產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理專家共識(shí)

產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理專家共識(shí)·超聲是產(chǎn)科領(lǐng)域重要的檢查手段之一，普遍應(yīng)用于產(chǎn)前檢查過程。但由于產(chǎn)科醫(yī)生缺乏超聲技能培訓(xùn)和產(chǎn)房超聲醫(yī)師短缺，限制了其在產(chǎn)程管理中的應(yīng)用和

經(jīng)驗(yàn)的積累。

一直以來臨床上主要通過陰道指診評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況和判斷胎方

位等，這種檢查易受產(chǎn)瘤形成或胎頭重塑等影響，往往比較主觀?！ぱ芯匡@示，陰道指診判斷胎方位的誤診率為20%～50%,同時(shí)增加孕婦的不適感及宮腔感染的概率[1-2]。近十年來，隨著產(chǎn)時(shí)超聲技術(shù)在產(chǎn)程評(píng)估的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性的證實(shí)，越來越多的研究支持產(chǎn)時(shí)超聲用于產(chǎn)程管理，從而實(shí)現(xiàn)

無(wú)創(chuàng)、客觀的評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展，并提高陰道分娩率、改善分娩結(jié)局。·以下就頭位分娩產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理中的一些指標(biāo)和應(yīng)用進(jìn)行闡述。前言·產(chǎn)程順利進(jìn)展是產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒間相互適應(yīng)的結(jié)果，其中產(chǎn)力異常、胎方位和胎姿勢(shì)異常是導(dǎo)致第一及第二產(chǎn)程進(jìn)展異常最常見的原因。產(chǎn)時(shí)超聲可用于

評(píng)估子宮頸口擴(kuò)張情況，胎方位、胎先露位置和胎姿勢(shì)，并在分娩方式預(yù)測(cè)和

產(chǎn)程管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用[3-4]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理包括如下常用指標(biāo)。1、子宮頸口擴(kuò)張

準(zhǔn)確評(píng)估子宮頸口擴(kuò)張情況是產(chǎn)程管理的核心組成部分。Hassan等[5]2013年首次報(bào)道臨床上可使用經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量子宮頸口擴(kuò)張情況：將超聲探頭以矢狀位置于會(huì)陰后陰唇系帶水平細(xì)微橫向移動(dòng)，當(dāng)觀察到恥骨聯(lián)合、

胎頭顱骨及子宮頸等標(biāo)志后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°,保持子宮頸口或胎頭顱骨在超聲視野內(nèi)，進(jìn)行微調(diào)即可獲得最佳子宮頸口圖像。該方法操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，產(chǎn)婦易于接受，且能避免反復(fù)陰道指診導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)·研究顯示，兩種方法之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclasscorrelationcoefficient,ICC)

為0.90(95%CI

0.75～0.97)

,

顯示出較高的相關(guān)性。·另外一項(xiàng)研究顯示，配對(duì)比較20例產(chǎn)婦52次產(chǎn)時(shí)超聲與陰道指診檢查子宮頸口擴(kuò)張大小的結(jié)果，超聲測(cè)量的子宮頸口擴(kuò)張小于陰道指診，平均差異為1.16cm(95%CI

0.76～3.08)。·但是，當(dāng)子宮頸擴(kuò)張≥8cm及胎頭位于棘下≥2cm時(shí)，由于很難形成清晰的子宮頸口圖像，此時(shí)超聲可能無(wú)法測(cè)量子宮頸口擴(kuò)張程度。此外，該技術(shù)在早產(chǎn)

人群中的適用性以及對(duì)胎膜完整性的影響也需要進(jìn)一步研究。因此，當(dāng)前產(chǎn)時(shí)

超聲評(píng)估子宮頸口擴(kuò)張程度僅能作為陰道指診的輔助性手段，而非替代手段。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)2、胎方位

胎方位是以胎頭枕骨為指示點(diǎn)相對(duì)于母體骨盆位置，采用世界圍產(chǎn)學(xué)會(huì)(World

Association

of

Perinatal

Medicine,WAPM

)與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)基金會(huì)(

Perinatal

Medicine

Foundation,PMF)

聯(lián)合推薦的，基于時(shí)鐘時(shí)針位置進(jìn)行分類描述：胎頭枕骨位于10點(diǎn)

