基本公共衛(wèi)生服務居民滿意度和知曉率調查專項方案

問卷編碼□□xx市基礎公共衛(wèi)生服務居民滿意度和知曉率調查問卷（通常健康人群）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對全市基礎公共衛(wèi)生服務情況進行居民滿意度和知曉率調查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務相關情況做些了解，期望得到您大力支持。請您依據(jù)本身體驗和感受，將最符合選項所對應數(shù)字填寫到“□”內。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預防控制中心被調查小區(qū)衛(wèi)生服務機構是區(qū)（市）調查員(以上由調查員填寫)第一部分基礎情況（A）為節(jié)省調查時間，本部分A1至A4由調查員依據(jù)健康檔案內容填寫。居民直接回復A5至A6A1、調查對象性別：(1)男(2)女□A2、調查對象年紀周歲□□A3、調查對象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識字極少(2)小學(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調查對象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機關公務員(2)企機關工作人員(3)專業(yè)技術人員(4)個體工商業(yè)(5)農業(yè)生產(6)商業(yè)和服務業(yè)(7)交通運輸(8)在校學生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來務工(12)其它（請注明）(以上由調查員填寫)以下問題是了解您和該機構關系，請將適宜答案序號填入右側“□”內。A5、過去十二個月中，您及家人去過該小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過（2）去過（1-2次）（3）去過（3-10次）（4）去過（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）來看病、接收服務方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識情況(B)以下問題了解您對相關健康知識掌握程度，請將認為正確答案填寫到右側“□”內。B1、預防高血壓，世界衛(wèi)生組織提議居民天天吃鹽不能超出多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、相關戒煙，您認為下列哪種說法正確：

□（1）戒煙可能引發(fā)其它疾病

（2）只要戒煙，就對健康有好處（3）煙癮是無法戒掉

（4）老年人沒必需戒煙B3、哪些行為不會傳輸艾滋病？□（1）不安全性行為（2）母嬰傳輸（3）共同進餐、擁抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行為最輕易傳輸肺結核??？□（1）吃不潔凈食物（2）隨意吐痰、打噴嚏（3）蚊蟲叮咬（4）不知道B5、以下相關抗生素多個說法，您認為正確是：

□（1）感冒必需立即吃抗生素

（2）抗生素能夠依據(jù)病情，自行購置（3）抗生素應在醫(yī)生指導下使用（4）不知道B6、長久情緒消沉、拒絕和她人交流、感到自己無用、無助可能和下列那種嚴重心理問題相關？□（1）焦慮（2）恐懼（3）抑郁（4）不知道第三部分小區(qū)基礎公共衛(wèi)生服務知曉情況和滿意度（C）以下是了解您取得基礎公共衛(wèi)生服務情況，和您對服務評價，請將您真實情況和意見填寫到右側“□”內。C1、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）是否為您及您家人建立了健康檔案？□（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務C2、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）建檔時是否為您健康體檢？□（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務C3、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）建立健康檔案服務評價怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無法評價C3、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）給您發(fā)放過健康知識宣傳單或宣傳冊嗎？□（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務C4、過去十二個月，您在該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）參與過健康知識講座嗎？□（1）參與過（2）沒參與過（3）不知道有該項服務C5、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）開展健康教育服務評價怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無法評價C6、據(jù)您了解該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）開展過艾滋病、結核病、手足口等傳染病預防知識宣傳或咨詢嗎？□（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務C7、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）開展上述傳染病防治服務評價怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無法評價被調查對象聯(lián)絡電話（調查員填寫）：問卷編碼□□xx市基礎公共衛(wèi)生服務居民滿意度和知曉率調查問卷（慢病患者）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對全市基礎公共衛(wèi)生服務情況進行居民滿意度和知曉率調查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務相關情況做些了解，期望得到您大力支持。請您依據(jù)本身體驗和感受，將最符合選項所對應數(shù)字填寫到“□”內。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預防控制中心被調查小區(qū)衛(wèi)生服務機構是區(qū)（市）調查員(以上由調查員填寫)第一部分基礎情況（A）為節(jié)省調查時間，本部分A1至A4由調查員依據(jù)健康檔案內容填寫。居民直接回復A5至A6A1、調查對象性別：(1)男(2)女□A2、調查對象年紀周歲□□A3、調查對象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識字極少(2)小學(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調查對象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機關公務員(2)企機關工作人員(3)專業(yè)技術人員(4)個體工商業(yè)(5)農業(yè)生產(6)商業(yè)和服務業(yè)(7)交通運輸(8)在校學生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來務工(12)其它（請注明）(以上由調查員填寫)以下問題是了解您和該機構關系，請將適宜答案序號填入右側“□”內。A5、過去十二個月中，您及家人去過該小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過（2）去過（1-2次）（3）去過（3-10次）（4）去過（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）來看病、接收服務方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識情況(B)以下問題是了解您對相關健康知識掌握程度，請將認為正確答案填寫到右側“□”內。B1、您認為以下哪組血壓數(shù)屬于正常血壓值（高壓/低壓）范圍？□（1）140/95mmHg

