重癥醫(yī)學(xué)科制度樣本

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）管理制度一、入住ICU病房患者選?。ㄒ唬﹪?yán)格執(zhí)行我院《重癥醫(yī)學(xué)科收治原則圍》。（二）各科病房ICU可依照本科室實(shí)際狀況，制定入住ICU病房詳細(xì)病種選取原則，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種因素所致急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其她經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)多系統(tǒng)、器官功能不全患者等。（三）全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，普通經(jīng)短時(shí)間觀測(cè)，患者蘇醒或病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。（四）不適當(dāng)ICU病房收治：如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無(wú)急性癥狀慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過(guò)程患者；治療無(wú)望或因某種因素放棄急救者。二、建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行（一）在已有院級(jí)規(guī)章制度基本上，ICU應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)制度及細(xì)則，不斷改進(jìn)及完善本科室診斷常規(guī)，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)純熟掌握。（二）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、危重患者急救及會(huì)診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。三、質(zhì)量目的與指標(biāo)定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU某些）質(zhì)量方針和貫徹質(zhì)量目的、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與辦法，并有反饋記錄文獻(xiàn)。四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)管理，涉及：（一）診斷方案討論與制定（二）院內(nèi)感染監(jiān)控（三）抗菌藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用（四）患者（或家屬）知情批準(zhǔn)等五、診斷管理（一）ICU患者由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者診斷活動(dòng)須由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)。ICU醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病?？漆t(yī)師保持密切聯(lián)系與溝通。（二）ICU醫(yī)師重要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病有關(guān)?？茽顩r，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診斷，其她專科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)提供會(huì)診及其她診斷服務(wù)，不得延誤。（三）對(duì)重點(diǎn)高?；颊撸?shí)行ICU醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診斷有關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房機(jī)制。（四）醫(yī)院檢查科、影像科、藥學(xué)部門、輸血科應(yīng)隨時(shí)（24小時(shí)×7天）為所有ICU提供服務(wù)。六、高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行允許授權(quán)制對(duì)危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診斷操作，實(shí)行允許授權(quán)制，參照我院《高風(fēng)險(xiǎn)診斷操作資格允許授權(quán)制度》執(zhí)行。七、優(yōu)先原則嚴(yán)格執(zhí)行危重患者出、入ICU病房?jī)?yōu)先原則，所有出、入ICU患者均應(yīng)經(jīng)ICU?？漆t(yī)師對(duì)其病情評(píng)估后再?zèng)Q定。八、入住與出ICU病房患者需進(jìn)行APACHEII評(píng)分，醫(yī)務(wù)部定期對(duì)各ICU病房及進(jìn)行分析總結(jié)。九、ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備管理、消毒及維護(hù)記錄應(yīng)有專人管理負(fù)責(zé)。查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和關(guān)于人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者診斷及治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其她醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握狀況，進(jìn)行必要示教工作；分析病例，解說(shuō)關(guān)于重點(diǎn)疾病新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理意見(jiàn)。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容涉及：系統(tǒng)理解主管住院患者病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，特別要對(duì)新入院、手術(shù)先后、危重、診斷未明確、治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指引住院醫(yī)師及其她主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療分析及籌劃；決定普通手術(shù)和必要檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有籌劃?rùn)z查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中錯(cuò)誤和不精確記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者全面狀況；隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)解決，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；積極向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告經(jīng)治患者病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開(kāi)寫次晨特別檢查醫(yī)囑和予以暫時(shí)醫(yī)囑；理解患者飲食狀況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面意見(jiàn)。四、

對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師暫時(shí)檢查患者。五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前狀況并提出需要解決問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出明確批示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房狀況、患者生命體征和重要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義陰性體征和分析及下步解決意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀測(cè)危重患者病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師外側(cè)，其她人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，所有參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得互相私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房嚴(yán)肅性，以保證查房質(zhì)量。出入病房應(yīng)依照年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對(duì)患者治療狀況和各方面存在問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑人員，必要是在我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，禁止不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對(duì)新入院患者查體完畢或每天上午查房時(shí)，應(yīng)對(duì)新入院患者或所分管患者開(kāi)具或更改醫(yī)囑（涉及長(zhǎng)期醫(yī)囑或暫時(shí)醫(yī)囑）。四、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療辦法等，檢查無(wú)誤后醫(yī)師簽名。五、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：慣用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛患者，必要時(shí)用，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，由醫(yī)師注明停止時(shí)間方為失效。六、開(kāi)醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，筆跡要清晰、工整，寫明床號(hào)、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。七、醫(yī)囑可用中文、拉丁文或英文書寫，后兩者僅限于國(guó)際通用縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時(shí)一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡(jiǎn)寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對(duì)未標(biāo)明劑量藥物應(yīng)寫明××片、××丸、××毫升。九、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非急救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在急救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核算無(wú)誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包括兩種及兩種以上藥物時(shí)，如需停用其中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行。十二、開(kāi)具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必要簽名并注明時(shí)間。十三、護(hù)士每班要核對(duì)醫(yī)囑，夜班核對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。十五、普通狀況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥解決。但遇急救危重患者緊急狀況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情暫時(shí)予以必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。十六、每周由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)醫(yī)囑總核對(duì)一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間一致性、方式、簽字狀況、病歷記錄狀況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治范疇一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命器官功能不全，通過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)也許得到恢復(fù)患者。二、存在各種高危因素，具備潛在生命危險(xiǎn)，通過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和適時(shí)有效治療也許減少死亡風(fēng)險(xiǎn)患者。三、在慢性器官功能不全基本上，浮現(xiàn)急性加重且危及生命，通過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療也許恢復(fù)到本來(lái)狀態(tài)患者。四、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU監(jiān)測(cè)與治療中獲得益處患者，普通不是ICU收治范疇。五、優(yōu)先獲得ICU診斷，是當(dāng)ICU病床使用率較高、一時(shí)不能滿足患者需要時(shí)，符合“一”患者要比符合“二”、“三”患者優(yōu)先獲得ICU診斷。只要也許，就應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重限度和預(yù)后客觀指標(biāo)，對(duì)收治患者進(jìn)行分類管理。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實(shí)行危重限度評(píng)分制度一、對(duì)入住與出ICU病房患者實(shí)行危重限度評(píng)分目是用于評(píng)價(jià)ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)狀況，指引合理運(yùn)用ICU資源。