進辦法：（1）加強輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合規(guī)定，保證臨床工作需要。（2）與指定供血單位訂立供血合同，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)能力。（3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定規(guī)定，杜絕非法采供血現(xiàn)象發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，禁止非正常途徑各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查原則3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。考核辦法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進辦法：（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹貫徹。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，保證輸血質(zhì)量與安全。（3）加強輸血適應(yīng)癥宣傳，使醫(yī)護人員純熟掌握輸血適應(yīng)癥，完畢全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％質(zhì)量指標。（4）輸血科每月對臨床用血狀況記錄考核，指引臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在問題及時反饋意見或通報。檢查原則4：制定、實行控制輸血感染方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己宿k法：查看控制輸血感染方案及實行狀況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握狀況。改進辦法：（1）制定并實行控制輸血感染方案。（2）嚴格執(zhí)行報廢血液解決規(guī)定。（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學(xué)監(jiān)測，做好有關(guān)記錄。（4）輸血器材符合國標，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材銷毀記錄。檢查原則5：貫徹臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。完善輸血反映及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查解決制度?？己宿k法：查看各種制度文獻及執(zhí)行記錄。改進辦法：（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢查項目與否齊全核對工作。（2）嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。（3）輸血科工作人員從接受標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴格操作，不得有誤。（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知批準，在《輸血治療批準書》上簽字并存入病歷。（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門批準，備案并記入病歷，用血量超過毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識教誨，做好輸血反映及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查解決。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查原則1.依照國家關(guān)于法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，制定并貫徹醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度?？己宿k法：查閱文獻及資料，現(xiàn)場查看。改進辦法：依照《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進辦法，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善有關(guān)制度。檢查原則2.依照《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系。考核辦法：查閱文獻及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。改進辦法：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達培訓(xùn)規(guī)定。新上崗人員、進修生、實習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)。檢查原則3.醫(yī)院感染管理部門實行目的管理責(zé)任制，職責(zé)明確。考核辦法：查閱文獻及資料，現(xiàn)場檢查考核。改進辦法：醫(yī)院感染管理三級組織及有關(guān)人員明確各級管理責(zé)任，有切實可行感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、辦法，全員注重，多方合伙。檢查原則4.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。考核辦法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。改進辦法：依照防止醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，對本院建筑設(shè)計重點科室建設(shè)基本原則、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對當(dāng)前布局存在以往遺留有待改進問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入此后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在此后基建、改建項目中，參照醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢查原則5.貫徹醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?？己宿k法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進辦法：定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完畢醫(yī)院感染突發(fā)事件調(diào)查報告。逐漸由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在如下原則：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90，力求≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完畢現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓(xùn)。檢查原則6.加強對醫(yī)院感染控制重點部門管理，涉及感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢查部門和消毒供應(yīng)室等?？己宿k法：查看重點部門感染控制辦法、管理資料。改進辦法：院科高度注重，加大管理力度，進一步一線檢查、指引。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊狀況及時檢查督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉限度。檢查原則7.加強對醫(yī)院感染控制重點項目管理，涉及呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析有關(guān)感染等?？己宿k法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。改進辦法：加大重點項目專項培訓(xùn)，請有關(guān)專家專門指引。制定有關(guān)規(guī)程及報告制度，進一步有關(guān)科室檢查、考核、指引、貫徹，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時解決。檢查原則8.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。考核辦法：現(xiàn)場檢查、考核。改進辦法：督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分結(jié)識其是減少醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基本工作。采用重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合辦法督促貫徹制度。解決注重限度不夠、洗手依從性差問題。有些科室洗手設(shè)施有待改進。檢查原則9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具有關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用醫(yī)療器械，實行嚴格清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測?？己宿k法：實地檢查考核。改進辦法：院重復(fù)使用醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。依照不同器械選取有效消毒滅菌辦法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程培訓(xùn)，特別是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑選用原則和配制辦法有關(guān)知識局限性。藥學(xué)部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。檢查原則10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指引合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理?？己宿k法：查文獻資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。改進辦法：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控辦法。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指引小組，強化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA監(jiān)測工作，高度注重MRSA監(jiān)測，進一步ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等有關(guān)科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測成果定期向臨床發(fā)布，并采用有效防止辦法。及時精確為臨床提供藥敏實驗成果，增進抗菌藥物合理應(yīng)用。通過正試運營衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供3.0版系統(tǒng)，進行整頓，定期分析、反饋。檢查原則11.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全?？己宿k法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。改進辦法：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。依照特殊部門防護規(guī)定配備防護用品。在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。（十三）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理重點。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價原則》質(zhì)量管理內(nèi)容規(guī)定并依照我院實際狀況進行貫徹。一、組織機構(gòu)建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會（下設(shè)六個工作組），質(zhì)管辦在院長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教誨培訓(xùn)制定并實行對全院職工質(zhì)量和安全教誨培訓(xùn)及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)籌劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教誨和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”思想，強化全員質(zhì)量意識。做好培訓(xùn)記錄。三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、核心環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點科室：ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）核心環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)準時開臺、病理標本解決流程、新生兒急救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用勉勵和約束機制手段，把質(zhì)量控制工作重點放在提高質(zhì)量管理效果和改進上。四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度貫徹病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是貫徹14項醫(yī)療核心制度集中體現(xiàn)、同步也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力客觀檢查原則之一。（一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷所有檢查，檢查內(nèi)容涉及病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢查單、報告單填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。（二）針對核心制度貫徹，每月單項檢查一定數(shù)量病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度執(zhí)行。（三）每月組織病案委員會對某一科室所有病歷進行逐份檢查，記錄存在共性問題向科主任反饋，科主任拿出整治意見。（四）每月評出病歷書寫先進個人，影印件網(wǎng)上發(fā)布、獎勵。年終組織評比年度先進病歷書寫個人獎、集體獎及管理先進獎五、增進病種管理“三合理”指引臨床科室按照醫(yī)院提出質(zhì)量工作目的開展單病種費用控制、臨床途徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強風(fēng)險管理，貫徹不良事件報告制度及解決流程當(dāng)前我院已建立不良事件報告制度有：藥物/器械不良反映、護理不良事件、實驗室危機值報告制度。但報告范疇、時限、級別不清晰、解決流程及責(zé)任不明確。為更好貫徹中華人民共和國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目的》，督促醫(yī)療、護理、藥學(xué)、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及解決流程。并對制度貫徹進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決成果。把質(zhì)量控制工作放在防止為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)成果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)優(yōu)良質(zhì)量。在推動服務(wù)質(zhì)量改進過程中，指引科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒飼養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、急救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任貫徹、病人就醫(yī)更加以便、安全。七、設(shè)定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設(shè)定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參照。（十四）介入診斷質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診斷技術(shù)管理規(guī)范》，依法獲得相應(yīng)資質(zhì)?？己宿k法與改進辦法：（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診斷技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診斷質(zhì)量管理與持續(xù)改進”規(guī)定學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診斷技術(shù)管理規(guī)范》，保證介入治療質(zhì)量與安全。（2）在獲得有關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案檢查原則2：專業(yè)設(shè)立、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)規(guī)定，滿足臨床需要，能提供24小時診斷服務(wù)?？己宿k法與改進辦法：（1）加強介入科能力建設(shè)，醫(yī)護人員上崗前必要通過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)立、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)規(guī)定，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術(shù)人員需通過DSA專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，純熟掌握X線機、電視錄像機操作，做到專人負責(zé)機器維護和保養(yǎng)。（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，擬定告知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診斷服務(wù)。檢查原則3：嚴