2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試歷年真題薈萃含答案

2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試歷年真題薈萃含答案（圖片大小可自由調(diào)整）答案解析附后卷I一.參考題庫(kù)(共25題)1.如何測(cè)體溫。2.嘔吐的針刺方法。3.消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)是什么？4.心電圖表現(xiàn)為2.8mV，4.2mV，心電軸左偏。分析其臨床意義。5.簡(jiǎn)述水痘的診斷要點(diǎn)。6.【病例摘要】患者，男，61歲。2年來(lái)一直干咳，伴消瘦，乏力，咳聲短促，時(shí)有少量黏痰，痰中夾有血絲，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，胸部隱痛，口干咽燥，輕微盜汗。查體：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)而數(shù)。輔助檢查：WBC5.5×109/L，N0.59，PPD試驗(yàn)（+）；痰培養(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌（+）；胸部X線(xiàn)片示兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤(rùn)性陰影?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。（2）請(qǐng)與肺炎等相鑒別。7.簡(jiǎn)述肺結(jié)核治療原則。8.請(qǐng)回答針灸治療寒凝痛經(jīng)的配穴，敘述并演示痛經(jīng)實(shí)證主穴的操作。9.簡(jiǎn)述脈搏的觸診方法。10.如何預(yù)防和延緩腎衰竭？11.簡(jiǎn)述絕經(jīng)前后諸證的辨證要點(diǎn)。12.主訴：女性，35歲，面色蒼白半年，心悸1個(gè)月。答題要求：請(qǐng)圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容。13.請(qǐng)演示心臟觸診檢查方法。14.敘述并指出太陽(yáng)、豐隆、膈俞的定位。15.簡(jiǎn)述風(fēng)濕熱16.試述潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)。17.演示霍夫曼征（Hoffmannsign）的檢查方法。18.謝某，女，48歲，月經(jīng)紊亂4個(gè)月。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡(jiǎn)要病史口述應(yīng)如何采集病史。19.病例摘要：王某，女，32歲，已婚，職員。患者2年前行流產(chǎn)手術(shù)后即出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，伴倦怠乏力，曾行心電圖示"頻發(fā)室上性早搏"，間斷服用中西藥物治療，仍時(shí)有心悸發(fā)作，為求中醫(yī)治療，前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：心悸氣短，活動(dòng)后加重，倦怠乏力，面色少華，納食不馨，夜眠欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與奔豚相鑒別。20.患者三次腹痛來(lái)就診不能緩解，第四次來(lái)看你的門(mén)診，情緒激動(dòng)，你該怎么辦？21.敘述腎虛腰痛的主癥、治法、方劑。22.簡(jiǎn)述針灸治療中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的治法、主穴。23.簡(jiǎn)述周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)。24.簡(jiǎn)述淋巴結(jié)檢查25.簡(jiǎn)要病史：女性，56歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛1年。答題要求：請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容。卷II一.參考題庫(kù)(共25題)1.如何望舌下脈絡(luò)？2.簡(jiǎn)述胃痛3.請(qǐng)演示克匿格征的檢查方法。4.簡(jiǎn)述腎陽(yáng)虛型不孕癥的辨治要點(diǎn)。5.試述肝癌的轉(zhuǎn)移途徑6.指出腎臟和尿路的壓痛點(diǎn)。7.病例摘要：劉某，女，52歲，已婚，工人?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴少量咯血，經(jīng)肺部CT及痰檢診斷為"肺結(jié)核"，給予抗癆藥物治療?；颊吣壳叭詴r(shí)有咳嗽，偶有痰中帶血，遂前來(lái)就診。癥見(jiàn)：間斷咳嗽，氣短聲低，痰中偶有帶血，面色白，晚間盜汗，神疲倦怠，納差，二便可。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與虛勞相鑒別。8.請(qǐng)演示閃火法拔罐的操作。9.簡(jiǎn)述基本檢查法10.簡(jiǎn)述抗鏈球菌溶血素"O"（ASO）測(cè)定11.宋某，男，50歲，咳嗽咯血伴低熱1年。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡(jiǎn)要病史口述應(yīng)如何采集病史。12.演示脊柱壓痛、叩擊痛的檢查方法。13.請(qǐng)回答針灸治療慢性泄瀉的主穴，敘述并演示其毫針操作。14.哮證與喘證如何鑒別？15.主訴：男性，18歲，惡心、嘔吐、尿黃10日余，伴發(fā)熱2天。答題要求：請(qǐng)圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容。16.試述慢性支氣管炎的臨床分型。17.敘述并演示診察小兒食指絡(luò)脈的操作。18.簡(jiǎn)述西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制。19.敘述并指出天柱、合谷、涌泉的定位。20.請(qǐng)回答三陰交、天樞穴的定位、歸經(jīng)及操作。21.簡(jiǎn)述慢性腎衰竭22.請(qǐng)演示艾灸雀啄灸的操作。23.主訴：女性，62歲，突發(fā)上腹痛72小時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染24小時(shí)。答題要求：請(qǐng)圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容。24.請(qǐng)演示循法的操作。25.請(qǐng)演示面罩吸氧法。卷III一.參考題庫(kù)(共25題)1.患者女性，56歲，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）滴度1：200。分析其臨床意義。2.回答陰陵泉、中沖、秩邊的主治病證。3.簡(jiǎn)述觸診肝臟時(shí)需要描述的主要內(nèi)容。4.敘述并指出聽(tīng)宮、少商、申脈的定位。5.病例摘要：劉某，女，24歲，未婚，學(xué)生?；颊?日前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱。刻下癥見(jiàn)：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風(fēng)，咽痛口干，咯痰色白質(zhì)黏，不易咯出，納尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。6.彎針的處理。7.張某，男，35歲，已婚，工人。2003年8月初診。自述10余年前開(kāi)始，起病于生氣之后，時(shí)常上腹部脹滿(mǎn)疼痛，多因生氣、飲食不規(guī)律發(fā)作。10余年來(lái)，時(shí)輕時(shí)重，這次復(fù)發(fā)并加重4月余，多方治療無(wú)效?，F(xiàn)覺(jué)胃脘脹痛明顯，兩脅脹滿(mǎn)，食后加重，伴嘈雜噯氣，輕度惡心，大便正常。吸煙史10年，每日1包。查體：T36℃，P70次／分，R18次／分，BP110/80mmHg。形體消瘦，面色無(wú)華。上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋未及。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：血常規(guī)正常。胃鏡檢查：胃體部黏膜紅白相間，以紅相為主。胃竇部黏膜充血、水腫，可見(jiàn)糜爛和滲出。幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。8.簡(jiǎn)要病史：男性，40歲，腰痛伴右下肢疼痛5天。答題要求：請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容。9.請(qǐng)回答秩邊的主治，敘述并演示秩邊、大椎的定位及大椎的操作。10.慢性心力衰竭的診斷要點(diǎn)是什么？11.簡(jiǎn)述癇病治療原則。12.請(qǐng)演示汞柱式血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法。13.請(qǐng)回答針灸治療牙痛的主穴，敘述并演示其毫針操作。14.正常脈象的特點(diǎn)是什么？15.簡(jiǎn)述"合谷"穴、"十宣"穴的定位。16.楊某，女，49歲，已婚，農(nóng)民。2007年10月12日初診?；颊哂?天前出現(xiàn)咳嗽，伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞，自行服用感冒藥、止咳化痰藥，癥狀不減。1天前咳嗽、咳痰加重，于今日來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽頻劇，氣粗，痰黃稠，咳吐不爽，口干，伴惡風(fēng)、鼻塞、流黃涕。查體：T37.8℃，P80次／分，R19次／分，BP120/80mmHg。雙肺散在粗的干啰音。舌紅，苔薄黃，脈浮滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞80%。胸片示肺紋理增粗。【答題要求】1．根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2．鑒別診斷：請(qǐng)與肺癰相鑒別（中醫(yī)），請(qǐng)與流感相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。17.病例摘要：紀(jì)某，男，4歲。患兒身熱3天，起病前有水痘接觸史，現(xiàn)頭角發(fā)際皆有高粱米大小之水痘，胸背部較多，大者如黃豆，小如粟米，四肢散在，微現(xiàn)，咳嗽，食少，肢倦無(wú)力。舌尖微紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與膿皰疹相鑒別。18.簡(jiǎn)述脊柱與四肢檢查19.簡(jiǎn)述乳房的視診。20.患者外周血白細(xì)胞11.9×109/L，中性粒細(xì)胞78%，分析其臨床意義。21.簡(jiǎn)述淋證22.請(qǐng)演示一般的傷口處理程序。23.什么是高血壓危象？24.主訴：男性，40歲，腹部外傷后神情淡漠、皮膚蒼白9小時(shí)。答題要求：請(qǐng)圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容。25.患者男性，67歲，血鉀6.3mmol/L。分析其臨床意義。卷I參考答案一.參考題庫(kù)1.參考答案: 1.測(cè)量 （1）取出消毒后的體溫計(jì)，觀察并確認(rèn)體溫計(jì)水銀柱是否處于低溫位置，如果沒(méi)有，甩至35℃以下。 （2）檢查被檢者腋窩（若潮濕，擦干；若周?chē)兄聼峄蚪禍匚锲罚迫ィ髮Ⅲw溫計(jì)頭端置于被檢查者腋窩深處，夾緊。 2.讀數(shù)夾緊體溫計(jì)10分鐘后取出讀數(shù)。2.參考答案: 1.治法 和胃降逆，理氣止嘔；以手厥陰、足陽(yáng)明經(jīng)穴及相應(yīng)募穴為主。 2.主穴 內(nèi)關(guān)、足三里、中脘。 3.操作 足三里平補(bǔ)平瀉.內(nèi)關(guān)、中脘用瀉法。3.參考答案: 潰瘍疼痛的特點(diǎn)是 ①慢性經(jīng)過(guò)，除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間。 ②周期性：除少數(shù)（10%～15%）患者在第一次發(fā)作后不再?gòu)?fù)發(fā)，大多數(shù)反復(fù)發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。反映了潰瘍急性活動(dòng)期、逐漸愈合、形成瘢痕的潰瘍周期的反復(fù)過(guò)程。發(fā)作期可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，緩解期可長(zhǎng)至數(shù)月或幾年。發(fā)作頻率及發(fā)作與緩解期維持時(shí)間，因患者的個(gè)體差異及潰瘍的發(fā)展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。