二、入住與出ICU病房患者在接受監(jiān)測(cè)和治療先后應(yīng)進(jìn)行危重限度評(píng)分。三、慣用評(píng)分辦法涉及：（一）APACHEⅡ評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）系統(tǒng)（二）MODS多臟器功能障礙評(píng)分（三）MODS多器官功能失常綜合癥評(píng)分（四）ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分（五）TISS-28治療干預(yù)評(píng)分（六）Glasgow昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷患者）。（七）依照自身ICU性質(zhì)與功能選用其他以為適當(dāng)評(píng)分辦法評(píng)分途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分，均應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定評(píng)分辦法與程序，以保證科間、院際評(píng)價(jià)信息比較可信度。四、評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行，定期將評(píng)提成果，報(bào)告院長(zhǎng)和醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，用于醫(yī)院ICU資源運(yùn)用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并可作為外部（第三方）評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全重要指標(biāo)。五、規(guī)定ICU患者APACHEⅡ評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）15分以上患者比例≥30%。LC—020：值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接班一、各科室必要設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必要本著嚴(yán)肅認(rèn)真態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，禁止擅離職守，以保證醫(yī)療工作持續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必要具備獨(dú)立解決醫(yī)療突發(fā)事件能力。未獲得執(zhí)業(yè)資格本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必要經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任承認(rèn)批準(zhǔn)后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)部。如確有特殊狀況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科暫時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者觀測(cè)、治療和急救，急會(huì)診，急診入院患者檢診與解決及初次病程記錄書寫等，同步應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢查工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診斷急救需要。五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必要在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到告知后必要在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師解決。一線醫(yī)師值班期間如因公必要短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必要向二線醫(yī)師和值班護(hù)士闡明去向以保證聯(lián)系。六、三線值班醫(yī)師均必要保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤急救診斷，將予以嚴(yán)肅解決。七、交接班內(nèi)容應(yīng)涉及：新入院患者、危重患者、當(dāng)天手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其她需要提示值班醫(yī)師注意觀測(cè)患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者狀況和觀測(cè)注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必要巡視病房，理解患者狀況，依照病情變化和解決工作及時(shí)作好值班期間病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)間。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存。八、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)報(bào)告急診入院、手術(shù)、危重、急救、特殊檢查和治療等患者病情變化、解決轉(zhuǎn)歸等狀況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班。科主任應(yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過(guò)30分鐘。九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等尋常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可依照本科室詳細(xì)狀況予以安排。護(hù)理值班、交接班一、各病區(qū)應(yīng)安排護(hù)理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，有效履行職責(zé)。二、依照病區(qū)狀況安排兩班制或APN排班。各護(hù)理單元在病區(qū)正常排班基本上實(shí)行彈性排班。依照各時(shí)段工作量變動(dòng)狀況合理調(diào)配、使用病區(qū)護(hù)理人員。三、各護(hù)理單元在正常科學(xué)合理排班狀況下，設(shè)立一線、二線聽(tīng)班，聽(tīng)班人員必要保證電話24小時(shí)暢通，一線聽(tīng)班在接到電話后半小時(shí)內(nèi)到位，二線聽(tīng)班在3小時(shí)內(nèi)到位。當(dāng)班護(hù)士在值班期間突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人員難以應(yīng)對(duì)時(shí)，責(zé)任組長(zhǎng)須向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)啟動(dòng)一、二線聽(tīng)班，協(xié)助完畢相應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)量。四、每班必要準(zhǔn)時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交班記錄及有關(guān)護(hù)理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。五、值班者必要在交班前完畢本班各項(xiàng)工作，遇有特殊狀況，必要做詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接后方可拜別。各班必要寫好交班記錄；白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。六、所有患者都須床頭交接班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)及時(shí)查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。七、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長(zhǎng)主持，晚交班會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)或夜班組長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取夜班交班報(bào)告，規(guī)定做到交班時(shí)護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。八、交班內(nèi)容（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、急救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查解決、病情變化及思想情緒波動(dòng)患者，均應(yīng)詳細(xì)交代。（二）醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完畢狀況，對(duì)尚未完畢工作，應(yīng)向接班者交代清晰。（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無(wú)壓瘡，基本護(hù)理完畢狀況，各種導(dǎo)管固定和暢通狀況。（四）常備貴重、毒、麻、精神藥物及急救藥物、器械、儀器數(shù)量、功能狀態(tài)等，接班者簽全名。（五）交接班者共同巡視檢查病房與否達(dá)到清潔、整潔、安靜規(guī)定，查看各項(xiàng)工作貫徹狀況。九、遇有下列狀況時(shí)，不得進(jìn)行交接班（一）解決緊急事故或急救時(shí)（但可在告一段落時(shí)，得到護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)，進(jìn)行交接班）；（二）交班人員因特殊狀況暫時(shí)離開(kāi)工作崗位時(shí)；（三）接班人員遇意外狀況無(wú)法正常接班時(shí)。會(huì)診制度一、會(huì)診涉及院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診涉及院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。（二）凡遇下列狀況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要關(guān)于科室協(xié)助診治；危急患者需要及時(shí)急救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基本性疾病收入院后經(jīng)診斷有其她專業(yè)狀況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診規(guī)定，需要轉(zhuǎn)科治療等。浮現(xiàn)如下?tīng)顩r時(shí)，必要申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會(huì)診：1．臨床確診困難（普通入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不滿意疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò)3個(gè)專業(yè)）病例；3．浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或也許浮現(xiàn)糾紛病例。（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，必要保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其她人員頂替；被邀請(qǐng)參加第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決，依照實(shí)際狀況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指引或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)解決。（四）常規(guī)會(huì)診普通須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)行。（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必要提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部依照申請(qǐng)擬定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家理解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須準(zhǔn)時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完畢會(huì)診工作。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會(huì)診記錄單”，并及時(shí)將“會(huì)診告知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接受，并及時(shí)告知會(huì)診醫(yī)師。（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完畢；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定期間內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早到達(dá)。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要積極簡(jiǎn)介病情，必要有同級(jí)醫(yī)師陪伴會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)依照常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見(jiàn)，并標(biāo)明完畢會(huì)診詳細(xì)時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行狀況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。（十）會(huì)診科室可依照病情，直接申請(qǐng)高檔醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必要要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)依照病情或申請(qǐng)會(huì)診科室規(guī)定派相應(yīng)醫(yī)師前去會(huì)診。