到2點(diǎn)間為枕前位(

occiput

anterior,OA);2點(diǎn)到4點(diǎn)間為左枕橫位(

left

occiput

transverse,LOT);4點(diǎn)到8點(diǎn)間為枕后位(occiput

posterior,OP);8點(diǎn)到10點(diǎn)間為右枕橫位(

rightocciput

transverse,ROT)[8]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)·產(chǎn)時(shí)超聲檢查胎方位最佳方法為經(jīng)腹橫切面和矢狀切面超聲，超聲探頭從母體腹部向下移動(dòng)，直到恥骨上區(qū)域顯示胎兒頭部，利用顱內(nèi)結(jié)構(gòu)(透明隔腔、丘腦、大腦腳和小腦等)結(jié)合眼眶、鼻梁、頸椎等指示標(biāo)志確定胎方位，但產(chǎn)程后期胎頭深嵌母體骨盆時(shí)，經(jīng)腹部超聲很難清晰顯示大腦中線及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，需經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合判斷[3]。·OA時(shí)，以胎兒脊柱和枕骨作為解剖標(biāo)志；OP時(shí)以胎兒的兩個(gè)眼眶作為解剖標(biāo)志；枕橫位(OT)

時(shí)以腦中線回聲為解剖標(biāo)志，其中頭部形狀、脈絡(luò)叢向枕骨分叉，有助于確定胎方位。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)3、胎先露位置

臨床上根據(jù)陰道指診顱骨最低點(diǎn)與母體坐骨棘水平相對(duì)距離判斷胎頭位置，是評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展重要的標(biāo)志之一。產(chǎn)時(shí)經(jīng)會(huì)陰超聲以正中矢狀切面上顯示恥骨聯(lián)合和胎兒顱骨作為兩個(gè)主要解剖標(biāo)志判斷胎頭位置。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查時(shí)無(wú)法顯示產(chǎn)婦坐骨棘，通常以恥骨下緣垂直線以下3cm作為坐骨棘超聲指示點(diǎn)評(píng)估胎先露位置高低[3]。再聯(lián)合胎頭方向、胎頭與母體會(huì)陰間距離

(head-perineum

distance,HPD

)、

產(chǎn)程進(jìn)展角

度

(angle

of

progression,AOP

)、

中線角度(

midline

angle,MLA)等，間接綜合評(píng)估胎頭下降和旋轉(zhuǎn)情況[9]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)3.1胎頭方向經(jīng)會(huì)陰超聲正中矢狀切面測(cè)量胎兒頭部最長(zhǎng)軸線與恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸

形成的角度，隨胎頭下降角度增大，是評(píng)估胎頭位置的間接指標(biāo)[3]。根據(jù)夾角角度可分類為“向下”(角度<0°)、水平(角度0°~30°)和“向上”(角度>30°),一般用于第二產(chǎn)程，通過評(píng)估胎頭方向來判斷陰道分娩和手術(shù)助產(chǎn)的成功率。3.2

胎頭與母體會(huì)陰間距離

主要通過經(jīng)外陰超聲以橫切角度測(cè)量HPD即會(huì)陰探

頭接觸的皮膚與胎兒顱骨外緣之間的最短距離。HPD代表胎兒尚未通過的產(chǎn)道直

線距離。研究發(fā)現(xiàn)，

HPD為35～36mm時(shí)相當(dāng)于胎頭位于坐骨棘位置水平。HPD的測(cè)

量方便簡(jiǎn)單，尤其適用于陰道手術(shù)助產(chǎn)前，HPD≥40mm時(shí)，陰道手術(shù)助產(chǎn)困難增

加。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)3.3產(chǎn)程進(jìn)展角度宮縮間隙期，經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量恥骨聯(lián)合縱軸中線與胎兒顱骨

最低處的切線在恥骨聯(lián)合最低緣所形成的夾角。AOP隨著胎頭下降而增大，當(dāng)角度為110°~120°之間時(shí)相當(dāng)于胎頭位于坐骨棘位置水平。研究表明，

AOP具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，是評(píng)估胎頭位置比較可靠的指標(biāo)之一[10]。3.4中線角度