發(fā)作可能與下列誘因有關(guān)：季節(jié)（秋末或冬天發(fā)作最多，其次是春季）、精神緊張、情緒波動(dòng)、飲食不調(diào)或服用與發(fā)病有關(guān)的藥物等，少數(shù)也可無(wú)明顯誘因。 ③節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時(shí)，逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2～3小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛、夜間痛。胃潰瘍位于幽門(mén)處或同時(shí)并存十二指腸潰瘍時(shí)，其疼痛節(jié)律可與十二指腸潰瘍相同。當(dāng)疼痛節(jié)律性發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)考慮病情發(fā)展加劇，或出現(xiàn)并發(fā)癥。 ④疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。內(nèi)臟疼痛定位模糊，不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達(dá)漿膜層或?yàn)榇┩感詽儠r(shí)，疼痛因穿透部位不同可分別放射至胸部、左上腹、右上腹或背部。 ⑤疼痛的性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個(gè)體差異而定。可描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛、刺痛等。4.參考答案: 左心室肥大。5.參考答案: （1）病前2～3周有與水痘密切接觸史。 （2）發(fā)熱與皮疹（斑丘疹、皰疹）同時(shí)發(fā)生，或無(wú)發(fā)熱即出疹。皮疹向心性分布，以軀干、頭、腰處多見(jiàn)。皮疹分批出現(xiàn)，斑丘疹→水皰疹→結(jié)痂，不同形態(tài)皮疹同時(shí)存在，痂蓋脫落后不留瘢痕。 （3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)增高。 （4）病原學(xué)檢查：使用單抗-免疫熒光法檢測(cè)病毒抗原，敏感性較高，有助于病毒學(xué)診斷。用抗膜抗原熒光試驗(yàn)、免疫黏附血凝試驗(yàn)、或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗體，在出疹1～4天后即出現(xiàn)，2～3周后滴度增加4倍以上即可確診。刮取新鮮水皰基底物，用瑞氏染色找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，可供快速診斷。6.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）干咳2年。 （2）BP130/85mmHg。肺部聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。 （3）血常規(guī)：WBC5.5×109／L，NO.59。PPD試驗(yàn)（+）。痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌（+）。胸部X線(xiàn)片：兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤(rùn)性陰影。 二、西醫(yī)鑒別診斷 各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱、咳嗽，咳痰明顯；胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影；抗菌治療體溫下降，1～2周陰影明顯吸收。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù)陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，故干咳少痰；肺損絡(luò)傷則痰中夾有血絲、胸痛；虛熱內(nèi)生則午后手足心熱、盜汗；內(nèi)熱消灼形體，則消瘦乏力；肺陰耗傷則皮膚干灼、口干咽燥；舌質(zhì)紅苔薄、脈細(xì)而數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。 2.病因病機(jī)分析陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，肺損絡(luò)傷。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷浸潤(rùn)性肺結(jié)核。 2.中醫(yī)疾病診斷肺癆。 3.中醫(yī)辨證診斷肺陰虧虛。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法滋陰潤(rùn)肺。 2.所選方劑名稱(chēng)月華丸加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法南沙參30g、麥冬15g、百部15g、川貝母1Og、茯苓15g、山藥15g、阿膠15g、天冬1Og、生地20g、熟地20g、桑葉1Og、三七3g、仙鶴草15g、地骨皮15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.注意痰量、色、質(zhì)、味的變化，注意監(jiān)測(cè)體溫。 2.化學(xué)治療強(qiáng)化期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇頓服2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平頓服4個(gè)月。 3.對(duì)癥治療休息。7.參考答案: 肺結(jié)核的治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)范、全程。8.參考答案:1.配穴歸來(lái)、地機(jī)。2.操作毫針瀉法，可加灸法9.參考答案: 檢查脈搏時(shí)，必須選擇淺表的動(dòng)脈，一般多用橈動(dòng)脈。在特殊情況下，也可檢查顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，仔細(xì)感覺(jué)脈搏搏動(dòng)情況。兩側(cè)均需觸診，以作對(duì)比。正常脈率60～100/min。10.參考答案: 慢性腎衰的防治可分為三級(jí)。 一級(jí)預(yù)防：是指對(duì)已有的原發(fā)性腎臟疾?。ㄈ缒I小球腎炎）或可能引起繼發(fā)性腎臟損害的疾病（如糖尿病高血壓?。┻M(jìn)行有效地治療，防止慢性"腎衰"的發(fā)生。 二級(jí)預(yù)防：是對(duì)早中期慢性"腎衰"的及時(shí)治療，防止尿毒癥的發(fā)生。 三級(jí)預(yù)防：指對(duì)早期的尿毒癥患者及時(shí)治療，防止尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的存活率和生活質(zhì)量。11.參考答案: 腎陰虛者可見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴，潮熱汗出等陰虛內(nèi)熱證；腎陽(yáng)虛者可見(jiàn)腰膝酸痛，月經(jīng)紊亂，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)、大便稀溏等陽(yáng)虛內(nèi)寒證；腎陰陽(yáng)俱虛者則寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)兩證同時(shí)并見(jiàn)，但也可出現(xiàn)偏于陰分虛或偏于陽(yáng)分虛者。12.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）面色蒼白是自己突然發(fā)現(xiàn)還是家人或同事發(fā)現(xiàn)。能否勝任平時(shí)的工作。有無(wú)乏力、頭暈、氣短及吞咽困難。（2）有無(wú)慢性失血，如月經(jīng)過(guò)多、便血及黑便、尿血、鼻出血；飲食情況，包括納差、偏食、異食癖。（3）心悸是否與活動(dòng)有關(guān)。心悸是否伴隨心血管其他癥狀，如胸痛、呼吸困難等。（4）有無(wú)腹痛、大便習(xí)慣改變。（5）有無(wú)小便、睡眠、體重變化。 2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否到醫(yī)院就診過(guò)。做過(guò)哪些檢查。（2）治療情況如何。 （二）相關(guān)病史（1）與該病有關(guān)的其他病史：胃腸、肝病史，鉤蟲(chóng)病史，月經(jīng)婚育史。（2）了解家族史、過(guò)敏史。13.參考答案: 1.觸診手法：檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開(kāi)始觸診，然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚(yú)際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診，力度適當(dāng)。 2.在心尖搏動(dòng)區(qū)確認(rèn)心尖搏動(dòng)并能表達(dá)心尖搏動(dòng)所在的體表位置。 3.觸診震顫、心包摩擦感：震顫：用手掌平貼心前區(qū)各個(gè)部位，以觸診有無(wú)微細(xì)的震顫感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。14.參考答案: 太陽(yáng)：在顳部，當(dāng)眉梢與目外眥之間，向后約1橫指的凹陷處。 豐?。和怩准馍?寸，條口穴外1寸，脛骨前嵴外2橫指處。 膈俞：第7胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。15.參考答案: 風(fēng)濕熱在我國(guó)各地都有，多發(fā)生于寒冷和潮濕的地區(qū)，初次發(fā)作多在5～15歲。 【病因及發(fā)病機(jī)制】 風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為本病雖然與溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，但本病并非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。目前多認(rèn)為是一種與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫性疾病。 【臨床表現(xiàn)】 1.全身癥狀發(fā)病前1～3周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。以關(guān)節(jié)炎為主者起病較急，以心臟炎為初發(fā)表現(xiàn)者起病隱襲。絕大部分患者有不規(guī)則的輕、中度發(fā)熱，亦有呈弛張型高熱者。患者可有大量出汗、全身疲乏、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振等。此外，尚可有鼻出血、腹痛和心前區(qū)疼痛。不典型者無(wú)明顯咽峽炎史，全身癥狀輕微。 2.主要表現(xiàn) （1）心臟炎為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎，尤以前兩者最為重要。三者同時(shí)出現(xiàn)則稱(chēng)為全心炎。 1）心肌炎：病理上可分為局限性和彌漫性。局限性心肌炎病變較輕，臨床上可無(wú)明顯癥狀。彌漫性心肌炎常影響心肌營(yíng)養(yǎng)和功能，有時(shí)尚可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可有心前區(qū)不適、疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的癥狀。常見(jiàn)體征： ①竇性心動(dòng)過(guò)速：為心肌炎的早期體征，心率常在100～140次／分之間，與體溫升高不成比例，退熱后或睡眠時(shí)心率仍快。心尖搏動(dòng)彌散微弱，心濁音界擴(kuò)大。阿司匹林可使體溫下降，但心率未必恢復(fù)正常。 ②心臟增大：心濁音界常呈雙側(cè)性增大，心尖搏動(dòng)彌散、微弱。 ③心音改變：第一心音常減弱，如合并心衰者可聽(tīng)到舒張期奔馬律。 ④雜音：心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)常聽(tīng)到Ⅱ級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟擴(kuò)大形成相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，有時(shí)心尖區(qū)出現(xiàn)短促、輕微舒張中期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張?jiān)缙陔s音呈高調(diào)、嘆氣樣、遞減型。