核心制度體檢科樣本

護(hù)理核心制度目錄一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度二、護(hù)理質(zhì)量管理制度三、核對(duì)制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、急救工作制度六、護(hù)理安全管理制度七、值班、交接班制度八、護(hù)理文獻(xiàn)書寫與醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、消毒滅菌隔離制度十一、護(hù)理缺陷管理制度十二、護(hù)理查房制度十三、護(hù)理睬診制度十四、護(hù)理病例討論制度十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇，禁止超范疇執(zhí)業(yè)。（四）未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊(cè)管理：1、護(hù)士初次注冊(cè)每年一次：（1）在中檔職業(yè)學(xué)校、普通高校護(hù)理助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)，獲得相應(yīng)學(xué)歷證書。（2）參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。2、護(hù)士延續(xù)注冊(cè)每五年一次：（1）從事護(hù)理工作注冊(cè)護(hù)理人員。（2）自覺遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》關(guān)于規(guī)定。（3）年度考核及繼續(xù)教誨學(xué)分合格者。（六）護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查，禁止非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）有健全護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指引、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量原則、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目的和辦法，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整治辦法和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查成果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。（四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教誨。（五）檢查護(hù)理質(zhì)量原則貫徹狀況，并有記錄：1、實(shí)行基本護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，基本護(hù)理合格率100%。2、實(shí)行專科護(hù)理質(zhì)量原則，貫徹?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。3、危重病人有護(hù)理籌劃，辦法詳細(xì)，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥95%。4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥物，急救物品齊備完好率100%。5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期護(hù)理文獻(xiàn)書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥95%。6、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基本理論、基本知識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理、應(yīng)急預(yù)案及解決程序。8、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，涉及各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）核心環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量原則與質(zhì)量保證辦法，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，涉及差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護(hù)理睬診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整治辦法、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量原則進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體當(dāng)前持續(xù)改進(jìn)過程中。核對(duì)制度（一）醫(yī)囑核對(duì)制度1、轉(zhuǎn)抄和解決醫(yī)囑后應(yīng)每班核對(duì)并簽全名。2、對(duì)有疑問醫(yī)囑必要問清晰后，方可執(zhí)行。3、急救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士要重述，實(shí)行時(shí)雙人核查并簽名，并暫時(shí)保存用過空安瓿，急救結(jié)束后經(jīng)雙人核對(duì)無誤后再棄去。4、整頓、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經(jīng)二人核對(duì)并簽名。5、醫(yī)囑必要每班核對(duì)，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士核對(duì)并雙簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大核對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行核對(duì)并簽名。（二）服藥、注射、處置核對(duì)制度1、服藥、注射、處置必要嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期、時(shí)間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥物質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定或標(biāo)簽不清晰、不完整者，則不得使用。3、擺藥后必要經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4、對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史，如果是嬰幼兒用藥需詢問父母過敏史。使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物（高濃度電解質(zhì)、肌松劑、毒精麻藥物、細(xì)胞毒性藥物等）時(shí)，用前須雙人核對(duì)并雙簽字，用后保存安瓿備查；用各種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。（三）輸血核對(duì)制度1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血雙方必要共同做好“三查十對(duì)”?！叭椤保汉藢?duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；核對(duì)血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量與否正常?！笆畬?duì)”：對(duì)病人姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血袋（瓶）號(hào)、血液種類、劑量、血液有效期及交叉配血實(shí)驗(yàn)成果。2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查十對(duì)”，擬定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一解決。（四）手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》，保證醫(yī)療安全。1、核對(duì)病人：依次核對(duì)患者身份（科室、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、）、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（1）接病人之前，與病房護(hù)士核對(duì)。（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士核對(duì)。（3）麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后病人離開之前，分別由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士共同核對(duì)并在《手術(shù)安全核查表》上簽字。2、核對(duì)無菌包外3M批示帶、包內(nèi)滅菌批示卡顯示滅菌與否合格，查看手術(shù)器械與否齊全、完整、合用。3、手術(shù)物品核對(duì)：（1）體腔或深部組織手術(shù)使用器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。（3）清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并精確記錄。4、手術(shù)取下標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢查單送檢。