（十一）各科室應(yīng)高度注重院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定人員在規(guī)定期間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度貫徹狀況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診貫徹狀況義務(wù)，對(duì)違背本制度科室和有關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診貫徹狀況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定期間內(nèi)完畢會(huì)診、未安排相似資質(zhì)人員進(jìn)行陪伴會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，每次扣罰負(fù)責(zé)人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；對(duì)無(wú)端不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰負(fù)責(zé)人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)6分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。3．對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與解決規(guī)定》解決。二、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不能解決疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬規(guī)定院外會(huì)診，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者闡明會(huì)診費(fèi)用等狀況，征得患者（或其家屬）批準(zhǔn)并簽字后，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，內(nèi)容涉及擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診目、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪伴會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任參加。（二）受邀外出參加會(huì)診1．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)積極告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間外出會(huì)診，應(yīng)報(bào)醫(yī)院行政總值班人員批準(zhǔn)并登記備案。特殊狀況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5．專業(yè)科室科主任或主持工作副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。6．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適當(dāng)收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其她具備收治條件醫(yī)院診治。7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診關(guān)于狀況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。8．醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定進(jìn)行解決，必要時(shí)，我院予以協(xié)助。9．醫(yī)技科室會(huì)診：持外院檢查標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會(huì)診收費(fèi)憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計(jì)財(cái)部按規(guī)定交費(fèi)。10．會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。會(huì)診費(fèi)用由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院計(jì)財(cái)部，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違背規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其她不合法利益。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照我院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決。工作時(shí)間外出會(huì)診，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)70%、15%、15%；節(jié)假日、休息時(shí)間外出會(huì)診，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)90%、5%、5%。11．醫(yī)師未經(jīng)允許擅自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教誨仍不改正者，依法予以行政處分或者紀(jì)律處分。擅自外出會(huì)診發(fā)生任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選取恰當(dāng)在院病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。目在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明確診斷，以便實(shí)行對(duì)的治療方案，保證臨床診斷和病理檢查質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉辦，也可以數(shù)科聯(lián)合舉辦?？膳c病理科聯(lián)合舉辦，亦可請(qǐng)兄弟醫(yī)院同專業(yè)人員參加。（三）舉辦醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，事先必要做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將關(guān)于材料加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，科室主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，簡(jiǎn)介及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以所有或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。二、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完畢。（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不容許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）擬定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）擬定手術(shù)方案。（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊狀況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及關(guān)于人員參加，并依照病情邀請(qǐng)有關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。（四）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中報(bào)告病情，提供關(guān)于材料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中也許浮現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及防范辦法、術(shù)后觀測(cè)和護(hù)理規(guī)定等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并擬定手術(shù)方案。三、疑難、危重病例討論（一）疑難、危重病例討論合用于如下?tīng)顩r：入院1周以上診斷不明或者療效較差病例；住院期間有關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導(dǎo)致診斷方案重大變化；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作急救病例以及科室以為必要討論其她病例。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室專家參加，特殊狀況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整頓提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介病史、病情及診斷通過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論目及核心難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論人員針對(duì)該案例充分刊登意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并擬定進(jìn)一步診斷方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（四）討論狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病歷（必要有討論主持者簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。四、死亡病例討論（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，普通規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例即時(shí)完畢；尸檢病例待病理報(bào)告做出后二周內(nèi)完畢。（二）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部人員及分管副院長(zhǎng)參加。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介病情、病史、治療與急救通過(guò)以及死亡因素（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)急救值班醫(yī)師簡(jiǎn)介，參加急救其她醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，對(duì)診斷意見(jiàn)、死亡因素、急救辦法進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實(shí)登記。（四）討論狀況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。五、出院病例討論（一）各科可依照自身實(shí)際狀況，定期或不定期組織出院病例討論。目在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抽查住院病案質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（二）出院病例討論會(huì)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)舉辦，科室全體醫(yī)師、護(hù)士參加。（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院病例依次進(jìn)行審查，內(nèi)容涉及：記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或漏掉，出院診斷和治療成果與否對(duì)的，診斷辦法與否存在不當(dāng)之處，獲得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）對(duì)出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)或事故出院病例應(yīng)重點(diǎn)討論。（五）討論狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量小組活動(dòng)記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)科制度一、住院患者所患疾病，涉及其她專業(yè)科室范疇，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)關(guān)于科室會(huì)診。被邀科室前來(lái)會(huì)診并批準(zhǔn)轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任報(bào)告，批準(zhǔn)后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及擬定轉(zhuǎn)出時(shí)間。三、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中所有診斷工作，規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄，開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。四、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科診斷以及治療狀況概要地闡明，并著重闡明轉(zhuǎn)科因素、目和必要。解除患者顧慮，使其能安心地轉(zhuǎn)入新科室，接受治療。五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療延續(xù)性。六、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度附件第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性確切醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切醫(yī)療技術(shù)：運(yùn)用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)行毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其她需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢(shì)新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段獲得成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)項(xiàng)目和尚未使用臨床醫(yī)療新手段。