雜音可在風(fēng)濕活動(dòng)控制后減輕或消失。 ⑤心律失常：可有早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。 ⑥心力衰竭：充血性心衰為嚴(yán)重心肌炎所致，常見(jiàn)于兒童，病情往往兇險(xiǎn)，患者有呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、肝大、水腫甚至肺水腫等表現(xiàn)。 2）心內(nèi)膜炎：常較心肌炎晚，早期診斷比較困難。由于左心室及其瓣膜所受壓力較大，容易發(fā)生損害，故常侵及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。二尖瓣受侵時(shí)，心尖區(qū)可有Ⅱ級(jí)以上收縮期粗糙的、吹風(fēng)樣雜音，此雜音音調(diào)高，時(shí)限長(zhǎng)，向左腋下傳導(dǎo)，不隨體位及呼吸改變，可伴第一心音減弱，可能是急性風(fēng)濕性二尖瓣反流所致。二尖瓣區(qū)還可聽(tīng)到短促、低調(diào)、柔和的隆隆樣舒張中期雜音，此雜音可在心內(nèi)膜炎停止后消失。主動(dòng)脈瓣受侵時(shí)，胸骨左緣第三肋間可聽(tīng)到高調(diào)、短促的舒張?jiān)缙陔s音，呈嘆氣樣、遞減型，深吸氣前傾坐位更易聽(tīng)到，風(fēng)濕熱發(fā)作過(guò)后此雜音常不消失。 3）心包炎：常見(jiàn)于重癥病人，常與心肌炎、心內(nèi)膜炎同時(shí)存在?；颊咦杂X(jué)心前區(qū)疼痛，查體見(jiàn)心尖搏動(dòng)微弱或消失，心濁界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心前區(qū)常有心包摩擦音，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，有的2～3周消失。 此外，尚有1／3心臟炎病人臨床上既不伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等典型表現(xiàn)，心臟炎本身也不引起自覺(jué)癥狀，但卻發(fā)展成為慢性心瓣膜病，此即所謂隱匿型風(fēng)濕性心臟炎，在成人中較多見(jiàn)。 （2）多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見(jiàn)，其特點(diǎn)：①多發(fā)性：以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主，典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙；②對(duì)稱(chēng)性：常在雙側(cè)對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)??；③游走性：即病變關(guān)節(jié)不固定，常從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)上；④炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。 不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，常與氣候變化有關(guān)。 （3）皮膚病變 1）環(huán)形紅斑：①為環(huán)狀或半環(huán)狀，邊緣略隆起，淡紅色，中心膚色正常；②紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，變化迅速，多見(jiàn)于軀干及四肢內(nèi)側(cè)；③常為一過(guò)性，不癢不硬，壓之退色，消退后不留痕跡，原部位可復(fù)發(fā)；④消退時(shí)間1～2天。 2）皮下結(jié)節(jié)：常見(jiàn)于骨骼突出部位，如鷹嘴、髕骨、枕后、踝等部位。依附在肌腱或骨膜上，隆起于皮膚，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬無(wú)痛，與皮膚無(wú)粘連，大小不等，直徑2～10mm，圓形或橢圓形，數(shù)目自數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，如數(shù)目多時(shí)可對(duì)稱(chēng)分布。消退慢，時(shí)間短則數(shù)日長(zhǎng)可數(shù)周，亦可反復(fù)出現(xiàn)，多見(jiàn)于嚴(yán)重心臟炎時(shí)。 （4）舞蹈癥病變?cè)诨坠?jié)，多見(jiàn)于5～12歲的女孩，起病緩慢。 （5）其他表現(xiàn)風(fēng)濕炎癥偶可累及胸膜、肺、腹膜、腎、虹膜、睫狀體及大、中型動(dòng)詠，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 以上表現(xiàn)并非每一個(gè)病人都有，往往以一種或兩種表現(xiàn)為主。一般來(lái)說(shuō)，兒童以心臟炎和舞蹈癥為多見(jiàn)，成人以關(guān)節(jié)炎較多。初發(fā)的自然病程為6～12周。曾患風(fēng)濕熱者，再患急性鏈球菌咽炎時(shí)，易致風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，癥狀往往不典型。 【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 1.血常規(guī)檢查常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增多。 2.紅細(xì)胞沉降率（血沉）因纖維蛋白原、α和γ球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時(shí)，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦可不增快。 3.C反應(yīng)蛋白患者血清中含有能沉淀肺炎球菌細(xì)胞莢膜丙種多糖體的α球蛋白，使實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。其意義同血沉，但不受心衰影響。 4.黏蛋白為膠原基質(zhì)內(nèi)的化學(xué)成分，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)，膠原纖維破壞使血清中黏蛋白增高。正常值為20～40mg／L。 5.血清蛋白電泳白蛋白減少，α和γ球蛋白可升高。 6.咽拭子培養(yǎng)約1／4的患者可有A族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 7.血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定這類(lèi)抗體增加只能說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：①抗鏈球菌溶血素"O"（ASO）（簡(jiǎn)稱(chēng)抗"O"），超過(guò)500IU為增高；②抗鏈激酶（ASK）超過(guò)80IU為增高；③抗透明質(zhì)酸酶，正常值≤128kU／L。 8.快速鏈球菌抗原試驗(yàn)通常有很高的特異性，但敏感性低，故陰性結(jié)果不能除外A族乙型溶血性鏈球菌在咽部的存在。 9.免疫指標(biāo)循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽(yáng)性，總補(bǔ)體和補(bǔ)體C降低，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM急性期增高，B淋巴細(xì)胞增多，T淋巴細(xì)胞減少。 10.抗心肌抗體80％呈陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年。 11.心電圖檢查在風(fēng)濕性心臟炎時(shí)，以P-R間期延長(zhǎng)常見(jiàn)；還可有S-T段下移，T波低平、雙相或倒置，Q-T間期延長(zhǎng)以及心律失常如過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。 12.X線(xiàn)檢查心臟可呈彌漫性增大。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷無(wú)特異的診斷方法。目前主要依據(jù)1992年修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)。 注：*如關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為一項(xiàng)次要表現(xiàn)。 **如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項(xiàng)次要表現(xiàn)。 如有A族乙型溶血性鏈球菌感染的依據(jù)，同時(shí)有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要表現(xiàn)及兩個(gè)次要表現(xiàn)，則表示急性風(fēng)濕熱的高度可能性。上述主要、次要表現(xiàn)出現(xiàn)越多，風(fēng)濕熱的可能性越大。 2.鑒別診斷 （1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常起病緩慢，多不侵犯心臟。特點(diǎn)：①發(fā)病前無(wú)溶血性鏈球菌感染史。②關(guān)節(jié)炎呈對(duì)稱(chēng)性，最常侵及四肢小關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，有晨僵、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。后期常伴有關(guān)節(jié)畸形，X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質(zhì)疏松。③多不侵犯心臟。④血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑤ASO多不增高。 （2）結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎①體內(nèi)有其他結(jié)核病灶；②結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；③ASO不增高；④無(wú)心臟受累表現(xiàn)；⑤抗結(jié)核治療有效；⑥水楊酸類(lèi)藥物治療無(wú)效。 （3）亞急性感染性心內(nèi)膜炎本病多見(jiàn)于原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)后的成人?；颊哂邪l(fā)熱、進(jìn)行性貧血、雜音程度及雜音性質(zhì)改變、脾大、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、杵狀指及動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物，血培養(yǎng)陽(yáng)性。抗生素治療有效。 （4）病毒性心肌炎發(fā)病前1～3周常有上呼吸道或腸道病毒感染史，無(wú)鏈球菌感染的證據(jù)。關(guān)節(jié)痛不明顯，往往突然感到全身軟弱、乏力、頭暈和心前區(qū)不適以及原因不明的心功能不全。ASO正常。 （5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、心臟炎等表現(xiàn)，類(lèi)似風(fēng)濕熱。但本病多見(jiàn)于青年女性，顏面蝶形紅斑，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，有肝、腎等多臟器損害，抗核抗體陽(yáng)性，血液和（或）骨髓涂片內(nèi)可找到狼瘡細(xì)胞，血清補(bǔ)體C，降低。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效。 【治療】 1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息。無(wú)明顯心臟受損表現(xiàn)者，血沉正常后即可起床活動(dòng)；有心臟炎者，炎癥消失和輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)，提示風(fēng)濕活動(dòng)已被控制，但應(yīng)繼續(xù)臥床休息3～4周，逐步增加活動(dòng)。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素B族、C等，發(fā)熱期補(bǔ)充水分。加強(qiáng)護(hù)理，如保暖避寒、防濕等。 2.消除鏈球菌感染風(fēng)濕熱確診后常規(guī)給予抗生素以消除咽部鏈球菌感染。首選青霉素，每日2次，每次80萬(wàn)U肌注，一般10～14日為一療程。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素，每日4次，每次0.25～0.5g，口服，共10日。