中線角度

(midline

angle,MLA

)是經(jīng)會(huì)陰超聲橫切面測(cè)量胎兒

腦中線和骨盆前后軸(骨盆恥骨聯(lián)合和骶骨連線前后軸線)之間的角度，可用于

評(píng)估胎頭在產(chǎn)道中的旋轉(zhuǎn)情況，是評(píng)估胎頭位置的間接指標(biāo)。研究顯示，MLA≥45°時(shí)，胎頭通常高于棘下2cm;而MLA<45°時(shí)，胎頭通常低于棘下3cm,可作為分娩進(jìn)展的標(biāo)志之一。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)4、胎姿勢(shì)

胎頭俯屈有助于胎頭在產(chǎn)道內(nèi)銜接和下降，胎頭俯屈程度與胎頭下降和子宮頸擴(kuò)張的進(jìn)展一致。胎頭過度仰伸導(dǎo)致胎頭

無(wú)法順利通過產(chǎn)道引起第一、二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯，是難產(chǎn)常見

原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于產(chǎn)程停滯導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)中，胎先露異常約占1/3[11]。國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)

(International

Society

ofUltrasound

in

Obstetrics

&Gynecology,ISUOG)產(chǎn)時(shí)超聲指南

推薦，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯時(shí)可考慮用產(chǎn)時(shí)超聲定性和定量評(píng)估胎

姿勢(shì)，依據(jù)胎方位選擇評(píng)估指標(biāo)[3]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)4.1枕脊角度

枕脊角度

(occiput-spine

angle,OSA

)是指胎兒

枕骨切線與頸椎切線之間夾角角度。產(chǎn)時(shí)經(jīng)腹部超聲檢查，標(biāo)準(zhǔn)的OSA應(yīng)在同一切面完整顯示胎兒頸椎雙鏈骨性結(jié)構(gòu)、頸髓回聲及枕骨的三元結(jié)構(gòu)，主要用于定量評(píng)估OA及OT胎頭在母體骨盆中俯屈或

仰伸的程度。4.2頦胸角度頦胸角度(chin-to-chest

angle,CCA

)

是指胎兒

頦部切線與胸骨縱軸線之間夾角角度。主要用于評(píng)估OP時(shí)胎頭在骨盆中俯屈或仰伸的程度，而胎頭過度仰伸時(shí)CCA角度增大，增加剖

宮產(chǎn)率。產(chǎn)時(shí)超聲輔助產(chǎn)程管理的指標(biāo)·第一產(chǎn)程是從臨產(chǎn)到子宮頸口完全擴(kuò)張。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第一產(chǎn)程管理有助于了解產(chǎn)程進(jìn)展情況和特征、輔助決策產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的處理、預(yù)測(cè)產(chǎn)程結(jié)局和選擇分娩方式[12]。1、

了解產(chǎn)程進(jìn)展情況和特征

產(chǎn)程圖作為一種臨床產(chǎn)程管理工具，可以形象地描繪第一產(chǎn)程進(jìn)展過程?；诋a(chǎn)時(shí)超聲檢查評(píng)估子宮頸口擴(kuò)張程度和胎頭下降及旋轉(zhuǎn)情況，

能夠呈現(xiàn)出比陰道指診更全面反應(yīng)產(chǎn)程進(jìn)展情況的參數(shù)，Hassan等[5]提出“超聲產(chǎn)程圖

(sonopartogra

m)“的概念，除傳統(tǒng)產(chǎn)程圖的一些基本信息外，還能提供產(chǎn)時(shí)超聲的一些信息，如胎頭塑形情況和胎先露位置相關(guān)指標(biāo)等。研究顯示，相比傳統(tǒng)弗里德曼產(chǎn)程圖，產(chǎn)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示產(chǎn)程最大加速期通常在子宮頸口7～8cm時(shí)才開始，且產(chǎn)程活躍期的平均持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(8.4h

vs.4.9

h),但超聲產(chǎn)程圖的應(yīng)用仍需要更多的數(shù)據(jù)積累[13]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第一產(chǎn)程的管理2

、輔助決策產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的處理

對(duì)于第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯者，動(dòng)態(tài)評(píng)估胎方位、胎先露位置，有助于全面了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，必要時(shí)可聯(lián)合胎姿勢(shì)、胎

