高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置培訓(xùn)課件

高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置短期變異圖形圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時(shí)間間隔)2高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置胎心率的變異性（3）—長期變異描述在1分鐘內(nèi)因胎心率的擺動(dòng)性致基線較大波動(dòng)的次數(shù)正常頻率3~5次/分3高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置長期變異圖像圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化4高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置胎心率的變異性（4）變異性異常的臨床意義：基線變異性明顯增加在臨床不多見，意義不甚肯定變異性減少常提示缺氧造成對(duì)CNS的損害心肌缺氧胎兒宮內(nèi)窘迫伴發(fā)高危妊娠的因素時(shí)應(yīng)高度警惕5高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置變異性消失A酮癥酸中毒時(shí)長期變異消失B糾正后恢復(fù)6高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置正弦心律7高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置正弦心律（1）孕婦腹部受外傷，導(dǎo)致出血，繼發(fā)貧血后的胎心率曲線。正弦波3周期/分8高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置正弦曲線（2）孕婦使用度冷丁后出現(xiàn)的正弦心律。發(fā)生頻率6個(gè)周期/分。9高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置2.一過性胎心率變化

受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒鐘后又恢復(fù)到基線水平，這稱為胎心率一過性變化，這些是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。10高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置(1)加速胎心率基線暫增加15bpm，持續(xù)時(shí)間超過15秒稱為加速散發(fā)性加速——胎兒健康(由胎動(dòng)、內(nèi)診、腹部觸診刺激引起的)周期性加速——伴隨宮縮而發(fā)生的加速11高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置

由臍帶輕度受壓→壓迫加重↓↓臍靜脈受壓缺氧加重↓↓回心血量↓心率↓↓血壓↓↓交感神經(jīng)興奮→心率↑12高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置加速13高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置(2)減速

主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間、形狀和持續(xù)長短分為早期減速、晚期減速和變異減速。14高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置a.

早期減速特點(diǎn)：

胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線的最低點(diǎn)(波谷)與宮縮曲線的頂點(diǎn)(波峰)相一致，若波谷落后于波峰，其時(shí)間差大多小于15秒。15高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置早期減速圖形16高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置原因：胎頭受壓臍帶受壓↓↓一時(shí)性顱內(nèi)壓↑血流受阻↓↓大腦血流↓血壓↑↓↓交感神經(jīng)抑制，壓力感受器副交感神經(jīng)興奮↓↓副交感神經(jīng)興奮心率↓↓心率↓

17高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置臨床意義：早期減速出現(xiàn)在第一產(chǎn)程的中后期無特別的臨床意義早期減速連續(xù)出現(xiàn)逐漸加重，曲線下降幅度超過50-80bpm或降到100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮胎兒缺氧的可能。

18高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置b變異減速減速的出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關(guān)系特點(diǎn)：減速的程度、時(shí)間、幅度不等在減速的前后常伴有加速胎心率常為U型分級(jí)輕度，心率減至80bpm，持續(xù)時(shí)間30秒以內(nèi)中度，心率減至70－80bpm，持續(xù)30－60秒重度，心率<70bpm，持續(xù)時(shí)間>60秒19高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置變異減速圖形20高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置意義：變化減速是臍帶纏繞、過度卷曲、過短及羊水少的病理。據(jù)Goodlin統(tǒng)計(jì)，變化減速的發(fā)生率大于宮縮頻率的30%才有意義，若大于75%臍血pH值低于正常，變化減速偶發(fā)或接近胎兒娩出前出現(xiàn)則無意義。21高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置c.遲發(fā)性減速特點(diǎn)：

遲發(fā)減速的特點(diǎn)是胎心率下降的起點(diǎn)常常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，時(shí)間差大多在30-60秒左右，心率下降振幅大小不一，但恢復(fù)至原水平所需時(shí)間較長。22高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置晚期減速圖示23高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置晚期減速圖形胎盤剝離導(dǎo)致的晚減速。24高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置晚期減速圖形25高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置晚期減速圖形分析法（1）26高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置意義：此圖型也稱子宮胎盤機(jī)能不全圖型，是胎兒缺氧產(chǎn)生的代表性胎心率減速圖型。27高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置臨床監(jiān)護(hù)——胎動(dòng)

28高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置一、監(jiān)護(hù)胎動(dòng)的方法