亦可選用林可霉素、螺旋霉素、利君沙等。清熱解毒中草藥如穿心蓮、黃芩等亦可應(yīng)用。 3.抗風(fēng)濕治療 （1）水楊酸制劑有退熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，但不能防止心瓣膜病的形成。單純關(guān)節(jié)炎或皮膚損害者可首選。阿司匹林成人每日4～6g，分3～4次飯后口服。水楊酸鈉成人每日6～8g，分3～4次飯后口服。在癥狀控制或2周后劑量減半，再用6～8周。如無(wú)毒性反應(yīng)，待臨床無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)癥狀至少2～3周后停藥。 藥物副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛和胃腸道出血等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。必要時(shí)可加用氫氧化鋁等制酸藥。但不宜用碳酸氫鈉，因該藥可減少水楊酸制劑在胃腸內(nèi)的吸收和增加胃腸排泄。消化性潰瘍及哮喘者慎用。如患者不能耐受水楊酸制劑，可用：布洛芬；萘普生；貝諾酯；甲氯芬那酸（氯滅酸、抗風(fēng)濕靈）；吲哚美辛（消炎痛），對(duì)單純性關(guān)節(jié)炎有效，副作用較多，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠、精神失常等。 （2）糖皮質(zhì)激素能改變機(jī)體反應(yīng)，抑制炎癥滲出和成纖維細(xì)胞增生，減輕病理改變。對(duì)控制風(fēng)濕活動(dòng)尤其是對(duì)心臟炎的療效較水楊酸制劑為佳。但副作用較多，有水腫、高血壓、糖尿病、低血鉀、消化性潰瘍、頭痛、失眠、激動(dòng)等。有潰瘍病、糖尿病或高血壓病者應(yīng)慎用。在用藥過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鹽類(lèi)。①潑尼松：成人每次10～20mg，每日3次，待癥狀和體征基本消失后，每隔5～7天遞減5～10mg，維持量為每日5～10mg，總療程2～3個(gè)月。②地塞米松：成人每日4.5～6mg，兒童維持量為每日0.75～1.5mg。③嚴(yán)重心臟炎病人可靜滴氫化可的松每日200～300mg或地塞米松每日5～10mg，待癥狀控制后改口服。16.參考答案: （1）腹部癥狀：①腹瀉，以黏液膿血便為活動(dòng)期主要表現(xiàn)。②腹痛：輕中度左下腹痙攣性疼痛，可涉及全腹。③其他：重癥食欲不振、惡心、嘔吐等。 （2）全身癥狀：中重型發(fā)熱、心悸、消瘦、貧血等。 （3）腸外癥狀：可有關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。 （4）體征：輕中型可有下腹壓痛，重型可有腹部壓痛、肌緊張。17.參考答案: 檢查者用左手握住被檢查者腕部，右手示指和中指夾持其中指，并向上提拉，使腕部處于輕度過(guò)伸位，再用拇指的指甲急速?gòu)椆伪粰z查者中指的指甲。如有拇指屈曲內(nèi)收，其余四指輕微掌曲反應(yīng)，為陽(yáng)性。18.參考答案: 采集要點(diǎn) （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)。 ①有無(wú)發(fā)病誘因（情志因素、勞累）。 ②平時(shí)月經(jīng)情況（周期、經(jīng)量、經(jīng)色、是否夾有血塊），月經(jīng)初潮年齡，是否規(guī)律？經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色是否正常？ ③有無(wú)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀。 ④飲食、二便、睡眠情況。 ⑤診療經(jīng)過(guò)：是否到醫(yī)院診治？做過(guò)哪些檢查？結(jié)果如何？（包括婦科檢查、查血雌激素E2、LH、FSH、婦科超聲等檢查），應(yīng)用過(guò)何種藥物或治療方法？病情有無(wú)變化？ （2）相關(guān)病史 ①藥物、食物過(guò)敏史。 ②妊娠與生育情況，有無(wú)子宮肌瘤或其他婦科慢性病史，有無(wú)手術(shù)病史。 本組考核題重點(diǎn)是圍繞絕經(jīng)前后諸證的問(wèn)診和知識(shí)問(wèn)答，應(yīng)掌握絕經(jīng)前后諸證女性特點(diǎn)。19.參考答案: 主訴：心悸反復(fù)發(fā)作2年。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）： 患者心悸反復(fù)發(fā)作2年余，診斷為心悸。患者心血不足，不能養(yǎng)心，動(dòng)則更耗傷氣血，故心悸氣短，動(dòng)則加重；氣血不能上榮，故面色少華；血虛而神明失養(yǎng)，而夜眠欠安；脾氣虧虛則倦怠乏力。舌淡紅，脈細(xì)弱，亦為氣血虧虛之象。辨證為心脾兩虛證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》云："奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。"可見(jiàn)，心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，向上沖逆。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證候診斷：心脾兩虛證 中醫(yī)治法：補(bǔ)血養(yǎng)血，益氣安神 方劑：歸脾湯 藥物組成、劑量及煎服法：20.參考答案: 態(tài)度和藹，安慰患者，耐心解釋疾病的診斷需要一個(gè)過(guò)程，需進(jìn)一步檢查尋找證據(jù)；同時(shí)告訴下一步要做的診療措施，讓患者心中有數(shù)。如若不行，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師解決。21.參考答案: 1.主癥腰痛以酸軟為主，喜按喜揉，腿膝無(wú)力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，偏陽(yáng)虛者，則少腹拘急，面色白，手足不溫，少氣乏力，舌淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。 2.治法偏陽(yáng)虛者，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；偏陰虛者，宜滋補(bǔ)腎陰。 3.方劑偏陽(yáng)虛者以右歸丸為主方；偏陰虛者以左歸丸為主。22.參考答案: 治法：醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。以手厥陰、督脈及足太陰經(jīng)穴為主。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。23.參考答案: 嚴(yán)重低鉀型周期性癱瘓可導(dǎo)致呼吸困難、甚至嚴(yán)重心律失常（如室速、室顫）等，危及生命，因此一直為內(nèi)科及神經(jīng)科急癥。 （1）低血鉀性周期性癱瘓臨床表現(xiàn)：①本病首次發(fā)病年齡多在7～21歲，最小為4歲，男孩多見(jiàn)。過(guò)食碳水化合物、受涼、劇烈運(yùn)動(dòng)后、感染、注射胰島素、氫化可的松等均可為誘發(fā)因素。發(fā)生麻痹的時(shí)間不定、以睡眠及休息時(shí)多見(jiàn)。②發(fā)作間歇期患兒多無(wú)任何癥狀，無(wú)肌萎縮。發(fā)作間歇期數(shù)日至數(shù)年不等。③發(fā)作前一日往往有前驅(qū)癥狀，如肌肉僵硬、疲乏、口渴多汗、情緒不穩(wěn)定等，較大兒童對(duì)發(fā)病多能預(yù)知。④肌無(wú)力常由雙下肢開(kāi)始，后延及雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，近端較重。麻痹范圍大小及程度不一，從幾組肌群乃至全身。輕者僅有全身乏力，尚可行走；重者除顏面肌、眼肌、膈肌、括約肌外，全身骨骼肌均可受累。如麻痹范圍廣泛者，有時(shí)可致呼吸障礙。⑤發(fā)作期腱反射減弱或消失，感覺(jué)正常，意識(shí)清楚。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則1～3小時(shí)，長(zhǎng)則6～25小時(shí)，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)1周。往往癱瘓出現(xiàn)最早的肌肉先恢復(fù)。 （2）周期性癱瘓?jiān)\斷要點(diǎn)：①青壯年男性，急性起病，常有反復(fù)發(fā)作史；②發(fā)作性骨骼肌對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端；③無(wú)病理反射；④伴血清鉀改變；⑤心電圖有典型改變即可診斷。24.參考答案: 檢查淺表淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，依次為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、胴窩等。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度，表面是否光滑，有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有疤痕、潰瘍和瘺管等。一、檢查方法檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。檢查左頜下淋巴結(jié)時(shí)，將左手置于被檢查者頭頂，使頭微向左前傾斜，右手四指并攏，屈曲掌指及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動(dòng)觸摸。檢查右側(cè)時(shí)，兩手換位，讓被檢查者向右前傾斜。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，檢查者站在被檢查者背后，讓患者的頭向前傾，并稍向檢查的一側(cè)傾斜，然后用手指緊貼檢查部位，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者面對(duì)患者（可取坐位或仰臥位），用右手檢查患者的左鎖骨上窩，用左手檢查其右鎖骨上窩。檢查時(shí)將食指與中指屈曲并攏，在鎖骨上窩進(jìn)行觸診，并深入鎖骨后深部。檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，用手扶被檢查者前臂稍外展，醫(yī)師以右手檢查左側(cè)腋窩，以左手檢查右側(cè)腋窩，由淺入深，直達(dá)腋窩頂部。檢查滑車(chē)上淋巴結(jié)時(shí)，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手在其肱骨上髁兩橫指許、肱二頭肌內(nèi)側(cè)滑動(dòng)觸診。檢查腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者用手指在腹股溝平行處進(jìn)行觸診。二、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義（一）局限性淋巴結(jié)腫大1.非特異性淋巴結(jié)炎一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大多有觸痛，表面光滑，無(wú)粘連，質(zhì)不硬。頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致；頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致；上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。2.淋巴結(jié)結(jié)核腫大淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周?chē)喟l(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動(dòng)性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)感。晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。3.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，一般無(wú)壓痛，表面光滑或有突起，與周?chē)M織粘連而不易推動(dòng)。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等）轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。（二）全身淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等。25.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）有無(wú)發(fā)病誘因（居住環(huán)境、感受寒濕）？