頭不均傾勢(shì)等評(píng)估，有助于識(shí)別和判斷可能的原因，協(xié)助選擇臨床處理決策。2.1、

胎方位異常評(píng)估

持續(xù)性O(shè)P是導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或進(jìn)展緩慢的重要原因之一。通常在第一產(chǎn)程后期或第二產(chǎn)程，大部分OP胎頭可自發(fā)旋轉(zhuǎn)到OA,

旋轉(zhuǎn)不良

則導(dǎo)致持續(xù)性O(shè)P,約僅占20%[14

]。

一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)時(shí)超聲的前瞻性隊(duì)列研究顯示，

第一產(chǎn)程中因持續(xù)OP中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例為37.5%,是非OP的4.4倍[15]。因此，

產(chǎn)時(shí)超聲有助于識(shí)別第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的胎方位異常。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第一產(chǎn)程的管理2.2胎頭不均傾位評(píng)估

OT時(shí)，胎頭以前、后頂骨入盆，受力不均可導(dǎo)致胎頭不均傾位。胎頭前不均傾位可能導(dǎo)致持續(xù)性0T,產(chǎn)程

進(jìn)展緩慢，因此，正確識(shí)別并評(píng)估胎頭不均傾位非常重要[11]。

胎頭位于或低于坐骨棘水平時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲矢狀位放置無(wú)法顯示胎兒大腦中線，此時(shí)超聲探頭朝肛門括約肌向下傾斜，大腦中線在骶

骨附近可見，為前不均傾位；若超聲探頭朝恥骨向上傾斜放置，可見大腦中線靠近恥骨聯(lián)合處為后不均傾位[16]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第一產(chǎn)程的管理2.3

胎姿勢(shì)異常評(píng)估

第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或活躍期延長(zhǎng)，疑似難

產(chǎn)時(shí)，臨床觸診和產(chǎn)時(shí)超聲排除胎頭不均傾位后，矢狀位超聲測(cè)量

OSA或CCA可以更準(zhǔn)確和客觀地定性或定量評(píng)估胎姿勢(shì)，

一般以O(shè)SA

<109°或CCA>33°作為胎頭俯屈不良的截?cái)嘀礫11]。研究顯示，第一產(chǎn)程中0SA持續(xù)<125°者，手術(shù)產(chǎn)的可能性明顯增加，需要及時(shí)排查產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒因素[17]。

OA或OT時(shí)，若產(chǎn)程中觀察到

OSA逐漸增大甚至接近180°,則預(yù)示胎頭俯屈良好，經(jīng)陰道分娩的概率增大；若0SA進(jìn)行性縮小，甚至進(jìn)展為銳角時(shí)，則需警惕面先露可能。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第一產(chǎn)程的管理3

、預(yù)測(cè)產(chǎn)程結(jié)局和選擇分娩方式

研究預(yù)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展和分娩方式的產(chǎn)時(shí)超聲指標(biāo)是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。AOP和HPD等超聲指標(biāo)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展評(píng)估的可行性和有效性已有共識(shí)，這些指標(biāo)對(duì)分娩方式的預(yù)測(cè)價(jià)值也在被不斷驗(yàn)證。

一

項(xiàng)冰島的單中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，AOP可預(yù)測(cè)分娩方式，當(dāng)AOP>110°時(shí)剖宮產(chǎn)率為12%,而AOP<100°時(shí)剖宮產(chǎn)率高達(dá)62%;若HPD<40mm,剖宮產(chǎn)的可能性為7%,而HPD>50mm,則高達(dá)82%[18

]?；诋a(chǎn)時(shí)超聲

預(yù)測(cè)模型，已有團(tuán)隊(duì)研發(fā)”產(chǎn)時(shí)應(yīng)用程序(

intrapartum

app

)”,可以通

過單一的母體和(或)超聲參數(shù)預(yù)測(cè)陰道分娩的概率和產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)[19]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第一產(chǎn)程的管理·第二產(chǎn)程是從子宮頸口完全擴(kuò)張至胎兒娩出。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第二產(chǎn)程管理可有助于優(yōu)化產(chǎn)程管理、指導(dǎo)陰道手術(shù)助產(chǎn)、預(yù)測(cè)分娩結(jié)局、輔助雙胎陰道分娩等。1、

