普外科入科教育課件

WelcomePracticeInDepartmentofgeneralsurgery！工作紀(jì)律按時上下班，參加早交班，按排班表參與值班，夜班如無特殊情況要求留院跟班，值班期間電話保持通暢，不能無故拒接帶教老師電話；工作內(nèi)容Hernia胃十二指腸疾病好發(fā)部位依次:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁

b.畢氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合關(guān)閉十二指腸殘端，在距離十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合以下45-60cm處將空腸和空腸近側(cè)斷端吻合。輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻傾倒綜合征早期:多發(fā)生在進食后10～30min內(nèi)，以循環(huán)和胃腸道癥狀為主的表現(xiàn)。病人常感心悸、出汗、全身無力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；晚期（又稱低血糖綜合征）:多發(fā)生在餐后2～4h，表現(xiàn)為心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫，消化道癥狀不明顯，進食或進糖后即可緩解。闌尾炎急性闌尾的四種病理類型急性單純性闌尾炎：為病變早期。炎癥多限于黏膜和黏膜下層，外觀呈輕度腫脹充血，漿膜失去光澤，表面有少量纖維素性滲出物。急性化膿性闌尾炎：由急性單純性闌尾炎發(fā)展而來。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物；腔內(nèi)積膿，黏膜面潰瘍可深達肌層和漿膜層，各層均有小膿腫形成。穿孔性闌尾炎：闌尾炎癥進益步加劇，管腔嚴(yán)重阻塞，壓力升高，管壁血運障礙，闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔。闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔時，大網(wǎng)膜可移至右下腹，包裹闌尾形成局部炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。a麥?zhǔn)宵c：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。大腸癌臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌

特點：右半：多見于腫塊型和潰瘍型。很少出現(xiàn)梗阻，易出血、繼發(fā)感染和毒素吸收而出現(xiàn)惡病質(zhì)。左半多見于浸潤型，易引起腸腔梗阻。

表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質(zhì)）直腸癌

特點：多為腫塊型或浸潤型，易梗阻，里急后重現(xiàn)象明顯，常被誤診為痢疾。

表現(xiàn)：（1）直腸刺激癥狀（2）粘液血便（3）糞便變細(xì)和排便困難（4）轉(zhuǎn)移癥狀膽道疾病護理一、膽石癥的定義（cholelithiasisdefinition)指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是我國的常見病、多發(fā)病。自然人群中發(fā)病率達１０％左右，膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，女性高于男性。二、膽石癥的分類(classification)按部位分膽囊結(jié)石及急性膽囊炎膽管結(jié)石及急性膽管炎膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心

混合性結(jié)石

膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽石癥的病因膽汁內(nèi)的主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇。膽汁大部分由肝細(xì)胞分泌，毛細(xì)膽管只分泌膽汁總數(shù)的1/4膽汁分泌途徑：肝細(xì)胞分泌膽小管小葉間膽管左右肝管肝總管膽總管肝胰壺腹十二指腸頂端乳頭十二指腸空腹時膽汁經(jīng)膽囊管進入膽囊儲存，進食后，膽囊收縮，奧地式括約肌舒張，膽汁經(jīng)膽囊管，膽總管，十二指腸乳頭排入十二指腸膽石癥的臨床表現(xiàn)

膽囊結(jié)石1.腹痛：進油膩飲食→膽囊收縮→膽汁排不出→膽囊內(nèi)壓升高→膽囊強力收縮→腹痛（陣發(fā)性，向右肩胛部或肩部放射）2.墨菲征（Murphy)陽性：檢查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣3.

消化道癥狀：常伴惡心嘔吐，食欲不振，腹脹等非特異性消化道癥狀4.

中毒癥狀膽石癥的臨床表現(xiàn)夏柯(charout)三聯(lián)癥：1.

腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛2.

寒戰(zhàn)高熱：體溫可高39-40℃

呈弛張熱3.

黃疸：堵塞膽管后，膽紅素逆流入血雷諾(Reynoids)五聯(lián)癥1.

腹痛2.

寒戰(zhàn)高熱3.

黃疸4.

血壓降低5.

中樞神經(jīng)受阻6.

抑制的表現(xiàn)膽石癥的檢查

處理原則(prinipleoftreatment)病情觀察生命體癥觀察、記錄出血和膽汁滲出黃疸程度，消退情況膽石癥的護理（nursing）

重要的T管引流T管引流的有效引流觀察引流液色量性質(zhì)固定妥當(dāng)，防止拔管一般1月后拔管門靜脈高壓癥疾病知識定義門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系類癥狀的臨床病癥肝臟是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官，接受門靜脈和肝動脈血液。正常人全肝的血流量1500ml/min.其中門靜脈血流量是1100ml/min，占肝臟血流的75%。肝動脈350ml/min占肝臟血流的25%

門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來自脾。門靜脈位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）門靜脈和腔靜脈之間存在四組交通支1、胃底、食管下段交通支2、直腸下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支門靜脈的特點無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持正常壓力門靜脈的正常壓1.27—2.35kpa(13—24cmH2O)之間，平均為1.76（18cm）左右。門靜脈高壓癥時，壓力可升至2.94—4.90kpa(30—50cmH2O)病因根據(jù)門靜脈受阻的部位分病理變化：1、脾大、脾功能亢進：使血液中的三系減少2、靜脈交通支的擴張：食管、胃底靜脈曲張最常見3、腹水臨床表現(xiàn)：1、脾大和脾功能亢進2、嘔血和黑便3、腹水4、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消瘦、虛弱無力等輔助檢查1、實驗室檢查:血象、肝功能、凝血功能檢查2、影像學(xué)檢查：B超檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、靜脈腎盂造影了解雙腎情況3、內(nèi)鏡檢查處理原則急性胰腺炎的護理（一）胰腺的位置（location）人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰形態(tài)細(xì)長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方，故脾切時易至胰瘺。胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭胰管的解剖關(guān)系示意圖胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

定義急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點，是常見的消化系統(tǒng)疾病?！辈±砘静±砀淖儯阂让傅摹白泽w消化酶原激活自身消化胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機理示意圖

根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)可分為

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低

2.出血壞死性：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

臨床分型根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔呢液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全省細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進食后加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)2．惡心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解3．腹脹（abdominaldistention）：

嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻（paralyticileus）。

腹脹進行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動性濁音（shiftingdullness）（＋）

◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰

6．其它：發(fā)熱、黃疸Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍棕色瘀斑）脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等（一）實驗室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價值。輔助檢查3.其它檢查

血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等輔助檢查（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重輔助檢查3．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等●積極治療膽道疾病●戒酒

●避免暴飲暴食胰腺炎的預(yù)防●

胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性

●積極治療膽道疾病

●飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒

●

易引發(fā)胰腺炎的藥物，強調(diào)勿亂服藥

●糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測指導(dǎo)

●1～2月內(nèi)避免過勞或提舉重物

●

需及時就診的異常征象、定期隨訪

●保持情緒穩(wěn)定健康教育下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張（varicosityoflowerextremity）指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)?！窘馄屎蜕怼肯轮o脈系統(tǒng)由深、淺靜脈和交通靜脈組成。（一）淺靜脈（二）深靜脈（三）交通支靜脈（四）瓣膜（五）下肢血流動力學(xué)（六）靜脈壁結(jié)構(gòu)【病因和病理生理】（一）先天發(fā)育異常（二）后天性致病因素【臨床表現(xiàn)】單純性下肢靜脈曲張主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴張迂曲。早期僅在長時間站立后感小腿腫脹不適，至后期深靜脈和交通靜脈