第一章醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及管理一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開(kāi)展新技術(shù)初審及新技術(shù)開(kāi)展尋常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)部詳細(xì)負(fù)責(zé)新技術(shù)申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用狀況動(dòng)態(tài)管理。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定實(shí)行分類管理。詳細(xì)分為：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能保證其安全性、有效性技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具備下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定其她需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相應(yīng)診斷科目；3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)重要人員為具備執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、可以勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用專業(yè)人員；4．有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和其她輔助條件，并具備相應(yīng)資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；6．新技術(shù)承擔(dān)科室及重要人員近3年有關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；7．有擬開(kāi)展新技術(shù)有關(guān)管理制度和質(zhì)量保障辦法；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她條件。（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，一方面需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施基本上，經(jīng)科室集中討論和科主任批準(zhǔn)后，填寫《擬開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表》（如下簡(jiǎn)稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評(píng)估。1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬一類技術(shù)，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。2．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬二類技術(shù)，由醫(yī)務(wù)部委托科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入原則進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)部后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后由醫(yī)務(wù)部向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核。審批通過(guò)后開(kāi)展。3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程》進(jìn)行申報(bào)審批。（四）所需提交材料開(kāi)展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診斷科目登記狀況、相應(yīng)科室設(shè)立狀況；2．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)目、意義和實(shí)行方案；3．該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)基本概況，涉及國(guó)內(nèi)外應(yīng)用狀況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反映、技術(shù)路線、質(zhì)量控制辦法、療效鑒定原則、評(píng)估辦法，與其她醫(yī)療技術(shù)診斷同種疾病風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備條件，涉及重要技術(shù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)狀況、資質(zhì)、有關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施、其她輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6．其她需要闡明問(wèn)題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)估1．新技術(shù)審批通過(guò)后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織并邀請(qǐng)某些院外專家（至少涉及同級(jí)別醫(yī)院有關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。2．依照新技術(shù)科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)級(jí)別。（1）特級(jí)新技術(shù)是指國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)首例，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響技術(shù)；（2）國(guó)家級(jí)新技術(shù)是指國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響技術(shù)；（3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響技術(shù)；（4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院初次開(kāi)展技術(shù)。3．凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)查新證明。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理體系。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)詳細(xì)工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按籌劃實(shí)行，定期與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，保證醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)開(kāi)展?fàn)顩r安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)展過(guò)程安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。3．醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容涉及新技術(shù)審批表、有關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與刊登有關(guān)論文等。4．新技術(shù)必要按籌劃實(shí)行，凡中斷或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。對(duì)不能按期完畢新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必要向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供詳細(xì)書面材料闡明因素，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)力依照詳細(xì)狀況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或懲罰意見(jiàn)。5．中期評(píng)估新技術(shù)實(shí)行過(guò)程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)涉及：（1）新技術(shù)開(kāi)展總體進(jìn)展?fàn)顩r，涉及已開(kāi)展例數(shù)、完畢效果及完畢預(yù)定目的狀況等；（2）新技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中管理狀況，涉及實(shí)行人員資質(zhì)、設(shè)備與藥物、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行狀況，與否存在違規(guī)行為及采用辦法等；（3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意問(wèn)題。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)針對(duì)新技術(shù)開(kāi)展?fàn)顩r進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)估，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)社會(huì)效益為主。書寫結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)部存檔。7．開(kāi)展新技術(shù)科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用新技術(shù)在其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，通過(guò)有關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診急救情形除外。（三）暫停新技術(shù)臨床試用狀況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一，應(yīng)當(dāng)及時(shí)暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查狀況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，以決定與否恢復(fù)臨床試用。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件；2．也許引起嚴(yán)重不良后果；3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失。（四）新技術(shù)臨床試用期間勉勵(lì)政策1．新技術(shù)臨床試用期間，對(duì)于按籌劃順利開(kāi)展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益新技術(shù)，按照一定比例予以資金扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。2．新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)比。申報(bào)科室于年終將所開(kāi)展新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)評(píng)比申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)部參加醫(yī)院年度評(píng)比。醫(yī)務(wù)部每年年終對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并獲得成果醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門推介。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)估通過(guò)后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定，在容許狀況下可進(jìn)入常規(guī)技術(shù)管理范疇。違背本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)行細(xì)則》等有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行懲罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。第二章護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入及管理一、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）申報(bào)者原則上應(yīng)為主管護(hù)師（或護(hù)齡5年）及以上者，須認(rèn)真填寫《護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，經(jīng)護(hù)理單元充分討論、論證，護(hù)士長(zhǎng)訂立意見(jiàn)后上報(bào)護(hù)理部。（二）護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)進(jìn)行審核批準(zhǔn)后，護(hù)理單元方可實(shí)行。二、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必要按籌劃實(shí)行，凡增長(zhǎng)或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)方可進(jìn)行。