胎動(dòng)可以表明胎兒宮內(nèi)的健康狀況，是既方便而又令人滿意的一種監(jiān)護(hù)方法。1、孕婦的感覺2、超聲檢查3、電子機(jī)械裝置29高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置二、胎動(dòng)的生理胎動(dòng)在一定程度上反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。不同類型的胎動(dòng)反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，大腦接受各種形式的刺激后以特定的肌肉功能反映出來。

30高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置1、胎動(dòng)的分類

根據(jù)振幅大小及持續(xù)時(shí)間長短可將胎動(dòng)分四型：①翻滾運(yùn)動(dòng)：可明顯感覺到。②單純運(yùn)動(dòng)：多為某一肢體的運(yùn)動(dòng)，一般也可感覺到。③高頻運(yùn)動(dòng)：是胎兒胸部或腹部的突然運(yùn)動(dòng)，與新生兒打嗝相似。④呼吸樣運(yùn)動(dòng)：是胎兒胸壁、膈肌類似呼吸的運(yùn)動(dòng)。這四種運(yùn)動(dòng)中，只有翻滾運(yùn)動(dòng)才伴有胎心率的加速，而后兩種運(yùn)動(dòng)一般不被母體察覺。

31高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置2、胎動(dòng)與胎齡的關(guān)系妊娠的各個(gè)階段胎兒均有其一定的運(yùn)動(dòng)類型。Brinhale等報(bào)道，用超聲見到：7-10周是扭動(dòng)11-12周為孤立的肢體活動(dòng)12-16周為肢體、頭和軀干相結(jié)合的各種移位運(yùn)動(dòng)。從Sadovsky、Pearson和Weaver、Rayburn所報(bào)道的資料發(fā)現(xiàn)，妊娠28周-32周所感到的胎動(dòng)是最大的,32周以后胎動(dòng)逐漸減少，此時(shí)與羊水量↓、胎兒增大、胎兒中樞N系統(tǒng)的變化、胎盤退行變所致的胎盤功能不足有關(guān)，雖然如此，但強(qiáng)而持續(xù)的胎動(dòng)并不減少。32高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置33高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置34高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置3、胎動(dòng)與每日時(shí)間的關(guān)系

每個(gè)胎兒有自己的每日活動(dòng)節(jié)律和頻率。上午9點(diǎn)至下午2點(diǎn)之間胎動(dòng)最多。35高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置4、胎兒休息期

胎兒有它自己的休息期，我們認(rèn)為這是胎兒的醒睡周期，此期平均為20-30分鐘左右。Timor-Tritsch等用宮縮測量儀把胎兒的行為狀態(tài)分為活動(dòng)期和靜止期。靜止期無胎體和肢體運(yùn)動(dòng)，胎心率長期可變性減少，規(guī)律呼吸運(yùn)動(dòng)減少，此期平均為23分鐘?；顒?dòng)期平均為40分鐘，如胎兒靜止長達(dá)1小時(shí)以上，則認(rèn)為胎兒危險(xiǎn)及胎兒窘迫的可能性增加。靜止期(平均23分)活動(dòng)期(平均40分)胎動(dòng)減少反應(yīng)子宮胎盤功能減退。36高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置Sadovsky首先敘述的“胎動(dòng)報(bào)警信號(hào)”，即胎動(dòng)明顯減少，可出現(xiàn)在胎心改變前12小時(shí)到4天，強(qiáng)烈提示胎兒即將死亡。Pearson和Weaver曾報(bào)道在無其他妊娠合并癥時(shí)，12小時(shí)平均10次胎動(dòng)為報(bào)警信號(hào)，連續(xù)2天每小時(shí)胎動(dòng)在3次以下，為胎兒不活動(dòng)。在所有妊娠中有4-5%的機(jī)會(huì)覺察不到強(qiáng)有力的活動(dòng)，在這些孕婦中50%的胎兒在臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生窘迫或死亡。37高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置胎兒生物物理監(jiān)護(hù)

