培訓(xùn)資料-職業(yè)暴露與預(yù)防

艾滋病職業(yè)暴露的評(píng)估與預(yù)防

**縣疾病預(yù)防控制中心

什么是職業(yè)暴露？職業(yè)暴露常見人群職業(yè)暴露常見人群職業(yè)暴露感染HIV的可能性對(duì)職業(yè)暴露HIV感染率的研究表明，經(jīng)皮膚暴露或黏液暴露而感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的幾率平均小于0.5%

。據(jù)有關(guān)研究表明，皮膚破損平均感染率為0.33%；粘膜接觸平均感染率為0.09%。不會(huì)發(fā)生職業(yè)暴露的情況在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。

HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性評(píng)估它取決于接觸的性質(zhì)接觸物的多少在接觸物中所含HIV的濃度等HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性針頭刺傷后的危險(xiǎn)性包括：刺傷的深度有可見的血液從傷口溢出針頭刺破了靜脈和動(dòng)脈污染源來(lái)自于晚期HIV感染者（推測(cè)是由于高病毒載量）職業(yè)暴露后處理原則急救：刺激出血：應(yīng)實(shí)行急救。如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2~0.5%過(guò)氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜，應(yīng)用清水或生理鹽水沖洗干凈風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估由專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險(xiǎn)評(píng)估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。EC:exposurecodeHIVSC:HIVstatuscode暴露的程度分級(jí)：暴露的情況粘膜的暴露，不完整的皮膚的暴露皮膚完整的暴露經(jīng)皮的損傷的暴露量與時(shí)間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時(shí)間短量大或接觸時(shí)間長(zhǎng)實(shí)心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動(dòng)靜脈EC1EC2EC2EC3暴露源的情況暴露源的情況HIV(--)HIV(+)病人情況不明暴露源來(lái)源不明不需要預(yù)防無(wú)癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一級(jí))HIVSC2HIVSC不清楚暴露后的預(yù)防用藥推薦方案三聯(lián)藥1or23三聯(lián)藥22二聯(lián)藥12二聯(lián)藥21不需要預(yù)防11方案HIVSCEC暴露源不明情況的處理

如果職業(yè)暴露時(shí)暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級(jí)別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型來(lái)分析暴露源為HIV抗體陽(yáng)性的可能性。如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，那么就應(yīng)該開始實(shí)施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測(cè)結(jié)果明確后，如果暴露源被證實(shí)為HIV陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥；如果暴露源被證實(shí)為HIV陽(yáng)性，應(yīng)重新評(píng)估暴露的危險(xiǎn)性并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整或修改預(yù)防用藥方案暴露后預(yù)防咨詢檢測(cè)前咨詢

危險(xiǎn)性評(píng)估檢測(cè)的的意義保密檢測(cè)后咨詢

檢測(cè)結(jié)果的解釋窗口期問(wèn)題抗病毒的作用及可能的副作用孕產(chǎn)婦的咨詢隨訪

暴露后的監(jiān)測(cè)HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染；如檢測(cè)結(jié)果陰性，不論經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后當(dāng)天、第4周、第8周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測(cè)HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。暴露后的隨訪

除監(jiān)測(cè)HIV外，為及時(shí)了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對(duì)暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄。如通過(guò)觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計(jì)感染的可能性，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，通過(guò)隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療。隨訪對(duì)于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對(duì)藥物的耐受情況，給予及時(shí)處理。隨訪暴露后的藥物預(yù)防機(jī)理時(shí)間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用機(jī)理急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑恚琀IV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過(guò)限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。時(shí)間暴露后預(yù)防開始的時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)內(nèi)用藥；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后24～36小時(shí)開始服藥將無(wú)預(yù)防作用。另外，美國(guó)CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，既使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。方案使用AZT預(yù)防職業(yè)暴露后的傳播下降79%目前推薦更積極的藥物預(yù)防措施二聯(lián)藥物（AZT+3TC；3TC+d4T；ddI去羥肌苷

+d4T司他夫定

三種藥物(AZT齊多夫定

+3TC拉米夫定

+d4T蛋白酶抑制劑)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國(guó)經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir療程職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)4周的療程可以阻止所有觀察動(dòng)物的感染。如果服藥過(guò)程中減少3～10天藥物，其保護(hù)作用將會(huì)減低和不完全。效果雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。預(yù)防失敗的原因HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)對(duì)HIV耐藥的病毒株，預(yù)防用藥可能失??；在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始時(shí)間遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。怎樣避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防安全處置銳利器具無(wú)論在什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過(guò)的注射器。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。把用過(guò)的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。普遍性預(yù)防的原則（1）對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。認(rèn)真洗手醫(yī)務(wù)人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。普遍性預(yù)防的原則（