（二）護(hù)理部應(yīng)對(duì)開(kāi)展護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，按期進(jìn)行項(xiàng)目驗(yàn)收。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人定期向護(hù)理部書面報(bào)告新項(xiàng)目實(shí)行狀況。（三）對(duì)不能按期完畢護(hù)理新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)詳細(xì)闡明因素，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)依照詳細(xì)狀況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑、批評(píng)或懲罰意見(jiàn)。（四）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)行后，應(yīng)將關(guān)于技術(shù)資料妥善保存；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交護(hù)理部存檔備案。（五）護(hù)理部每年組織對(duì)護(hù)理新技術(shù)進(jìn)行篩選、評(píng)獎(jiǎng)。高風(fēng)險(xiǎn)診斷操作資格允許授權(quán)制度一、本制度規(guī)定具備高風(fēng)險(xiǎn)性項(xiàng)目如下：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈暫時(shí)起搏器安頓術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊止血術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。機(jī)械通氣。持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、積極脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。二、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部建立相應(yīng)資格允許授權(quán)程序與機(jī)制。（一）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部與有關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成考核組織。（二）提供需要資格允許授權(quán)診治操作項(xiàng)目操作常規(guī)與考核原則，并實(shí)行培訓(xùn)與教誨。（三）結(jié)合操作者理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其純熟掌握限度進(jìn)行認(rèn)定。（四）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任，是書面、詳細(xì)，并能隨時(shí)可查。三、診斷操作資格允許授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)浮現(xiàn)下列狀況，則應(yīng)當(dāng)取消或減少其進(jìn)行操作權(quán)力。

（一）達(dá)不到操作允許授權(quán)所必須資格認(rèn)定原則者。

（二）對(duì)操作者實(shí)際完畢質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)操作原則規(guī)定范疇者。

（三）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`背操作規(guī)程者。轉(zhuǎn)院制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，不能滿足患者診治需求，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)（本院職工需保健科批準(zhǔn)，門診患者須經(jīng)門診部主任報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療，需按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定轉(zhuǎn)入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、如患者病情危重，途中也許浮現(xiàn)病情加重或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)完善各種病歷資料。住院患者應(yīng)當(dāng)辦理出院手續(xù)。四、病情較重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。患者轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)同步攜帶病歷摘要。LC—036：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及科室質(zhì)量與安全管理小組兩級(jí)管理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)記錄、組織專家討論、反饋整治意見(jiàn)等詳細(xì)工作。二、導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也許因素（一）醫(yī)療技術(shù)設(shè)計(jì)方面：新技術(shù)操作規(guī)范不成熟，技術(shù)操作流程不夠科學(xué)或者過(guò)于復(fù)雜等；（二）醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素：新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)局限性、技術(shù)能力局限性等；（三）設(shè)備因素：設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)等；三、風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警工作流程（一）執(zhí)行技術(shù)操作經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)既有潛在風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)導(dǎo)致?lián)p害時(shí)，應(yīng)及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)采用解決辦法?，F(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采用辦法后仍難以解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告直至科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》和《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與解決規(guī)定》進(jìn)行上報(bào)。（二）醫(yī)務(wù)部依照《醫(yī)療技術(shù)管理制度》有關(guān)規(guī)定，必要時(shí)組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家進(jìn)行分析討論，指引有關(guān)人員做出對(duì)的解決。（三）如需繼續(xù)應(yīng)用該技術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬告知狀況，征得患者或家屬批準(zhǔn)并訂立知情批準(zhǔn)書后施行。（四）經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外狀況后浮現(xiàn)病情變化、診斷方案、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及診斷狀況應(yīng)及時(shí)記錄，同步必要堅(jiān)守崗位，不得擅自離開(kāi)，至患者病情穩(wěn)定為止。四、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防止貫徹我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》、《新技術(shù)準(zhǔn)入和評(píng)估制度》和《高風(fēng)險(xiǎn)診斷操作資格允許授權(quán)制度》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部定期對(duì)上報(bào)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行匯總和分析，呈交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論評(píng)估，對(duì)醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并將評(píng)價(jià)成果反饋給有關(guān)科室，督促其采用相應(yīng)辦法，保證醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)。危重患者急救制度一、危重患者急救工作，普通由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時(shí)告知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同急救患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織關(guān)于科室共同進(jìn)行急救工作。二、各科室接到急救急會(huì)診告知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加急救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其她醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加急救，不得以任何借口回絕、延誤急救。同步將狀況向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師在其她醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指引急救工作。三、參加急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬知情批準(zhǔn)權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。四、參加急救工作護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持急救工作者醫(yī)囑，密切觀測(cè)病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報(bào)告主持急救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。五、急救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、精確記錄，急救過(guò)程中來(lái)不及記錄，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情急救通過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥物空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種急救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、安排有權(quán)威專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期獲得家屬或單位配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相應(yīng)部門。八、需跨科急救危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)急救工作，并指定主持急救工作者。九、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其她特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加以回絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)急救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者急救水平。危重患者協(xié)調(diào)管理制度一、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會(huì)診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者救治預(yù)案。二、危重患者急救，見(jiàn)《危重患者急救制度》。三、危重患者收治原則上應(yīng)以重要病情責(zé)任科室為主，浮現(xiàn)兩個(gè)及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行進(jìn)一步救治。四、患者入院后病情發(fā)生變化，浮現(xiàn)危及生命病情超過(guò)所在科室診治范疇，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系有關(guān)科室會(huì)診，參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告會(huì)診意見(jiàn)，意見(jiàn)一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以擬定轉(zhuǎn)診科室時(shí)，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室討論擬定。擬定原則：（一）一方面考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時(shí)，如病情容許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)治療，如涉及各種手術(shù)科室，原則上應(yīng)一方面考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不容許轉(zhuǎn)科，仍在內(nèi)科科室保守治療；（三）經(jīng)會(huì)診討論仍難以擬定轉(zhuǎn)入科室，由醫(yī)務(wù)部依照專家會(huì)診意見(jiàn)決定收治科室，任何科室不得推諉、回絕。五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)擬定，轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，協(xié)調(diào)擬定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時(shí)、安全轉(zhuǎn)科。