優(yōu)化產(chǎn)程管理

產(chǎn)程進(jìn)展評(píng)估不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致不必要的陰道手術(shù)助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)超聲比較客觀和準(zhǔn)確評(píng)估胎頭位置及胎方位，了解產(chǎn)程停滯的潛在

原因，優(yōu)化產(chǎn)程管理。研究顯示，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦中，經(jīng)會(huì)陰產(chǎn)時(shí)超聲檢查

胎頭方向向上時(shí)，提示胎頭可能已降至骨盆的下1/3,同時(shí)MLA≤45°,支持繼續(xù)陰道分娩；宮口開全、OA者，經(jīng)會(huì)陰產(chǎn)時(shí)超聲觀察到胎頭方向向下，提示胎先露可能位于坐骨棘水平到坐骨棘下1cm范圍，此時(shí)經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)困難，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠[3]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第二產(chǎn)程管理2

、指導(dǎo)產(chǎn)鉗助產(chǎn)

胎方位評(píng)估錯(cuò)誤可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)鉗放置不當(dāng)，旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗及OP困難產(chǎn)鉗使用不當(dāng)可增加胎兒損傷和器械助產(chǎn)失敗的可

能性。第二產(chǎn)程產(chǎn)時(shí)超聲除可輔助胎方位判斷，指導(dǎo)產(chǎn)鉗葉片放置

外，另通過測(cè)量HPD和AOP等參數(shù)預(yù)估產(chǎn)鉗助產(chǎn)的難度及成功率，有

助于輔助決策分娩方式和操作者的年資?！ぱ芯匡@示，

HPD≥40mm或AOP<138°時(shí)與困難產(chǎn)鉗助產(chǎn)有關(guān)，敏感度和特異度分別85.7%和100%[20]。聯(lián)合AOP和胎頭方向提高預(yù)

測(cè)困難產(chǎn)鉗的價(jià)值。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第二產(chǎn)程管理·有文獻(xiàn)報(bào)道第二產(chǎn)程產(chǎn)時(shí)超聲指標(biāo)輔助決策分娩方式選擇(見表1)。但目前研究的樣本量均有限，所得結(jié)論的可重復(fù)性和有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[21]。此外，有報(bào)道在應(yīng)用旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗或困難產(chǎn)鉗時(shí)，可以通過產(chǎn)時(shí)超聲動(dòng)態(tài)可視

化觀察產(chǎn)鉗和胎頭旋轉(zhuǎn)情況，有助于開展臨床教學(xué)實(shí)踐和技能培訓(xùn)，提高困難手術(shù)操作的安全性[22]。預(yù)測(cè)陰道分娩的

≥2個(gè)不利因素不利指標(biāo)：枕后位胎頭方向向下HPD≥40mmAOP<120°其他介于兩者間情況產(chǎn)鉗助產(chǎn)失敗或損傷風(fēng)險(xiǎn)較高：上級(jí)醫(yī)師評(píng)估決策考設(shè)中轉(zhuǎn)剖官產(chǎn)有一定程度產(chǎn)鉗助產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)：上級(jí)醫(yī)師重新評(píng)估嘗試產(chǎn)鉗助產(chǎn)同時(shí)

做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備預(yù)測(cè)陰道分娩有

利指標(biāo)：>2個(gè)有利因素陰道自然分娩或產(chǎn)

鉗助產(chǎn)成功率較

高枕前位胎頭方向向上HPD≤25mmAOP≥150°產(chǎn)時(shí)超聲輔助第二產(chǎn)程管理表1第二產(chǎn)程產(chǎn)時(shí)超聲指標(biāo)輔助決策分娩方式選擇產(chǎn)時(shí)超聲指標(biāo)

第二產(chǎn)程評(píng)估結(jié)果分娩決策選擇3

、預(yù)測(cè)分娩方式和分娩時(shí)長(zhǎng)

第二產(chǎn)程中經(jīng)會(huì)陰產(chǎn)時(shí)超聲測(cè)量AOP、HPD及MLA等參數(shù)能較好的預(yù)測(cè)分娩方式及分娩時(shí)長(zhǎng)，AOP角度越大，