發(fā)病時(shí)間、起病緩急？（2）肢體關(guān)節(jié)疼痛的部位（一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)）、性質(zhì)（酸痛、重痛、熱痛）、程度，痛有定處還是游走不定？是否伴關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡？（3）有無(wú)惡寒？有無(wú)發(fā)熱？有無(wú)關(guān)節(jié)重著、肌膚麻木不仁？有無(wú)口渴？有無(wú)心悸氣短？（4）飲食、二便、睡眠狀況。 2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否到醫(yī)院診治？做過(guò)哪些檢查？結(jié)果如何？（2）治療情況如何？ （二）相關(guān)病史1.藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好。2.既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷等病史。卷II參考答案一.參考題庫(kù)1.參考答案:1.患者取坐位或仰臥位。2.光線(xiàn)充足，必須使舌面光線(xiàn)明亮，便于觀察。3.伸舌姿勢(shì)?；颊呦葟埧冢囿w向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，舌體自然松弛，舌下脈絡(luò)暴露。4.望形狀。粗大、細(xì)小、彎曲、怒張等；5.望顏色。淡紅、紫紅、青紫、暗紅等。2.參考答案: 胃痛，又稱(chēng)胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。 【病因病機(jī)】 1.病因 （1）外邪犯胃：外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，皆可致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪為多。 （2）飲食傷胃：飲食不節(jié)，或過(guò)饑過(guò)飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過(guò)極，辛辣無(wú)度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊(yùn)濕生熱，傷脾礙胃，氣機(jī)壅滯。 （3）情志不暢：憂(yōu)思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。氣滯日久或久痛入絡(luò)，可致胃絡(luò)血瘀。 （4）素體脾虛：脾胃為倉(cāng)廩之官，主受納及運(yùn)化水谷，若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，或中陽(yáng)不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。 2.病機(jī) 胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂"不通則痛"。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂(yōu)思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過(guò)度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽(yáng)不足，則寒自?xún)?nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤(rùn)不及，或胃燥太過(guò)，胃失濡養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽(yáng)虛無(wú)力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛。胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實(shí)證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實(shí)夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機(jī)是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。 【診斷要點(diǎn)】 1.上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。 2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。 3.發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。 【類(lèi)證鑒別】 1.胃痛與真心痛真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見(jiàn)于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。 2.胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。 3.胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來(lái)說(shuō)，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來(lái)加以辨別。此外，肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹胃脘部疼痛還應(yīng)結(jié)合辨病予以排除。 【辨證論治】 1.寒邪客胃證 主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。病機(jī)概要：寒凝胃脘，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方劑：香蘇散合良附丸加減。常用藥物：高良姜、吳茱萸、香附、烏藥、陳皮、木香等。 2.飲食傷胃證 主癥：胃脘疼痛，脹滿(mǎn)拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。病機(jī)概要：飲食積滯，阻塞胃氣。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方劑：保和丸加減。常用藥物：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。 3.肝氣犯胃證 主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。病機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。 4.濕熱中阻證 主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方劑：清中湯加減。常用藥物：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。 5.瘀血停胃證 主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見(jiàn)吐血黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。病機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方劑：失笑散合丹參飲加減。常用藥物：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等。 6.胃陰虧耗證 主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方劑：一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草等。7.脾胃虛寒證主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。病機(jī)概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方劑：黃芪建中湯加減。常用藥物：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗等。 【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 1.本病發(fā)病，多與情志不遂、飲食不節(jié)有關(guān)，故在預(yù)防上要重視精神與飲食的調(diào)攝?；颊咭B(yǎng)成有規(guī)律的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食，饑飽不勻。 2.胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免進(jìn)食濃茶、咖啡和辛辣食物，進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等西藥。 3.同時(shí)保持樂(lè)觀的情緒，避免過(guò)度勞累與緊張也是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。3.參考答案: 1.患者仰臥，下肢于髖、膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角。 2.檢查者于膝關(guān)節(jié)處試行伸直其小腿，如果出現(xiàn)疼痛而伸直受限，大、小腿間夾角小于135°，則為陽(yáng)性。4.參考答案: 主要證候：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或失禁，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無(wú)力為辨證要點(diǎn)。 治療法則：溫腎助陽(yáng)，化濕固精。代表方：溫胞飲。5.參考答案:（1）血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見(jiàn)。肝外血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于肺，其次在骨。也可轉(zhuǎn)移至腎、腦、皮膚等。（2）淋巴轉(zhuǎn)移主要在肝鄰近淋巴結(jié)，如肝門(mén)及肝靜脈周?chē)馨徒Y(jié)，也可轉(zhuǎn)移到胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)。（3）種植轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。肝癌細(xì)胞脫落種植腹腔，呈血性腹水，也可在卵巢形成轉(zhuǎn)移癌塊。6.參考答案: 當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可出現(xiàn)以下壓痛點(diǎn)（圖2-1-41）： 1.季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）位于第10肋前端，季肋與鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)處，相當(dāng)于腎盂位置。 2.上輸尿管點(diǎn)在臍水平線(xiàn)上腹直肌外緣。 3.中輸尿管點(diǎn)在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。 4.肋脊點(diǎn)肋脊角（背部第12肋骨與脊柱的夾角）的頂點(diǎn)。 5.肋腰點(diǎn)肋腰角（背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角）的頂點(diǎn)。7.參考答案: 主訴：咳嗽、間斷咯血1年。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）： 患者咳嗽、間斷咯血1年，診斷為肺癆?；颊叻纹⑼?，清肅失司，而致咳嗽，氣短聲低；肺絡(luò)受損，而致痰中帶血；氣陰虧損則面色胱白，盜汗，乏力；脾虛中焦不運(yùn)，而見(jiàn)納差；脈細(xì)弱為肺脾同病，氣陰兩虛之象。綜上所述，辨證為氣陰耗傷證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 肺癆與虛勞的鑒別：二者都是慢性虛損性疾病，虛勞是由于臟腑虧損導(dǎo)致多種慢性虛損證候的總稱(chēng)，病理性質(zhì)為五臟虛損，以腎為主，一般無(wú)傳染性。肺癆則是一個(gè)獨(dú)立性疾病，是由于體質(zhì)虛弱、癆蟲(chóng)侵肺所致，病位主要在肺，病理性質(zhì)以陰虛為主，具有傳染性。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：肺癆中醫(yī)證候診斷：氣陰耗傷證 中醫(yī)治法：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益氣健脾 方劑：保真湯 藥物組成、劑量及煎服法：8.