38高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置胎兒生物物理評(píng)分是通過反映胎兒狀態(tài)的各種生物物理變量來預(yù)測胎兒預(yù)后的一種方法用胎心監(jiān)護(hù)觀察胎兒心率變化。用B超觀察胎兒多種活動(dòng)性，如胎動(dòng)(FM)胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)(FBM)胎兒緊張度(FR)羊水深度(AFV)。觀察以上變量綜合判斷預(yù)測胎兒的預(yù)后。39高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置40高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置胎兒的生物物理象是受中樞神經(jīng)支配的，某一項(xiàng)生理物理活動(dòng)正?；虿徽＃赡苁钦{(diào)節(jié)這一活動(dòng)的中樞部位受到病理性抑制或受正常生理周期影響，其生理周期一般為20-40分鐘神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過程中，需要高濃度的氧，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，在缺氧過程中越早具有功能活動(dòng)的中樞部位，失去功能活動(dòng)性就越晚。41高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置如FT(胎兒緊張度)中樞，開始出現(xiàn)的功能最早約在7.5-8.5周，在缺氧窒息過程中，功能最后消失。FM(胎動(dòng))中樞在孕9周時(shí)開始功能化，它比FT中樞對(duì)缺氧敏感。FBM(呼吸樣運(yùn)動(dòng))中樞其完全功能化在21周。胎兒心跳反應(yīng)中樞在孕26-27周開始功能化，在這幾項(xiàng)胎兒生物物理象中，胎兒心跳反應(yīng)性中樞對(duì)缺氧最敏感，稍有缺氧就表現(xiàn)出胎兒心率的變化。42高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置一、監(jiān)測方法

43高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置無反應(yīng)型,NST監(jiān)護(hù)20分鐘，如為無反應(yīng)型需經(jīng)母體腹壁刺激胎兒，飲糖水、靜脈推50%葡萄糖60ml，復(fù)測20分鐘，仍無反應(yīng)，定為無反應(yīng)型。NST反應(yīng)型，20分鐘有＞2次胎動(dòng)，胎動(dòng)后胎心率上升＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15秒，此結(jié)果為NST反應(yīng)型。44高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測一般認(rèn)為需時(shí)30分鐘。國內(nèi)報(bào)道用5分鐘行BPS監(jiān)測方法。方法：B超前，推動(dòng)胎兒后觀察FBM、FM、FT及AFV↓無反應(yīng)觀察時(shí)間延長為30分鐘注意：B超監(jiān)測FBM應(yīng)取胎兒胸腹失狀面，以胎兒胸腹部處擴(kuò)縮運(yùn)動(dòng)及橫膈上下移動(dòng)為依據(jù)。45高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)國外為5項(xiàng)指標(biāo)。國內(nèi)將NST單列，對(duì)超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測的4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分如表。46高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置Manning5項(xiàng)指標(biāo)BPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)正常2分異常0分NST20分鐘內(nèi)隨胎動(dòng)出現(xiàn)≥2次胎心率加速，振幅≥15bpm，持續(xù)≥15秒20分鐘內(nèi)胎心率加速＜2次,或振幅＜15bpm，持續(xù)＜15秒FBM30分鐘內(nèi)≥1次,持續(xù)≥30秒30分鐘內(nèi)無FBM,或持續(xù)＜30秒FM30分鐘內(nèi)≥3次,胎兒肢體與軀干同時(shí)運(yùn)動(dòng)或胎動(dòng)連續(xù)出現(xiàn)均計(jì)為1次30分鐘內(nèi)＜2次FT30分鐘內(nèi)≥1次胎兒肢體與軀干伸展后又恢復(fù)到屈曲位或手張開及合攏胎兒肢體與軀干緩慢伸展但不能恢復(fù)到屈曲位,或無胎動(dòng)AFV最大羊水區(qū)垂直徑≥1cm最大羊水區(qū)垂直徑＜1cm47高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置三、BPS評(píng)分的意義及處理常規(guī)各指標(biāo)累積總分為BPS的總評(píng)分，臨床上根據(jù)總分估計(jì)胎兒宮內(nèi)狀況及預(yù)測胎兒預(yù)后。48高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置

Manning5項(xiàng)評(píng)分的胎兒預(yù)測及處理原則(分析12620例)

總評(píng)分胎兒情況處理原則8~10正常間隔1周復(fù)查BPS，過期妊娠每周2次復(fù)查BPS。6可疑間隔24小時(shí)復(fù)查BPS，如胎兒已成熟，宮頸條件好可考慮促分娩0~4異常延長檢查時(shí)間至120分鐘，如評(píng)分仍≤4應(yīng)立即終止妊娠，無產(chǎn)科指征在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可考慮陰道分娩，如確診胎兒肺不成熟，用激素促肺成熟48小時(shí)后終止妊娠。49高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置劉氏4項(xiàng)BPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)檢測時(shí)間2分1分0分FBM30分鐘≥1次FBM持續(xù)60秒≥1次FBM持續(xù)30~60秒無FBM或持續(xù)≤30秒FM30分鐘≥3次大的FM，軀體與四肢同時(shí)動(dòng)計(jì)為1次1~2次FM無FMFT30分鐘胎兒肢體與脊柱各有1次伸展，并恢復(fù)到屈曲位胎兒肢體或脊柱有1次伸展并恢復(fù)到屈曲位肢體伸展，有胎動(dòng)而不恢復(fù)到原位AVF無限制羊水垂直徑≥2cm羊水垂直徑1~2cm羊水垂直徑≤1cmNST反應(yīng)型無反應(yīng)型50高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置