HPD數(shù)值越小，自然分娩的概率越大，分娩時(shí)長(zhǎng)越短[23]?；舾窀竦萚24]研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程AOP和HPD預(yù)測(cè)自然分娩的ROC曲線下面積分別為0.870和0.884,最佳截?cái)嘀捣謩e為124.68和4.66cm(P<0.001);AOP≤135°組和AOP>135°組的第二產(chǎn)程分娩

時(shí)長(zhǎng)分別為70min和47min

,

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

x2=52.728,P<0.001)。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第二產(chǎn)程管理4

、輔助雙胎陰道助娩

雙胎妊娠第二胎為非頭位先露時(shí)，識(shí)別第二胎胎足并牽引是順利完成陰道分娩的關(guān)鍵，臨床上主要根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)判斷胎足，但鑒別胎兒上肢與下肢比較困難，特別是在胎膜完整時(shí)，判斷錯(cuò)誤可能會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。有案例報(bào)道，1例產(chǎn)時(shí)超聲指導(dǎo)雙胎陰道分娩，該案例是妊娠32周雙胎妊娠早產(chǎn)臨產(chǎn)，其中一胎頭位另一胎為橫位經(jīng)陰道試產(chǎn)者，產(chǎn)科醫(yī)生在第一胎娩出后立即通過連續(xù)、實(shí)時(shí)產(chǎn)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)，指引胎膜完整的前提下實(shí)施第二胎宮內(nèi)倒轉(zhuǎn)和胎足牽引，并成功陰道分娩[25]。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第二產(chǎn)程管理·第三產(chǎn)程是從胎兒娩出至胎盤娩出。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第三產(chǎn)程管理可用于指導(dǎo)胎盤滯留處理、輔助產(chǎn)后出血救治和產(chǎn)后管理等。1、

指導(dǎo)胎盤滯留處理

胎盤滯留是指胎盤在胎兒娩出30～60min后仍未娩出，可能的原因包括胎盤延遲剝離、胎盤殘留、胎盤嵌頓、胎盤粘連，甚至胎盤植入等，是產(chǎn)

后出血的最主要原因之一。產(chǎn)時(shí)超聲檢查，有助于判斷胎盤與子宮體壁的關(guān)系，明確

胎盤滯留的類型和可能的原因，并指導(dǎo)徒手剝離胎盤操作[26]。胎盤、胎膜不完整

者，可行產(chǎn)時(shí)超聲引導(dǎo)下清宮操作，減少子宮穿孔、清宮不全等并發(fā)癥。2、

輔助產(chǎn)后出血救治

產(chǎn)時(shí)超聲可輔助判斷產(chǎn)后出血可能的原因，有助于及時(shí)識(shí)別隱匿性產(chǎn)后出血或腹腔內(nèi)出血。產(chǎn)時(shí)超聲還可指導(dǎo)宮腔填塞，輔助確認(rèn)宮腔球囊或紗

條的位置是否正確，以及判斷是否存在持續(xù)的宮腔或腹腔內(nèi)出血和積血。產(chǎn)時(shí)超聲輔助第三產(chǎn)程管理·盡管產(chǎn)時(shí)超聲目前存在一些應(yīng)用障礙，但隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和深入研究，輔助產(chǎn)程管理中的應(yīng)用愈加規(guī)范、完善并普及。1、

應(yīng)用障礙

產(chǎn)時(shí)超聲在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的程度不一致，當(dāng)前應(yīng)用仍存在一些問題，阻礙產(chǎn)時(shí)超聲的推廣與普及。1.1

技術(shù)限制產(chǎn)時(shí)超聲用于胎方位、胎頭方向等定性指標(biāo)的判斷上操作不難，但是對(duì)于子宮頸口擴(kuò)張大小、AOP、HPD、MLA、OSA及CCA等定量

指標(biāo)的測(cè)量上，對(duì)超聲的操作要求更高，需要規(guī)范化的超聲培訓(xùn)和考核才

能保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與質(zhì)量，因此限制了其推廣應(yīng)用，需要建立標(biāo)準(zhǔn)

的測(cè)量手法和快速的測(cè)量方法等。應(yīng)用的障礙和前景1.2標(biāo)準(zhǔn)