參考答案:1.暴露應(yīng)拔罐的部位。2.準(zhǔn)備好相應(yīng)物品，如鑷子、酒精棉球、火柴、玻璃罐等。3.用鑷子夾住一個(gè)酒精棉球，用火點(diǎn)燃，使火球在罐內(nèi)繞1～3圈后將火退出，迅速將罐扣在應(yīng)拔罐的部位。4.使其吸住皮膚10～15分鐘。9.參考答案: 一、視診 視診是醫(yī)師用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診的適用范圍很廣，既能觀察到全身的一般狀態(tài)，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)等，又能觀察到局部的體征，如皮膚、黏膜、毛發(fā)、五官、頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等的外形。 二、觸診 1.淺部觸診 用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。淺部觸診主要用于檢查身體淺表部位的病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等。 2.深部觸診 主要用于腹腔內(nèi)病變和臟器的檢查。囑患者平臥，屈膝，張口平靜呼吸，檢查者用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。 （1）深部滑行觸診 醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸加壓到腹腔的臟器或包塊上，做上、下、左、右滑動(dòng)觸摸?；瑒?dòng)觸診主要適用于腹腔深部包塊和臟器的檢查。 （2）雙手觸診 將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，右手做深部滑行觸診。適用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。 （3）深壓觸診 以拇指或并攏的2～3個(gè)手指逐漸按壓，探測(cè)腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí)，在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢(xún)問(wèn)患者疼痛感覺(jué)是否加重或觀察患者面部是否有痛苦表情。 （4）沖擊觸診又稱(chēng)浮沉觸診法。以并攏的手指取70°～90°角，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，先做2～3次較輕的適應(yīng)性沖擊動(dòng)作，然后迅速有力地向下一按，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)。 三、叩診 （一）叩診方法 根據(jù)叩診部位不同，將患者置于適宜的體位，如叩診胸部時(shí)取坐位或臥位，叩診腹部時(shí)常取仰臥位。叩診時(shí)還應(yīng)囑患者充分暴露被檢查部位，肌肉放松，并注意比較對(duì)稱(chēng)部位音響的異同。 1.間接叩診法 叩診時(shí)左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以右手中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，主要以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)進(jìn)行叩診，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加活動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個(gè)部位每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如印象不深，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對(duì)叩診音的分辨。叩擊用力要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致。叩擊力量的輕重，應(yīng)根據(jù)不同的檢查部位，病變組織的性質(zhì)、范圍大小、位置深淺等具體情況而定。 2.直接叩診法 用右手拇指以外的四指掌面直接拍擊被檢查部位，根據(jù)拍擊的音響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法，稱(chēng)為直接叩診法。本法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水或腹水等。 （二）叩診音 被叩擊部位的組織或器官因致密度、彈性、含氣量以及與體表間的距離不同，叩擊時(shí)可產(chǎn)生不同的音響，即叩診音。 1.清音 清音是正常肺部的叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量和致密度正常。 2.濁音 在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生。如叩擊被肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分，或病理狀態(tài)下肺組織含氣量減少（如肺炎）時(shí)所表現(xiàn)的叩診音。 3.鼓音 在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常見(jiàn)于腹部及左下胸的胃泡區(qū)。病理情況下，見(jiàn)于肺空洞、氣胸或氣腹等。 4.過(guò)清音 屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間。過(guò)清音的出現(xiàn)提示肺組織含氣量增多，彈性減弱，臨床常見(jiàn)于肺氣腫。 5.實(shí)音 亦稱(chēng)重濁音或絕對(duì)濁音。生理情況下見(jiàn)于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟；病理狀態(tài)下，見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變。 四、聽(tīng)診 聽(tīng)診注意事項(xiàng)：1.環(huán)境應(yīng)安靜，溫度要適宜，光線(xiàn)應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者肌肉要放松。如遇寒冷天氣，應(yīng)先使聽(tīng)診器體件暖和。2.選擇體位要適當(dāng)。一般多取坐位或臥位，有時(shí)需更換體位。3.被檢查部位應(yīng)充分暴露，切忌隔衣聽(tīng)診。聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)診器體件要緊貼聽(tīng)診部位，避免縫隙或摩擦產(chǎn)生附加音。 五、嗅診 常見(jiàn)異常氣味的臨床意義如下： 1.痰液味 如嗅到血腥味，見(jiàn)于大咯血的患者；惡臭味，提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。 2.膿液味 惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。 3.嘔吐物味 胃內(nèi)容物略帶酸味，糞臭味見(jiàn)于腸梗阻，酒味見(jiàn)于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或狹窄等。 4.呼氣味 濃烈的酒味見(jiàn)于酒后或醉酒，刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見(jiàn)于尿毒癥，腥臭味見(jiàn)于肝昏迷。10.參考答案: 1.參考值乳膠凝集法（LAT）：ASO<500U。 2.臨床意義ASO升高常見(jiàn)于A群溶血性鏈球菌感染及感染后免疫反應(yīng)所致的疾病，如感染性心內(nèi)膜炎及扁桃腺炎、風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎等。11.參考答案: 采集要點(diǎn) （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)①發(fā)病誘因。是否有與肺結(jié)核患者接觸史及外感久咳史。②伴隨癥狀，如潮熱、盜汗、胸痛、乏力、消瘦、呼吸困難、口渴與否。與其他疾病的鑒別診斷，如鼻咽部疾患，肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、塵肺等。③結(jié)合"十問(wèn)歌"了解其他相關(guān)癥狀。如飲食、睡眠、體重、體力、精神及二便等情況。④診治經(jīng)過(guò)：是否就診，效果如何，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果。比如驗(yàn)血、結(jié)核菌檢查、胸片以及纖維支氣管鏡等。 （2）相關(guān)病史①既往健康情況，是素體強(qiáng)健還是體弱多病，家族中有無(wú)類(lèi)似病史。居住環(huán)境和條件、營(yíng)養(yǎng)狀況等。②藥物過(guò)敏史。③吸煙、飲酒史。12.參考答案:（1）壓痛：檢查脊柱壓痛時(shí)，被檢查者取端坐位，檢查者用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，觀察有無(wú)疼痛。（2）叩擊痛：檢查叩擊痛有2種方法。①間接叩診法：囑被檢查者取端坐位，檢查者用左手掌面放在被檢查頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部叩擊左手，觀察有無(wú)疼痛。②直接叩診法：是以手指或叩診錘直接叩擊每個(gè)脊椎棘突，此法多用于檢查胸、腰段。13.參考答案:1.主穴神闕、天樞、足三里、公孫。2.操作神闕用灸法；天樞用平補(bǔ)平瀉法；足三里、公孫用補(bǔ)法14.參考答案: 1.哮證是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，是一種反復(fù)發(fā)作的疾病。哮是指聲響言，為喉中有哮鳴音。 2.喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為特征。喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病過(guò)程中的一個(gè)癥狀。15.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因：不潔飲食，有無(wú)上呼吸道感染、飲酒及服藥史。（2）尿的顏色，是否伴尿痛、尿急、尿頻。（3）熱型。（4）伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、嘔吐及嘔吐物的性狀，有無(wú)皮膚瘙癢，大便顏色改變，食欲情況，有無(wú)腰痛、顏面及下肢水腫。（5）一般情況：發(fā)病以來(lái)尿量、睡眠、神志情況及體重減輕情況。 2.診療經(jīng)過(guò)（1）曾否到醫(yī)院就診。做過(guò)哪些檢查。（2）治療用藥情況。 （二）相關(guān)病史（1）與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)肝病、膽系及胰腺疾病史，是否有腎病史及流行病區(qū)長(zhǎng)期居住史，有無(wú)與肝炎患者接觸，輸血史。（2）了解家族史、過(guò)敏史。16.參考答案: （1）單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。 （2）喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。17.參考答案: 診察小兒指紋時(shí)，令家長(zhǎng)抱小兒面向光亮，醫(yī)生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，再以右手拇指的側(cè)緣蘸少許清水后在小兒食指掌側(cè)前緣從指尖向指根部推擦幾次，用力要適中，使指紋顯露，便于觀察。小兒食指按指節(jié)分為三關(guān)：食指第一節(jié)（掌指橫紋至第二節(jié)橫紋之間）為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)（第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間）為氣關(guān)，第三節(jié)（第三節(jié)橫紋至指端）為命關(guān)。根據(jù)絡(luò)脈在食指三關(guān)出現(xiàn)的部位，可以測(cè)定邪氣的淺深、病情的輕重。18.參考答案: 西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制 病因： （1）遺傳因素。 （2）腦部疾病。包括：①顱內(nèi)感染，如多種腦炎、腦囊蟲(chóng)病等；②腦的發(fā)育畸形、腦積水等；③腦血管病；④顱內(nèi)腫瘤；⑤中毒性腦病；⑥腦外傷，包括產(chǎn)傷、出血等。