六、擬定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以各種理由回絕收治患者，延誤患者治療，對(duì)醫(yī)院導(dǎo)致不良影響，將視情節(jié)嚴(yán)重，予以當(dāng)事人及科主任通報(bào)批評(píng)或扣除科主任半年到一年津貼懲罰；如因而引起醫(yī)療糾紛，則回絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)人，依照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與解決規(guī)定》對(duì)科室進(jìn)行加倍懲罰。七、經(jīng)積極救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩和，無(wú)危及生命征象者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，詳細(xì)參照《轉(zhuǎn)科制度》。八、各關(guān)于科室遇有危重患者檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)解決，不得過(guò)度強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤急救。不得因急救而忽視正規(guī)操作和傳染患者消毒隔離以免導(dǎo)致事故和交叉感染。九、凡遇重大急救、群死群傷、集體中毒、涉外急救、特殊人物急救及傳染病疫情暴發(fā)或省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局緊急呼喊時(shí)，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準(zhǔn)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接受突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院暫時(shí)安排進(jìn)行收治，不得以任何理由回絕參加急救和收治患者?？剖胰藛T緊急代替制度一、醫(yī)療行為過(guò)程中工作人員，因意外狀況不能繼續(xù)完畢其工作，需安排人員緊急代替。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人員局限性，或值班醫(yī)務(wù)人員因意外狀況不能堅(jiān)持完畢工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師代替完畢；若后者沒(méi)有能力完畢該診斷操作，則需向科主任報(bào)告，祈求派相應(yīng)人員代替；如有必要，可報(bào)醫(yī)務(wù)部予以協(xié)調(diào)解決。三、夜班及節(jié)假日值班：如因人員局限性或值班人員因意外狀況不能堅(jiān)持完畢工作時(shí)，值班人員應(yīng)聯(lián)系二線聽(tīng)班人員接替，并報(bào)告科主任；如有必要可報(bào)告醫(yī)院行政總值班予以協(xié)調(diào)解決。四、外科系統(tǒng)手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員特別是術(shù)者因某些意外狀況不能堅(jiān)持完畢手術(shù)時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）代替其完畢手術(shù)；若后者沒(méi)有資質(zhì)或能力完畢該手術(shù)，則應(yīng)向科主任請(qǐng)示報(bào)告，祈求派相應(yīng)人員接替。臨床“危急值”報(bào)告管理制度（1）急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）晚期妊娠浮現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）大面積心肌壞死；（8）大量心包積液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范疇：1．病理檢查成果是臨床醫(yī)師未能預(yù)計(jì)到惡性病變。2．惡性腫瘤浮現(xiàn)切緣陽(yáng)性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。5．迅速病理特殊狀況（如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或各種冰凍標(biāo)本同步送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。6．對(duì)送檢冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍成果與臨床診斷不符時(shí)。二、“危急值”報(bào)告流程（一）檢查科“危急值”報(bào)告流程檢查科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程與否正常，核查標(biāo)本與否有錯(cuò)，操作與否對(duì)的，儀器傳播與否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，核算標(biāo)本信息（涉及患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等）。3．在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常狀況下，及時(shí)復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)須重新采樣。4．復(fù)檢成果無(wú)誤后，對(duì)于初次浮現(xiàn)“危急值”患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話告知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同步報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。5．檢查者在報(bào)告單上注明“成果已復(fù)核”、“已電話告知”及接電話者科室、病區(qū)和姓名。6．檢查科按“危急值”登記規(guī)定在《檢查“危急值”成果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢查成果(涉及記錄重復(fù)檢測(cè)成果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員和檢查人員姓名等。7．盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)告知臨床重新采樣。8．必要時(shí)檢查科應(yīng)保存標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差狀況下核算信息（涉及患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”告知有關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具暫時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以保證成果可靠性和精確性。檢查者在報(bào)告單上注明“成果已復(fù)核”、“已電話告知”及接電話者科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極積極及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷成果真實(shí)性。3．在心電圖室“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告狀況作詳細(xì)記錄。4．對(duì)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠途徑和規(guī)定期間，并為臨床提供征詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，一方面要確認(rèn)檢查設(shè)備與否正常，操作與否對(duì)的，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，才可以將檢查成果發(fā)出。2．及時(shí)電話告知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”成果，核算患者基本信息，同步報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。3．在“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告狀況作詳細(xì)記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)征詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷成果真實(shí)性。（四）病理科“危急值”報(bào)告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者一方面要確認(rèn)核查檢查標(biāo)本與否有錯(cuò)，標(biāo)本傳播與否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過(guò)程與否正常，操作與否對(duì)的；。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，需及時(shí)電話告知臨床科室人員“危急值”成果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。2．病理科必要在《檢查（驗(yàn)）危急值成果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應(yīng)有如下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、告知方式、接受醫(yī)護(hù)人員姓名。3．對(duì)原標(biāo)本妥善解決之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果以為該成果與患者臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如以為檢查成果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取狀況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該成果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床狀況采用相應(yīng)解決辦法，同步及時(shí)告知病理科醫(yī)師。三、如患者檢查成果進(jìn)入“危急值”提示范疇，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將提示。（一）醫(yī)師工作站，患者列表界面患者床號(hào)前、化驗(yàn)報(bào)告條當(dāng)前、以及報(bào)告單內(nèi)異常指標(biāo)前都會(huì)顯示一種紅色“?！弊?。（二）前兩處紅色“?！弊衷趫?bào)告后16小時(shí)自動(dòng)消失。（三）異常指標(biāo)前危字永久保存。四、臨床科室對(duì)于“危急值”按如下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果以為該成果與患者臨床病情不相符或標(biāo)本采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如成果與上次一致或誤差在允許范疇內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（二）臨床科室在接到檢查科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值成果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢查成果(涉及記錄重復(fù)檢測(cè)成果)、報(bào)告接受時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（三）接受報(bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，及時(shí)告知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床狀況采用相應(yīng)辦法。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)告知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法告知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)部報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)協(xié)助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤貫徹。（六）普通“危急值”報(bào)告當(dāng)天晚5點(diǎn)前必要有第一次點(diǎn)擊，急診”危急值”在急診報(bào)告后2個(gè)小時(shí)內(nèi)完畢第一次點(diǎn)擊。（七）接到“危急值”報(bào)告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)”危急值”報(bào)告應(yīng)答，應(yīng)見(jiàn)醫(yī)囑或病程記錄。接受人負(fù)責(zé)跟蹤貫徹并做好相應(yīng)記錄。五、“危急值”項(xiàng)目和范疇更新：（一）臨床科室如對(duì)“危急值”原則有修改規(guī)定，或申請(qǐng)新增”危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將規(guī)定書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床規(guī)定進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交申請(qǐng)存檔保存。（三）如遇科室間原則、規(guī)定不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。六、登記制度“危急值”報(bào)告與接受均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接受），誰(shuí)記錄”原則。各檢查、檢查科室及臨床科室均應(yīng)建立檢查（查）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”解決過(guò)程和有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。