胸腔積液教案

/胸腔積液一、授課對象：臨床醫(yī)學(xué)本科

二、講授時(shí)數(shù)：

三、目的要求：

㈠掌握胸腔積液的主要病因。

㈡重點(diǎn)掌握結(jié)核性胸膜炎的診斷及鑒別診斷、治療方法。

四、時(shí)間分配：

㈠定義

㈡發(fā)病機(jī)制和分類

㈢臨床表現(xiàn)

㈣輔助檢查

㈤診斷與鑒別診斷

㈥治療

五、講授重點(diǎn)：胸腔積液的形成及結(jié)核性胸膜炎的特征。

六、講授難點(diǎn)：胸腔積液的吸收原理。

七、教學(xué)方法：講解配合啟發(fā)性提問，舉出臨床病例加以說明。

八、思考題：

1．胸腔積液的常見病因和發(fā)病機(jī)制？

2．試述胸腔積液的治療。

3．胸腔積液的鑒別？

九、教具：多媒體教學(xué)設(shè)備及典型病例。

十、參考書：

《內(nèi)科學(xué)》（第6版）葉任高陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社出版2006年。

《內(nèi)科學(xué)》王吉耀廖二元胡品津主編，人民衛(wèi)生出版社出版2005年。

《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第12版。

十一、講授內(nèi)容：

一、概念

胸腔積液：引起的胸膜腔內(nèi)漿液產(chǎn)生過多及/或吸收減少導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體異常積聚。胸腔積液是一種病理狀態(tài)。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞時(shí)。胸腔積液多為漏出液。

2．胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥或鄰近胸膜的組織器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜均可使毛細(xì)血管通透性增加。胸腔積液為滲出液。

3．血漿膠體滲透壓下降：如腎病綜合癥、肝硬化、慢性感染等使壁層胸膜毛細(xì)血管液體濾出增加，而臟層胸膜吸收減少或停止，形成漏出性胸液。

4．壁層胸膜淋巴回流受阻：如先天性發(fā)育異?；虬┧?、寄生蟲阻塞或外傷造成淋巴回流受阻，胸腔積液為滲出性。

5．損傷性胸腔積液：外傷或疾?。ㄐ刂鲃?dòng)脈瘤破裂）等原因，胸腔內(nèi)出現(xiàn)血胸、膿胸、乳糜胸，屬滲出液。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀：少量胸腔積液可出現(xiàn)胸痛，胸腔積液增多出現(xiàn)呼吸困難。

（二）體征：少量胸腔積液可無體征，大量胸腔積液出現(xiàn)典型體征。

（三）原發(fā)病的癥狀體征。

四、良、惡性胸腔積液鑒別要點(diǎn)見下表

年齡青年多見中、老年人多見發(fā)熱常有多無胸水生長速度較慢，抽液后5～7天上漲迅速，抽液后24～48h上漲胸水外觀多為淡黃色血性胸水PH值pH＜7．3pH＞7．4LDH＜200u/dl＞500u/dlCEA＜5μg/L＞10μg/LFerritin―+ADA＞45u/l＜25u/l溶菌酶↑―ACE↑―癌細(xì)胞―+結(jié)核菌可有+―0T試驗(yàn)+～+++―胸膜活檢結(jié)核肉芽腫癌組織或癌細(xì)胞抗癆治療有效無效五．輔助檢查

（一）X線檢查

1．游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角鈍；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。

2．包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

（二）CT檢查：可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。

（三）超聲檢查：超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。

（四）胸膜活檢：經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變

（五）胸腔鏡或開胸活檢：對上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。

六、診斷步驟：

（一）確定有無胸腔積液；

（二）區(qū)別漏出液和滲出液；

（三）尋找胸腔積液的病因。

七．治療

（一）結(jié)核性胸膜炎

1，結(jié)核治療

2．抽胸水：盡早、盡量（原則），避免胸穿并發(fā)癥

3．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：減少胸水滲出，加快胸液吸收，防止胸膜肥厚粘連

指征：①全身中毒癥狀重②大量胸水增長迅速

方法：強(qiáng)的松20-40mg∕日，胸水消失后漸減量，總療程6-8周

（二）惡性胸腔積液

1。全身治療

⑴全身化療（看原發(fā)腫瘤類型，對化療是否敏感決定是否進(jìn)行）

⑵支持治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、