影響發(fā)作的因素：①遺傳因素；②環(huán)境因素。 發(fā)病機(jī)制：①腦內(nèi)抑制性機(jī)制減弱；②興奮性突觸機(jī)制增強(qiáng)；③內(nèi)源性神經(jīng)元暴發(fā)放電。19.參考答案: 天柱：后發(fā)際正中直上0.5寸（啞門(mén)穴），旁開(kāi)1.3寸，當(dāng)斜方肌外緣凹陷中。 合谷：在手背，第1、2掌骨之間，第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。 涌泉：足趾跖屈時(shí)，約當(dāng)足底（去趾）前1/3凹陷處。20.參考答案: 一、三陰交 1.定位 具體位于小腿內(nèi)側(cè)，足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。 2.歸經(jīng) 屬足太陰脾經(jīng)。 3.操作 直刺1～1.5寸，孕婦禁針。 二、天樞穴 1.定位 臍中旁開(kāi)2寸。 2.歸經(jīng) 屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。 3.操作 直刺1～1.5寸。21.參考答案: 慢性腎衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰（CRF.，是各種慢性腎臟疾病因腎單位受損而出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性不可逆的腎功能減退以至衰竭。慢性腎衰是一種常見(jiàn)病，預(yù)后差。 【病因及發(fā)病機(jī)制】 1.病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，最后都可導(dǎo)致腎衰竭。我國(guó)慢性腎衰的病因，以原發(fā)性慢性腎小球腎炎多見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的是IgA腎病。繼發(fā)性腎臟病常見(jiàn)于糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓性腎硬化等，但由于生活習(xí)慣等的改變，繼發(fā)性腎衰的比例明顯增高。如美國(guó)以糖尿病腎病為CRF的最主要病因。 2.發(fā)病機(jī)制 （1）慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制各種免疫性或非免疫性的病因，引起腎臟損害后，腎功能均呈進(jìn)行性惡化，直至終末期腎衰為止。其發(fā)生機(jī)制有幾方面。 1）腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變。 2）腎小球通透性改變。 3）脂質(zhì)代謝紊亂。 4）腎小管高代謝。 （2）尿毒癥的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰的晚期，臨床上出現(xiàn)一系列癥狀，即為尿毒癥。其產(chǎn)生的主要學(xué)說(shuō)有： 1）尿毒癥毒素說(shuō)：慢性腎衰進(jìn)行性加重后，體內(nèi)有二百多種物質(zhì)的水平比常人高，其中部分具有毒性。如尿素的分解產(chǎn)物氰酸鹽能與氨基酸N端結(jié)合，改變其三級(jí)結(jié)構(gòu)，破壞細(xì)胞，抑制酶的活性，引起軟弱、腹瀉、腸出血、體溫下降、昏迷等；某些氨基酸和肌酐代謝產(chǎn)生的胍類(lèi)物質(zhì)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、貧血、糖耐量降低、血漿纖維蛋白原升高、鈣吸收減少、胃及十二指腸潰瘍和出血、抽搐和意識(shí)障礙等；過(guò)多的生長(zhǎng)激素、甲狀旁腺素、胰島素、p：微球蛋白等均可能有毒性作用。上述毒性物質(zhì)按分子量可分為：①小分子物質(zhì)（5000D.。這些物質(zhì)在體內(nèi)積聚，是損害機(jī)體產(chǎn)生尿毒癥癥狀的主要原因。 2）矯枉失衡學(xué)說(shuō)：慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的積聚，并非全部因腎臟清除功能減弱所致，腎功能下降后造成體內(nèi)代謝失衡，為適應(yīng)和矯正此過(guò)程，機(jī)體增加產(chǎn)生某些物質(zhì)，于是又出現(xiàn)新的不平衡，此即矯枉失衡學(xué)說(shuō)。如CRF時(shí)腎排磷減少，導(dǎo)致血磷上升、血鈣下降，因而機(jī)體調(diào)節(jié)性地增加分泌甲狀旁腺素以排磷升鈣，而當(dāng)甲狀旁腺素升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣含量增高，可引起細(xì)胞線(xiàn)粒體功能喪失和細(xì)胞死亡。 【臨床表現(xiàn)】 1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （1）水代謝紊亂早期因腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（>2500ml／24h）、夜尿增多（夜尿量>日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能?chē)?yán)重?fù)p害，排出等張尿（尿滲透壓與血漿滲透壓相似），隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)少尿（<400ml／24h），嚴(yán)重者可無(wú)尿（<100ml／24h）。因此，CRF患者不加區(qū)別地限制水?dāng)z入或過(guò)多飲水，既可脫水也可水潴留。 （2）電解質(zhì)紊亂早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。CRF時(shí)因鈣攝入減少和小腸吸收障礙、維生素D代謝改變及磷的蓄積等導(dǎo)致低血鈣。高鉀血癥可并發(fā)嚴(yán)重心律失常。低鈣血癥可致抽搐，但當(dāng)并發(fā)酸中毒時(shí)，由于血中游離鈣較高，可不出現(xiàn)，一旦補(bǔ)堿糾正后，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐。 （3）代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物潴留、腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低、腎小管排H減少、腎小管造氨能力下降是代謝性酸中毒的主要原因。常表現(xiàn)為乏力，反應(yīng)遲鈍，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。 2.各系統(tǒng)表現(xiàn) （1）消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血及腹瀉等。由于進(jìn)食少，吐瀉可導(dǎo)致或加重水和電解質(zhì)紊亂。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)毒素蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，可出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進(jìn)而意識(shí)模糊、昏迷。 （3）血液系統(tǒng)腎臟產(chǎn)生促紅素減少、存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、營(yíng)養(yǎng)不良等是CRF時(shí)貧血的主要原因。白細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制，淋巴細(xì)胞減少等導(dǎo)致免疫功能受損，易致感染。因血小板功能異常，常有出血傾向。 （4）心血管系統(tǒng)血容量增加和腎素一血管緊張素一醛固酮活性增高可致血壓升高，高血壓、容量負(fù)荷加重、貧血等可使心功能不全，血尿素增高可致心包炎。 （5）呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)過(guò)度換氣，胸膜炎，肺鈣化等。 （6）其他血甘油三酯升高。血漿白蛋白降低腎臟合成1，25（OH）D減少。甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鋁沉積可導(dǎo)致腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、近端肌無(wú)力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。 【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 1.血液檢查①貧血明顯，血紅蛋白常<80g／L，為正紅細(xì)胞性貧血；②血漿白蛋白下降，多50％，血肌酐（Scr）<133μmol／L（1.5mg／dl），一般無(wú)臨床癥狀。 （2）腎功能不全失代償期Ccr25％～50％，Scr133～221／μmol／L（1.5～2.5mg／dl），臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多。疲勞、感染、進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、服用損害腎功能的藥物等可加劇臨床癥狀。 （3）腎衰竭期——尿毒癥早期Ccr10％～25％，Scr221～442μmol／L（2.5～5.0mg／dl），臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀，可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂，水及電解質(zhì)紊亂尚不明顯。 （4）腎衰竭終末期——尿毒癥晚期Ccr442μmol／L（5.0mg／dl），臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。 【治療】 1.延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施 （1）營(yíng)養(yǎng)療法低蛋白低磷飲食主要通過(guò)減少殘存腎小球硬化和減輕氮質(zhì)血癥而延緩CRF進(jìn)程?？刂频鞍踪|(zhì)攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天0.5～0.6g／kg，否則易致負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)?shù)鞍讛z入量小于每天0.5g／kg時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸，可口服開(kāi)同片（ketosteril）4～8粒，每天3次，并保證攝入足夠熱量。低蛋白飲食時(shí)應(yīng)以高生物效價(jià)蛋白（動(dòng)物蛋白）為主，但在加用必需氨基酸后，食物蛋白的種類(lèi)可任選。一般CRF患者每天熱量為125.52～167.36kJ／kg（30～40kcal／kg）。除了蛋白質(zhì)外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。如果熱量不足尚可增加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保證低磷、適當(dāng)?shù)拟}。維生素以B族、C、E為主。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁。 （2）糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒 1）水、鈉失衡：每天入水量應(yīng)為前一天尿量外加500ml左右，如出汗多或發(fā)熱等，可酌情增加。水、鈉潴留時(shí)用呋塞米或布美他尼等強(qiáng)效利尿劑，噻嗪類(lèi)在Ccr<30ml／min時(shí)常無(wú)效。輕度低血鈉，不必處理，若血鈉7mmol／L，用10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，胰島素加入5％～10％葡萄糖液中靜脈滴注，胰島素與葡萄糖的比例為1U：（3～5）g。緊急時(shí)應(yīng)血透或腹透排鉀。 3）低血鈣與高血磷：前者與活性維生素D不足有關(guān)，可口服1，25（OH）D（羅蓋全），每天0.25～0.5μg；嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)者可用1，25（OH）D沖擊療法，每天2～4μg口服或靜脈滴注，每周2～3次，同時(shí)口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣濃度。低血鈣抽搐時(shí)以10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈滴注。