七、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范疇和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)行狀況督察，保證制度貫徹到位?！拔＜敝怠眻?bào)告制度貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行狀況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一、醫(yī)療安全（不良）事件定義及范疇醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過(guò)程中，發(fā)生本可避免涉及醫(yī)療安全不良事件/缺陷。涉及：（一）也許損害患者健康或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間事件；（二）也許導(dǎo)致患者殘疾或死亡事件；（三）各類也許引起醫(yī)療糾紛事件；（四）不符合臨床診斷規(guī)范操作；（五）也許引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失事件；（六）也許給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失事件；（七）也許給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失事件；（八）也許給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失事件；（九）其她也許導(dǎo)致不良后果事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（一）警告事件——非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中導(dǎo)致永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診斷活動(dòng)而非疾病自身導(dǎo)致患者機(jī)體與功能損害。（三）未導(dǎo)致后果事件——雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能導(dǎo)致任何損害，或有輕微后果而不需任何解決可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、接受報(bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（涉及紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析解決。其中：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)部解決；（二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部；（三）感染有關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科；（四）藥物安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)設(shè)備部；（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部；（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室；（八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)部。四、上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1．書面報(bào)告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其她發(fā)現(xiàn)人員按照規(guī)定填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)部。2．網(wǎng)絡(luò)直報(bào)也可運(yùn)用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3．緊急電話報(bào)告僅限于在安全（不良）事件也許迅速引起嚴(yán)重后果緊急狀況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)行政總值班人員。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了及時(shí)采用有效辦法，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)及時(shí)向所在科室主任報(bào)告，同步采用適當(dāng)形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部初步審核后依照不良事件重要責(zé)任狀況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進(jìn)一步解決。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核算，做出解決，督促有關(guān)科室限期整治、貫徹，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)部將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門間聯(lián)席會(huì)議。五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參加（或退出）權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）自愿行為。（二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，有關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或她人違章懲罰根據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門懲罰根據(jù)。六、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部（或護(hù)理部）等有關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參加管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極積極上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百?gòu)埓矐?yīng)至少≥10例。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)辦法。職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)予以調(diào)查及核算，給出改進(jìn)意見(jiàn)，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門上報(bào)安全（不良）事件，每半年召開(kāi)一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析成果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。七、勉勵(lì)機(jī)制醫(yī)院勉勵(lì)職工積極上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)1例，獎(jiǎng)勵(lì)20元。重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度一、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為后，應(yīng)參照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》立即向有關(guān)職能部門報(bào)告，有關(guān)職能部門應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：(一)科室、病區(qū)（醫(yī)院）名稱；(二)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；(三)患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診斷通過(guò)、當(dāng)前狀況；(四)重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為發(fā)生時(shí)間、通過(guò)；(五)采用醫(yī)療救治辦法；(六)患方規(guī)定；(七)衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她內(nèi)容。二、醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決，醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門作出書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：(一)雙方當(dāng)事人簽定合同書，載明雙方當(dāng)事人基本狀況和醫(yī)療事故因素、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定醫(yī)療損害、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為責(zé)任限度以及協(xié)商擬定補(bǔ)償數(shù)額等；(二)合同執(zhí)行籌劃或執(zhí)行狀況；(三)醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員解決狀況；(四)醫(yī)院整治辦法；(五)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員行政解決建議；(六)衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定其她內(nèi)容。三、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定擬定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決，醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；(二)雙方當(dāng)事人簽定合同書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商擬定補(bǔ)償數(shù)額；(三)雙方當(dāng)事人簽定或行政調(diào)解達(dá)到合同執(zhí)行籌劃或執(zhí)行狀況；(四)醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員解決狀況；(五)醫(yī)院整治辦法；(六)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員行政解決建議；(七)衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定其她內(nèi)容。四、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決，職能部門應(yīng)當(dāng)自收到生效人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)衛(wèi)生行政管理部門做出書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：(一)人民法院調(diào)解書或判決書；(二)人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行籌劃或者執(zhí)行狀況；(三)醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員解決狀況；(四)醫(yī)院整治辦法；(五)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員行政解決建議；(六)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她內(nèi)容。五、科室違背本規(guī)定未準(zhǔn)時(shí)上報(bào)，將嚴(yán)格按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與解決規(guī)定》加倍懲罰。醫(yī)療儀器設(shè)備效益考核辦法為充分發(fā)揮儀器設(shè)備使用效益，提高儀器設(shè)備完好率和運(yùn)用率，對(duì)我院臨床，醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)、科研教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)使用和儀器設(shè)備使用效益提出如下考核辦法：一、考核范疇各臨床、醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)項(xiàng)目、科研教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)項(xiàng)目及在用單件價(jià)值在50萬(wàn)元以上且使用時(shí)間已超過(guò)一年儀器設(shè)備。數(shù)量大、涉及面廣、通用性強(qiáng)設(shè)備。二、考核目（一）保證臨床、醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)和科研教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)科學(xué)、合理和有效使用，保證有較好投資效益。（二）增進(jìn)設(shè)備管理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，不斷提高管理水平。（三）提高儀器設(shè)備完好率和使用率，保證良好投資效益。（四）增進(jìn)設(shè)備專管共用或統(tǒng)管共用，加強(qiáng)對(duì)外開(kāi)放和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源充分共享。（五）維護(hù)經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)和設(shè)備論證嚴(yán)肅性，進(jìn)一步強(qiáng)化項(xiàng)目單位負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人責(zé)任心。三、立項(xiàng)項(xiàng)目（經(jīng)設(shè)備委員會(huì)討論通過(guò)設(shè)備）考核（一）設(shè)備安裝驗(yàn)收考核1.考核項(xiàng)目（1）儀器設(shè)備購(gòu)買籌劃執(zhí)行狀況；（2）儀器設(shè)備安裝調(diào)試狀況；（3）儀器設(shè)備配套狀況；（4）操作使用人員與否到位；（5）環(huán)境建設(shè)狀況；（6）設(shè)備管理狀況；（7）設(shè)備運(yùn)營(yíng)狀況。