（五）供應(yīng)室核對(duì)制度1、包裝器械包時(shí)，核對(duì)物品與否齊全、配套，性能與否良好，清潔與否符合規(guī)定。2、器械、敷料消毒滅菌前，核對(duì)包裝與否符合規(guī)定，標(biāo)簽與否填寫規(guī)范、完整。3、器械、敷料消毒滅菌后，查看滅菌批示卡變色狀況，并固定位置放置。4、發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，核對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。5、收器械時(shí)，核對(duì)名稱與物品與否相符，以及器械質(zhì)量及清潔解決狀況。6、一次性醫(yī)療用品入室時(shí)應(yīng)核對(duì)名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、失效期、外包裝足否完好，交接、發(fā)放時(shí)實(shí)行雙簽字。（六）飲食核對(duì)制度1、每日核對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。2、發(fā)飲食前，核對(duì)飲食單與飲食種類與否相符。3、治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)核對(duì)品名、劑量、辦法。4、就餐前在病人床前再核對(duì)一次。分級(jí)護(hù)理制度患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依照病情和生活自理能力擬定護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。一、特級(jí)護(hù)理（一）合用對(duì)象1．對(duì)病情危重、隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要急救患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜及大手術(shù)后患者；4.使用呼吸機(jī)輔助呼吸并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；5.其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。（二）護(hù)理規(guī)定1．設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。3.急救藥物、器材齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備急救。4．依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法。5.依照醫(yī)囑，精確測(cè)量和記錄患者生命體征、病情變化和出入量。護(hù)理記錄至少1小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時(shí)記錄。護(hù)理記錄做到客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。6.保持患者舒服和功能體位。7.嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人病情、重要治療、護(hù)理要點(diǎn)和其她特殊狀況。二、一級(jí)護(hù)理常規(guī)（一）合用對(duì)象1．對(duì)病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2.手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4.生活某些自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化患者（二）護(hù)理規(guī)定1．每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化。2．依照患者病情，測(cè)量生命體征。3．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4．依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法。5.依照患者病情做好護(hù)理記錄。病情危重一級(jí)護(hù)理患者依照醫(yī)囑記錄出入量，病情記錄日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后至少每班記錄一次。手術(shù)患者術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄一次，術(shù)后2——6小時(shí)之間每小時(shí)記錄一次，術(shù)后6——12小時(shí)之間每2小時(shí)記錄一次，12小時(shí)后記錄同其她一級(jí)護(hù)理病人。自然分娩后產(chǎn)婦2小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄一次，回病房后6小時(shí)內(nèi)至少有一次記錄，有特殊狀況隨時(shí)記錄。母嬰同室區(qū)新生兒按照一級(jí)護(hù)理記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時(shí)記錄。6.提供護(hù)理有關(guān)健康指引。7.嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人病情、重要治療、護(hù)理要點(diǎn)和其她特殊狀況。三、二級(jí)護(hù)理常規(guī)（一）合用對(duì)象對(duì)病情穩(wěn)定，仍需臥床休息患者；生活某些自理患者（二）護(hù)理規(guī)定1．每2小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化。2．依照患者病情，測(cè)量生命體征。3．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4．依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法。5．依照病情做好護(hù)理記錄。病情穩(wěn)定患者入院當(dāng)班內(nèi)完畢初次護(hù)理記錄；后來每3天至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時(shí)記錄。6.提供護(hù)理有關(guān)健康指引。四、三級(jí)護(hù)理常規(guī)（一）合用對(duì)象對(duì)生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；生活完全自理且處在康復(fù)期患者。（二）護(hù)理規(guī)定1．每3小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化。2．依照患者病情，測(cè)量生命體征。3．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4．提供護(hù)理有關(guān)健康指引。急救工作制度（一）急救工作由科主任、護(hù)土長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大急救應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，依照病情提出急救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告關(guān)于部門。（二）急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。急救物品普通不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）純熟掌握有關(guān)急救技術(shù)和急救用藥，熟悉各種急救儀器性能及用法。（四）全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、精確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置對(duì)的無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在告知醫(yī)生同步，護(hù)理人員應(yīng)依照病情及時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)行給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等辦法。（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地急救，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，急救過程中嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，依照病情實(shí)行特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理籌劃完畢狀況。（七）對(duì)病情變化、急救通過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必要復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，急救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥物空安瓿須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。（八）對(duì)病情變化、急救通過、各種用藥等記錄應(yīng)精確、及時(shí)、完整，因急救病人未能及時(shí)書寫記錄，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（九）急救工作進(jìn)行同步，要告知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或告知關(guān)于部門。