劉氏NST與4項(xiàng)指標(biāo)BPS評(píng)分的預(yù)測及處理原則

NSTBPS胎兒情況處理原則反應(yīng)型無反應(yīng)型無反應(yīng)型不需作≥6分≤5分預(yù)后良好預(yù)后良好預(yù)后不良間隔1周復(fù)查NST間隔1周復(fù)查BPS2小時(shí)后復(fù)查BPS，仍≤5分積極終止妊娠，如2小時(shí)后≥6分，間隔3天復(fù)查BPS51高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置不同生物物理活動(dòng)中樞調(diào)控中心解剖部位不同，在胚胎胎兒發(fā)育完善的時(shí)間亦不同，由于神經(jīng)組織在發(fā)育過程中需高濃度的氧，在缺氧過程中已發(fā)育完善的神經(jīng)組織對(duì)缺氧的耐受性高，即越早具備功能活動(dòng)的中樞部位失去功能活動(dòng)性越晚，而新近發(fā)育的神經(jīng)組織需氧量高，對(duì)缺氧的耐受性差，易于失去功能活動(dòng)。52高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置從表中我們可根據(jù)各個(gè)中樞對(duì)缺氧的敏感程度不同，可用于估計(jì)胎兒的缺氧程度。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)FT為0分時(shí)，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)42.8%。54高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置另外，單項(xiàng)生物物理監(jiān)護(hù)也有其臨床意義。羊水量減少——不受中樞N系統(tǒng)的直接影響，可能與胎兒在宮內(nèi)慢性激惹有關(guān)。胎兒缺氧——對(duì)羊水池的供應(yīng)減少--胎盤功能低下——羊水分泌減少--

胎宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）胎兒畸形

壓迫臍帶↓加重胎兒缺氧羊水量↓伴有55高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置羊水量的減少與圍產(chǎn)兒死亡率密切相關(guān)羊水區(qū)垂直直徑<1cm——圍產(chǎn)兒死亡率為187.5‰除去畸形，糾正死亡率為109.4‰

56高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置四、BPS評(píng)分法的有效性BPS是應(yīng)用多項(xiàng)生物物理象進(jìn)行綜合評(píng)定其對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡的預(yù)測能力優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測的假陽性率，但不能降低監(jiān)測的假陰性率，因此BPS多在NST無反應(yīng)型或超聲監(jiān)測單項(xiàng)指標(biāo)異常時(shí)進(jìn)行。單項(xiàng)陰性預(yù)測達(dá)90%以上;陽性預(yù)測低于50%

57高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置胎兒各種生物物理活動(dòng)雖然各有相應(yīng)的調(diào)節(jié)中心，但其正常活動(dòng)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部分協(xié)調(diào)完成。某些生物物理活動(dòng)間存在相關(guān)性，如胎動(dòng)與胎心率的反應(yīng)性。有些生物物理活動(dòng)之間無直接聯(lián)系，如胎動(dòng)與胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)。此外不同生物物理活動(dòng)受胎兒生理性醒睡周期、胎齡、藥物等因素的影響而表現(xiàn)不同。58高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置沈陽市婦嬰醫(yī)院劉文翰對(duì)胎兒生物物理評(píng)分進(jìn)行研究，他們觀察的預(yù)后指標(biāo)包括圍產(chǎn)兒死亡率胎糞羊水新生兒出生后1分鐘apgars評(píng)分<7分小于胎齡兒本組檢查≥37W孕婦304例無論NST結(jié)果如何，BPS≥6分胎兒預(yù)后好，BPS≤5分預(yù)后不良。59高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置本組檢查的數(shù)據(jù)證明，B超檢查的四項(xiàng)胎兒生物物象彌補(bǔ)了單純應(yīng)用NST判斷胎兒預(yù)后的不足，從而提高了對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)的可靠性。60高危妊娠的監(jiān)護(hù)和處置1.NST與胎兒預(yù)后的關(guān)系304例中，NST反應(yīng)型240例(79%