2.考核辦法結(jié)。（2）考核小組進(jìn)行考核：設(shè)備部會(huì)同教學(xué)處、科研部、計(jì)財(cái)部、審計(jì)部等聯(lián)合構(gòu)成驗(yàn)收考核評(píng)估組，對(duì)各科室，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查評(píng)估，通過(guò)檢查總結(jié)材料，現(xiàn)場(chǎng)察看設(shè)備，對(duì)照指標(biāo)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。（二）項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)一年后效益考核1.考核項(xiàng)目（1）項(xiàng)目驗(yàn)收考核時(shí)存在問(wèn)題與否得到圓滿解決；（2）儀器設(shè)備操作規(guī)程、使用記錄、維修保養(yǎng)記錄與否齊全；（3）設(shè)備功能與否所有開(kāi)展；（4）應(yīng)用于臨床效果；（5）項(xiàng)目建設(shè)效益。2.考核辦法（1）部門自評(píng)。對(duì)一年來(lái)運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行總結(jié)，依照設(shè)備不同種類，工作用途填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院大型精密醫(yī)療設(shè)備評(píng)價(jià)表》。（2）考核小組進(jìn)行考核。檢查總結(jié)材料，現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備，查看儀器設(shè)備使用記錄，考核組進(jìn)行定性和定量評(píng)價(jià)和考核。四、儀器設(shè)備使用效益考核（一）考核項(xiàng)目及內(nèi)容：1.人員配備狀況。儀器設(shè)備與否有專人負(fù)責(zé)。2.設(shè)備狀況。設(shè)備狀況與否良好；與否比較好地執(zhí)行了儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)任務(wù)；故障與否有記錄，并能迅速報(bào)修；儀器設(shè)備與否完好；運(yùn)營(yíng)環(huán)境與否良好。3.檔案管理。需轉(zhuǎn)檔案室保管與否及時(shí)轉(zhuǎn)交檔案室，屬自己管理檔案與否保存完整，與否按規(guī)定進(jìn)行整頓，井然有序。4.物卡管理。按照儀器設(shè)備管理辦法，標(biāo)簽與否粘貼。5.設(shè)備開(kāi)機(jī)效率考核。設(shè)備開(kāi)機(jī)效率是通過(guò)有效開(kāi)機(jī)時(shí)以及設(shè)備額定開(kāi)機(jī)時(shí)之比得出：有效機(jī)時(shí)數(shù)是指在教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù)中開(kāi)機(jī)使用機(jī)時(shí)數(shù)。涉及：必要開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間、正式使用時(shí)間、必要后解決時(shí)間。(以使用記錄為準(zhǔn))額定開(kāi)機(jī)時(shí)數(shù)參照各科室申報(bào)購(gòu)買設(shè)備可行性論證報(bào)告中年開(kāi)機(jī)時(shí)間。6.功能開(kāi)發(fā)和運(yùn)用狀況（1）功能運(yùn)用涉及原有功能和新增功能運(yùn)用狀況。（2）功能開(kāi)發(fā)指自行研制開(kāi)發(fā)，涉及軟件升級(jí)、技術(shù)改造等。7.人才培養(yǎng)狀況科研教學(xué)類人民幣50萬(wàn)元以上通用和專用儀器設(shè)備考核使用該儀器設(shè)備獲得獨(dú)立操作資格人員數(shù)以及在指引下能完畢某些測(cè)試人員數(shù)。8.科研成果狀況科研教學(xué)類人民幣50萬(wàn)元以上通用和專用儀器設(shè)備考核使用該儀器設(shè)備科研成果狀況，如刊登論文數(shù)，創(chuàng)造及授予專利數(shù)。9.服務(wù)收入狀況人民幣50萬(wàn)元以上專用儀器設(shè)備考核年單機(jī)收入以及年運(yùn)營(yíng)成本等基本數(shù)據(jù)，不涉及本機(jī)組科研收入。（二）考核辦法：1.建立全院醫(yī)療設(shè)備管理考核網(wǎng)絡(luò)，各科室負(fù)責(zé)人為第一負(fù)責(zé)人，每臺(tái)設(shè)備明確1-2名專業(yè)人員為兼職設(shè)備管理員。年終進(jìn)行使用考核，依照考核狀況進(jìn)行獎(jiǎng)懲。2.科室自評(píng)：由各臨床科室對(duì)符合考核條件儀器設(shè)備按照調(diào)查表表規(guī)定提交原始數(shù)據(jù)，并寫出自評(píng)報(bào)告，報(bào)設(shè)備部。3.考核組考核：在科室自評(píng)基本上，通過(guò)審核計(jì)算有關(guān)材料數(shù)據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，做出考核結(jié)論。4.設(shè)備管理委員會(huì)考核：由考核組對(duì)各科室數(shù)據(jù)材料進(jìn)行匯總后，報(bào)醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)，結(jié)合往年考核成果，進(jìn)行審核評(píng)論。五、獎(jiǎng)懲對(duì)于考核成績(jī)好項(xiàng)目及設(shè)備使用部門予以表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，在設(shè)備購(gòu)買、運(yùn)營(yíng)費(fèi)用等方面予以傾斜?？己顺煽?jī)差應(yīng)提出批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重依照狀況予以解決。獎(jiǎng)懲辦法如下：（一）科室儀器設(shè)備考核85通報(bào)表?yè)P(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)500—1000元。（二）考核50，或者機(jī)時(shí)運(yùn)用率局限性50%，功能運(yùn)用率局限性50%，應(yīng)對(duì)科室進(jìn)行通報(bào)，限期制定整治辦法，通用設(shè)備在半年內(nèi)沒(méi)有變化現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)劑，罰款500-1000元。（三）科研教學(xué)儀器設(shè)備，每_年_上機(jī)時(shí)數(shù)需達(dá)到600學(xué)時(shí)，年上機(jī)時(shí)數(shù)達(dá)不到300學(xué)時(shí)，普通不再增長(zhǎng)配備；年上機(jī)時(shí)數(shù)達(dá)不到200學(xué)時(shí)，屬于運(yùn)用率低，設(shè)備部依照狀況進(jìn)行調(diào)劑，同步不再審批購(gòu)買籌劃。一，將予以項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及科室0.1%、0.5%經(jīng)濟(jì)懲罰。1.設(shè)備到貨后無(wú)合法理由一年沒(méi)有安裝；2.重要設(shè)備不配套無(wú)法使用；3.不能按項(xiàng)目建設(shè)目的開(kāi)展臨床項(xiàng)目；4.機(jī)時(shí)運(yùn)用率達(dá)不到額定機(jī)時(shí)數(shù)30%。六、考核時(shí)間及組織每年2-3月份對(duì)上兩個(gè)年度臨床以及醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)使用立項(xiàng)項(xiàng)目和科研設(shè)備立項(xiàng)分別進(jìn)行項(xiàng)目結(jié)束驗(yàn)收考核和項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)一年后考核，同步對(duì)50萬(wàn)元以上儀器設(shè)備使用管理狀況進(jìn)行考核?？己擞稍O(shè)備部組織，醫(yī)院考核組由設(shè)備部會(huì)同關(guān)于部門和專家構(gòu)成。各科室對(duì)考核范疇內(nèi)設(shè)備進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)時(shí)間由科室自行掌握，但必要在醫(yī)院考核前完畢。醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)考核制度為了不斷地提高設(shè)備使用人員業(yè)務(wù)水平，規(guī)范操作流程，延長(zhǎng)醫(yī)療設(shè)備使用周期。本著以服務(wù)臨床為目，特制定制度如下：一、大型設(shè)備采購(gòu)人員制定新進(jìn)大型設(shè)備培訓(xùn)籌劃，設(shè)備管理人員制定全年定期培訓(xùn)籌劃。二、大型設(shè)備裝機(jī)完畢后，及時(shí)聯(lián)系設(shè)備供貨商，依照科室時(shí)間設(shè)備部組織培訓(xùn)。科室使用人員，設(shè)備維修人員必要參加培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)考核記錄歸整入檔。三、對(duì)特殊醫(yī)療儀器，科室設(shè)備使用人員須具備一定資歷，并有有關(guān)崗位培訓(xùn)證明。四、對(duì)新引進(jìn)、重點(diǎn)設(shè)備及生命急救設(shè)備使用人員操作必要達(dá)到純熟限度。五、科室如有新進(jìn)人員，科室告知設(shè)備部，設(shè)備部組織對(duì)新進(jìn)人員培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能操作設(shè)備。六、定期培訓(xùn)內(nèi)容重要涉及：設(shè)備近期使用狀況總結(jié)；改進(jìn)辦法；軟件更新培訓(xùn)。依照狀況擬定參加培訓(xùn)人員，同步進(jìn)行考核。七、如有頻發(fā)性設(shè)備故障或者嚴(yán)重性設(shè)備故障發(fā)生，設(shè)備維修及時(shí)分析因素，必要狀況下，組織科室設(shè)備使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，并考核。八、設(shè)備科不定期對(duì)科室設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和設(shè)備使用狀況考核，重要涉及如下內(nèi)容：九、設(shè)備環(huán)境考核。設(shè)備正常工作空間隔音、凈化系統(tǒng)空氣、溫度、濕度、干凈度等。十、設(shè)備安裝考核。設(shè)備及附件安裝狀況，正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)隱患。十一、設(shè)備操作人員考核。設(shè)備操作人員細(xì)心細(xì)致限度。應(yīng)用過(guò)程中安全性、可靠性和應(yīng)用人員技術(shù)素質(zhì)，責(zé)任心限度。十二、設(shè)備存儲(chǔ)管理考核。儀器指定存儲(chǔ)位置如需變動(dòng)，需經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，避免急救病號(hào)時(shí)現(xiàn)找。十三、新引進(jìn)設(shè)備操作人員考核。醫(yī)院工作強(qiáng)度大，人員更換頻繁，及時(shí)做好更換人員儀器使用操作培訓(xùn)工作。十四、重點(diǎn)設(shè)備操作考核。對(duì)新引進(jìn)重點(diǎn)大型設(shè)備操作規(guī)范限度。安裝常識(shí)及耗材使用狀況。十五、放射設(shè)備，嚴(yán)格按照安全防護(hù)管理制度考核。臨床技術(shù)支持與征詢制度隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療器械升級(jí)換代日新月異。為以便臨床人員更好地理解設(shè)備發(fā)展動(dòng)態(tài)、使用設(shè)備，依照設(shè)備部既有工作流程，本著以服務(wù)臨床為目，特制定如下制度：一、設(shè)備采購(gòu)籌劃擬定后，原則上設(shè)備部須聯(lián)系各種設(shè)備供貨商及廠家，為臨床做好設(shè)備宣講服務(wù)，有助于臨床科室充分理解設(shè)備發(fā)展?fàn)顩r及設(shè)備性能。二、設(shè)備采購(gòu)談判時(shí)，明擬定期培訓(xùn)、臨床技術(shù)支持和征詢服務(wù)等事項(xiàng)，設(shè)備部人員監(jiān)督供貨商對(duì)臨床科室培訓(xùn)、技術(shù)支持和征詢服務(wù)等活動(dòng)，并且記錄臨床科室滿意限度。三、設(shè)備維修人員依照定期巡檢成果，分析設(shè)備故障因素，及時(shí)反饋到臨床。并依照常發(fā)故障因素，進(jìn)一步臨床做好技術(shù)指引。四、設(shè)備部人員進(jìn)行季度巡檢過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指引，糾正不當(dāng)用法，并進(jìn)一步細(xì)致地解答臨床科室人員問(wèn)題；不能現(xiàn)場(chǎng)解決和解答問(wèn)題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系設(shè)備供貨商。五、設(shè)備部響應(yīng)臨床科室需求或依照在用醫(yī)療設(shè)備特性及分布，定期組織聯(lián)系設(shè)備廠商，進(jìn)行技術(shù)支持和征詢服務(wù)，設(shè)備部對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行記錄登記。六、設(shè)備部收集器械展會(huì)信息并傳達(dá)到臨床。在條件容許狀況下，組織臨床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等參加器械展會(huì)。醫(yī)療設(shè)備巡檢、保養(yǎng)、維修制度醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)、研、教重要工具，是醫(yī)院生存、發(fā)展物質(zhì)基本，是醫(yī)院固定資產(chǎn)重要構(gòu)成某些。隨著各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)療、科研、教學(xué)中運(yùn)用，維修維護(hù)工作變?nèi)遮呏匾?。為提高醫(yī)療設(shè)備使用率、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、優(yōu)化經(jīng)費(fèi)構(gòu)造、保證臨床醫(yī)療正常進(jìn)行,本著以病人為中心原則,提高醫(yī)療質(zhì)量為目,制定制度如下：巡檢規(guī)定：一、巡檢保養(yǎng)周期：設(shè)備維修人員每季度定期對(duì)全院在用醫(yī)療設(shè)備