（十）急救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥物、器材，進(jìn)行終末消毒解決等。護(hù)理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案和病人告知制度，實(shí)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整治。（二）將安全管理納人三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)核心環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理，保證病人安全。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。（四）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床、跌傷發(fā)生。（五）注意職業(yè)安全防護(hù)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真貫徹消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)生。（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理規(guī)定，高風(fēng)險(xiǎn)藥物（高濃度電解質(zhì)、肌松劑、毒精麻藥物、細(xì)胞毒性藥物等）加鎖專柜專人保管，麻醉、一類精神藥物每班交接，做好登記。（八）急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚＃ň牛┒ㄆ跈z查非醫(yī)療護(hù)理不安全因素，貫徹“四防”(防墜床、防跌倒、防壓瘡、防燙傷)辦法。（十）對(duì)病人和家屬實(shí)行安全知識(shí)宣教。值班、交接班制度（一）堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作精確、及時(shí)地進(jìn)行。（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀測(cè)病人病情變化，特別是急診、新人、危重、術(shù)后病人病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須及時(shí)告知醫(yī)生并配合解決，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。（四）對(duì)的書寫交班報(bào)告，規(guī)定筆跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)要扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。（五）交班1、集體交接班：（1）每日上午醫(yī)護(hù)集體交接班，應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面理解本病區(qū)病人狀況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清晰。（2）科主任、護(hù)士長(zhǎng)布置本周、本日重點(diǎn)工作并講評(píng)上周工作，時(shí)間普通不超過15分鐘。（3）醫(yī)護(hù)分別進(jìn)行床旁交接班。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行書面、口頭、危重病人床旁交接班。（六）交接班內(nèi)容1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意問題。2、重點(diǎn)病人交接：急救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完畢狀況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和暢通狀況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常病人重點(diǎn)交接并記錄。3、醫(yī)囑執(zhí)行狀況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完畢狀況，對(duì)尚未完畢工作，應(yīng)向接班者交代清晰。4、急救器材、藥物與否齊備完好，貴重、麻醉、一類精神藥物交接清晰并簽名。5、交接班者共同巡視檢查病房與否整潔、安靜、安全、舒服。（七）交接班規(guī)定1、值班者必要在交班前完畢本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整頓好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要準(zhǔn)備工作。遇有特殊狀況，應(yīng)詳細(xì)交待。2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥物等交待不清，應(yīng)及時(shí)查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。護(hù)理文獻(xiàn)書寫與醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度（一）護(hù)理文獻(xiàn)書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。（二）護(hù)理文獻(xiàn)書寫必要由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格護(hù)理人員完畢。（三）體溫單、醫(yī)囑單、住院病人評(píng)估表、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接登記表、手術(shù)安全核查表、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。（四）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。（五）住院期間運(yùn)營(yíng)病歷，規(guī)定定點(diǎn)存儲(chǔ)，病歷用后必要?dú)w還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。（六）病歷中各種表格均應(yīng)排列整潔，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。（七）病人及家屬不能擅自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。（八）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整潔，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，病歷封面有護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士雙簽名。（九）病人及家屬規(guī)定復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。（十）病人及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，在醫(yī)務(wù)科指引下嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本規(guī)定1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、精確、認(rèn)真、完整原則，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度。2、醫(yī)囑必要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。普通狀況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因急救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行前護(hù)士要重述，實(shí)行時(shí)雙人核查并簽名，并暫時(shí)保存用過空安瓿，急救結(jié)束經(jīng)雙人核對(duì)無誤后再棄去。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3、對(duì)有疑問醫(yī)囑，護(hù)土須核算無誤后方可執(zhí)行。4、凡需要下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清晰。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑1、長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在暫時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在暫時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（三）暫時(shí)醫(yī)囑1、有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定期間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間暫時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定期間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后及時(shí)執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑后，必要在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行精確時(shí)間并簽全名。