高血磷時(shí)，可用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用，每天3～0g，分3次服。 4）酸中毒：口服碳酸氫鈉，一般3～10g／d，分3次服。嚴(yán)重者，需靜脈滴注5％碳酸氫鈉，并根據(jù)血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力結(jié)果調(diào)整用量。 （3）糾正貧血貧血對(duì)腎臟、心血管和其他臟器均不利，故應(yīng)及早開(kāi)始治療，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO），如羅可曼2000U，每周2-3次皮下注射。糾正貧血的靶目標(biāo)值為Hct33％～36％（Hb為110g／L），維持劑量因人而異，應(yīng)經(jīng)常檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞。如EPO療效不佳時(shí)，應(yīng)排除缺鐵、感染、慢性失血、纖維性骨炎、鋁中毒等因素存在。EPO的不良反應(yīng)主要有高血壓、血鉀升高、高凝狀態(tài)等。血清鐵蛋白<100ng／ml和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度350μmol／L，在未透析的情況下，最好不用ACEI，除非因其他嚴(yán)重情況而必須應(yīng)用，要權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇有高度腎臟親和力、雙通道排泄的ACEI如貝那普利。此類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為咳嗽和血鉀升高。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑無(wú)咳嗽不良反應(yīng)，常用氯沙坦（科素亞）50mg／d。 （5）積極控制高血壓高血壓可加速腎臟病的惡化，可選用鈣離子拮抗劑、ACEI、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，有尿者尚可用利尿劑。 （6）吸附劑治療氧化淀粉和其類(lèi)似制劑口服后，能結(jié)合腸道內(nèi)的尿素隨糞便排出以降低BUN。因BUN非構(gòu)成尿毒癥的主要原因，故氧化淀粉的意義較局限。 2.腎臟替代療法主要包括維持性血液透析、腹膜透析及腎移植。透析治療CRF的目的是：①延長(zhǎng)患者生命；②有助于可逆急性加重因素的CRF患者度過(guò)危險(xiǎn)期；③腎移植術(shù)前準(zhǔn)備及腎移植后發(fā)生急、慢性排異反應(yīng)，治療失敗后的保證措施。 移植腎的存活率隨著新型免疫抑制劑如環(huán)孢素A、驍悉等的應(yīng)用而提高，發(fā)展趨勢(shì)是誘導(dǎo)免疫耐受而減少排異反應(yīng)和干細(xì)胞移植。22.參考答案:1.將點(diǎn)燃的艾條的一端與施灸部位皮膚的距離不固定。2.象鳥(niǎo)雀啄食一樣，一上一下活動(dòng)施灸。3.灸至皮膚潮紅為度。23.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因：飲食（饑餓、飽食、暴飲暴食）、勞累。（2）腹痛性質(zhì)、發(fā)展變化情況。（3）黃疸發(fā)生與變化情況。（4）消化道癥狀、二便顏色及量的變化。（5）體位、神志。（6）發(fā)熱時(shí)間、程度、規(guī)律。 2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否到醫(yī)院就診，是否做過(guò)血常規(guī)、肝臟功能（膽紅素）、B超檢查。（2）治療情況，療效如何。 （二）相關(guān)病史（1）膽道系統(tǒng)結(jié)石病史、膽道蛔蟲(chóng)史。（2）了解家族史、過(guò)敏史。24.參考答案:1.針刺不得氣時(shí)，可用循法催氣；2.醫(yī)者用手指順著經(jīng)脈的循行徑路，在腧穴的上下部輕柔地循按。25.參考答案: 1.先檢查吸氧器具，面罩安裝是否與患者面部吻合。 2.開(kāi)啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量，將氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)。 3.術(shù)畢，將氧氣閥及流量表關(guān)閉，整個(gè)操作要流暢、正確。卷III參考答案一.參考題庫(kù)1.參考答案: 類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）滴度>1：160，見(jiàn)于未經(jīng)治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。2.參考答案: 陰陵泉：①腹脹、腹瀉、水腫、黃疸、小便不利等脾不運(yùn)化水濕病證；②膝痛。 中沖：中風(fēng)昏迷、舌強(qiáng)不語(yǔ)、中暑、昏厥、小兒驚風(fēng)等急癥。 秩邊：①腰骶痛、下肢痿痹等腰及下肢病證；②小便不利；③便秘、痔疾；④陰痛。3.參考答案:1.大小用右鎖骨中線(xiàn)肋弓下××cm，劍突下××cm記錄法。2.質(zhì)地分三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝臟柔軟，如觸嘴唇。急性肝炎和脂肪肝時(shí)肝質(zhì)地稍韌；慢性肝炎和肝瘀血時(shí)如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬；肝癌時(shí)最堅(jiān)硬，如觸前額。3.邊緣和表面狀態(tài)邊緣的厚薄，是否整齊，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)。4.有無(wú)壓痛及叩擊痛。5.有無(wú)搏動(dòng)。6.肝區(qū)摩擦感。7.肝震顫。4.參考答案: 聽(tīng)宮：耳屏前，下頜骨髁狀突的后方，張口時(shí)呈凹陷處。 少商：拇指橈側(cè)指甲根角旁0.1寸。 申脈：外踝直下方凹陷中。5.參考答案: 主訴：咳嗽2日。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）： 風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，而見(jiàn)咳嗽頻劇，咽痛口干；熱盛煉液成痰，故痰白質(zhì)黏，咳吐不爽；風(fēng)熱襲表，衛(wèi)表不和，而見(jiàn)身微熱、微惡風(fēng)；苔薄黃、脈浮滑，亦為風(fēng)熱犯肺之象。辨證為風(fēng)熱犯肺證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 咳嗽與喘證的鑒別：喘證可兼有咳嗽癥狀，但主要以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為特征?？人詣t是以咳逆有聲，多伴有咯痰為主要癥狀，咳嗽日久，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：咳嗽中醫(yī)證候診斷：風(fēng)熱犯肺證 中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳 方劑：桑菊飲 藥物組成、劑量及煎服法：6.參考答案: 1.輕度彎針，可按一般拔針?lè)?，將針慢慢拔出?2.若針身彎曲較大，應(yīng)順著彎曲的方向?qū)⑨樛顺觥?3.如彎曲不止一處，需視針柄扭轉(zhuǎn)傾斜的方向，逐漸分段退出，切勿猛拔，以防斷針。 4.如患者體位改變，應(yīng)囑患者恢復(fù)原來(lái)體位，使局部肌肉放松，再行退針。7.參考答案: 中醫(yī)病證診斷：胃痛，肝胃不和證 西醫(yī)疾病診斷：慢性胃炎8.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病誘因，腰痛前有無(wú)急性外傷？有無(wú)反復(fù)彎腰工作經(jīng)歷，及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。（2）腰痛伴右下肢疼痛發(fā)生及加重的時(shí)間，何種方法和體位可以緩解疼痛。（3）大、小便情況，有無(wú)排尿和排便無(wú)力？（4）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱和間歇性跛行？（5）發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查？是否做過(guò)腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片、腰椎CT檢查？（2）治療情況：是否用過(guò)止痛藥及外用藥？療效如何？ （二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。2.與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)腎臟疾病、盆腔疾病病史。9.參考答案:一、秩邊1.定位平第四骶后孔，骶正中嵴旁開(kāi)3寸。2.主治（1）腰骶痛、下肢痿痹等腰及下肢病證；（2）小便不利；（3）便秘，痔疾；（4）陰痛。二、大椎1.定位后正中線(xiàn)上，第7頸椎棘突下凹陷中。2.操作向上斜刺0.5～1寸。10.參考答案: 診斷要點(diǎn) ①左心衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難），咳嗽、咳痰、咯血及乏力、心慌等癥狀。查體肺底?？陕劶皾裥詥?，心臟增大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聽(tīng)到舒張期奔馬律等。 ②右心衰竭主要表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等癥狀及呼吸困難。查體頸靜脈怒張，下垂部凹陷性水腫，胸水和（或）腹水，肝大和壓痛等。結(jié)合X線(xiàn)、心電圖、B超可做出診斷。11.參考答案: 癇病治療原則發(fā)作時(shí)治標(biāo)：清肝瀉火，豁痰息風(fēng)，開(kāi)竅定癇。平時(shí)治本：補(bǔ)虛為主，益氣養(yǎng)血，健脾化痰，滋補(bǔ)肝腎，寧心安神。12.參考答案:1.測(cè)量前囑被檢查者安靜休息至少5分鐘，測(cè)量時(shí)取坐位或仰臥位。2.被檢查者裸露右上臂并外展45°，肘部置于與右心房同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位平腋中線(xiàn)）。將袖帶平展地縛于上臂，袖帶下緣距肘窩橫紋約2～3cm，松緊適宜。檢查者先于肘窩處觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器體件放在肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng)診器體件。3.用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷В齽?dòng)脈音消失，再將汞柱升高20～30mmHg后，開(kāi)始緩慢放氣（2～6mmHg/s）。4.當(dāng)聽(tīng)到第一個(gè)聲音時(shí)所示的壓力值是收縮壓，聲音消失時(shí)血壓計(jì)上所示的壓力值是舒張壓（個(gè)別聲音不消失者，可采用變音值）。13.參考答案: 1.主穴 合谷、頰車(chē)、下關(guān)。 2.操作 用瀉法并正確演示。14.參考答案:正常脈象的基本形象是：脈位不浮不沉，中取即得；脈數(shù)節(jié)律一致，一息四至；脈形三部有脈，不大不?。幻}勢(shì)從容和緩，應(yīng)指有力。其中尤以“三部有脈，和緩有力”最為重要，它反映了正常脈象的胃（和緩）、神（有力）、根（三部有脈）的特點(diǎn)。15.參考答案: 1.合谷：在手背第1、2掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。 2.十宣：在手十指尖端，距指甲游離緣0.1寸，左右共10穴。16.參考答案: 患者姓名：楊某性別：女年齡：49歲婚況：已婚 主訴：咳嗽伴惡風(fēng)、鼻塞3天，加重1天。 現(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)咳嗽，伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞，自行服用感冒藥、止咳化痰藥，癥狀不減。1天前咳嗽、咳痰加重，于今日來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽頻劇，氣粗，痰黃稠，咳吐不爽，口干，伴惡風(fēng)、鼻塞、流黃涕。 既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：無(wú)異常。 體格檢查：T37.8℃，P80次／分，R19次／分，BP120/80mmHg。 一般情況：神色：無(wú)異常；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：呼吸氣粗；舌紅，苔薄黃，脈浮滑。 皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)異常。 頭部及其