2、暫時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必要填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。3、藥物敏試成果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“—”標(biāo)記，并雙簽名。消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到如下規(guī)定：（一）醫(yī)療用品管理規(guī)定：1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官器具和物品必要達(dá)到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜醫(yī)療器械和物品必要達(dá)到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必要“一人一用一滅菌”（盡量采用一次性用品）。4、一次性使用醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》解決?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器材消毒或滅菌，應(yīng)按如下規(guī)定解決：5、可重復(fù)使用物品涉及：器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等，由供應(yīng)室統(tǒng)一解決。6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)100％。包內(nèi)有化學(xué)批示卡，包外貼3M批示帶。無菌物品專室、專柜存儲(chǔ)，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無菌盤不超過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。7、對(duì)監(jiān)測(cè)不合格醫(yī)療器械有解決程序和記錄。（二）醫(yī)護(hù)人員規(guī)定：1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集解決有關(guān)規(guī)定。4.加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必要穿工作衣、褲，著裝整潔；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“原則防止”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。（三）病人管理規(guī)定：1.病人安頓原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安頓，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安頓。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放原則進(jìn)行解決。2.病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末解決。（四）環(huán)境管理規(guī)定：治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)記明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（五）醫(yī)療廢物管理規(guī)定：醫(yī)療廢棄物分類收集解決，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)記清晰、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化解決。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒解決。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。護(hù)理缺陷管理制度（一）護(hù)理差錯(cuò)事故管理和報(bào)告制度1、建立防止護(hù)理差錯(cuò)、事故防范辦法，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。2、各科室建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)護(hù)理不良事件和差錯(cuò)事故發(fā)生因素、通過、后果、當(dāng)事人及解決均需詳細(xì)登記。護(hù)土長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。，3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)口頭報(bào)告科主任、護(hù)理部及院級(jí)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書面材料。將差錯(cuò)事故發(fā)生因素分析、整治辦法、解決意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生差錯(cuò)、事故后要積極采用辦法，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面狀況專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬思想工作。5、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故關(guān)于各種記錄、檢查報(bào)告及導(dǎo)致事故藥物、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存病人標(biāo)本，以備鑒定。6、差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生后，依照性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院關(guān)于人員進(jìn)行討論，以提高結(jié)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并擬定事故性質(zhì)，提出解決意見。7、護(hù)理部定期組織分析差錯(cuò)事故發(fā)生因素，提出防范辦法。附1：護(hù)理糾紛或事故解決程序：發(fā)生護(hù)理糾紛或事故發(fā)生護(hù)理糾紛或事故積極安撫病人，采用有效辦法盡量減少對(duì)病人傷害及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處特殊重大事件報(bào)告分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)附2：緊急封存病歷程序：1、病人及家屬提出封存病歷規(guī)定后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，同步上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)狀況下進(jìn)行病歷封存。2、封存病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必要有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。3、封存辦法：將病歷裝入文獻(xiàn)袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注來年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。護(hù)理查房制度各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”原則，按照護(hù)理程序環(huán)節(jié)進(jìn)行，做好查房記錄。（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房涉及管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)執(zhí)行狀況、護(hù)理單元質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)貫徹等。2、業(yè)務(wù)查房重要涉及疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3、教學(xué)查房重要涉及臨床護(hù)理教學(xué)籌劃組織與貫徹，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理查房時(shí)間：業(yè)務(wù)查房護(hù)理部組織全院每季度1次，護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月1次。管理夜查房每周抽查1次以上。（三）護(hù)理查房規(guī)定1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目明確，查房病例具備代表性。2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序辦法，采用各種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。（四）管理查房資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。護(hù)理睬診制度（一）護(hù)理睬診范疇：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可祈求她科或多科進(jìn)行護(hù)理睬診，共同分析、研究，提出解決辦法。（二）護(hù)理睬診規(guī)定：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)行會(huì)診意見。（三）護(hù)理睬診種類1、科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單