（2）120/80mmHg

（3）150/100mmHg（4）不知道B2、正常成年人空腹血糖值應為：□（1）3.9～6.1mmol/L（2）4.4～7.8mmol/L（3）不知道B3、“世界糖尿病日”是哪一天：□（1）10月14日

（2）11月14日B4、下列哪種是糖尿病患者合理飲食方法：□（1）低鹽低脂、少食多餐（2）不吃主食和甜食（3）只能吃粗糧（4）不知道B5、高血壓、糖尿病均和人情緒相關，您認為：□（1）對（2）不對（3）不知道第三部分小區(qū)基礎公共衛(wèi)生服務知曉情況和滿意度（C）以下是了解您取得基礎公共衛(wèi)生服務情況，和您對服務評價，請將您真實情況和意見填寫到右側“□”內。C1、據(jù)您了解，該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）為小區(qū)35歲以上第一次前來就診患者無償測量血壓嗎？□（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務C2、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）定時到您家或預約您到門診進行隨訪嗎？□（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務C3、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）對您進行隨訪時，醫(yī)生對您進行吃藥和健康生活方法指導嗎？□（1）是（2）沒有（3）沒隨訪無法評價C4、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）隨訪時為您無償測量血壓或血糖等嗎？□（1）是（2）沒有（3）沒隨訪無法評價C5、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）高血壓或糖尿病健康管理服務評價怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無法評價被調查對象聯(lián)絡電話（調查員填寫）：問卷編碼□□xx市基礎公共衛(wèi)生服務居民滿意度和知曉率調查問卷（孕產婦、兒童）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對全市基礎公共衛(wèi)生服務情況進行居民滿意度和知曉率調查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務相關情況做些了解，期望得到您大力支持。請您依據(jù)本身體驗和感受，將最符合選項所對應數(shù)字填寫到“□”內。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預防控制中心被調查小區(qū)衛(wèi)生服務機構是區(qū)（市）調查員(以上由調查員填寫)第一部分基礎情況（A）為節(jié)省調查時間，本部分A1至A4由調查員依據(jù)健康檔案內容填寫。居民直接回復A5至A6A1、調查對象性別：(1)男(2)女□A2、調查對象年紀周歲□□A3、調查對象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識字極少(2)小學(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調查對象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機關公務員(2)企機關工作人員(3)專業(yè)技術人員(4)個體工商業(yè)(5)農業(yè)生產(6)商業(yè)和服務業(yè)(7)交通運輸(8)在校學生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來務工(12)其它（請注明）(以上由調查員填寫)以下問題是了解您和該機構關系，請將適宜答案序號填入右側“□”內。A5、過去十二個月中，您及家人去過該小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過（2）去過（1-2次）（3）去過（3-10次）（4）去過（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）來看病、接收服務方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識情況(B)以下問題是了解您對相關健康知識掌握程度，請將認為正確答案填寫到右側“□”內。B1、葉酸應在什么時間開始補充？□（1）懷孕之前（2）懷孕以后（3）不知道B2、孩子患佝僂病是什么原因？（1）缺乏鍛煉（2）缺鈣（3）不知道B3、您認為按國家要求給孩子打預防針能夠預防哪類疾病？□（1）傳染?。?）慢性?。?）營養(yǎng)不良（4）不知道B4、嬰兒多大以后能夠在堅持母乳喂養(yǎng)同時添加輔食？□（1）1個月后（2）6個月后（3）不知道B5、相關母乳喂養(yǎng)認識正確是：□（1）配方奶粉可替換母乳（2）母乳喂養(yǎng)影響身材（3）母乳喂養(yǎng)對母親和嬰兒全部有宜（4）不知道第三部分小區(qū)基礎公共衛(wèi)生服務知曉情況和滿意度（C）以下是了解您取得基礎公共衛(wèi)生服務情況，和您對服務評價，請將您真實情況和意見填寫到右側“□”內。C1、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）是否為您和您孩子進行產后訪視？□（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務C2、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）開展孕產婦保健服務評價怎樣？□（1）滿意（2）不滿意（3）不了解，無法評價C3、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）是否為您孩子建立了預防接種證（卡、簿）登記接種情況？□（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務C4、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）提供預防接種服務評價怎樣？□（1）滿意（2）不滿意（3）不了解，無法評價C5、該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）是否定時對您孩子進行過無償健康體檢？□（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務C6、您對該小區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）提供兒童保健服務評價怎樣？□（1）滿意（2）不滿意（3）不了解，無法評價被調查對象聯(lián)絡電話（調查員填寫）：問卷編碼□□xx市基礎公共衛(wèi)生服務居民滿意度和知曉率調查問卷（重性精神病）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對全市基礎公共衛(wèi)生服務情況進行居民滿意度和知曉率調查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務相關情況做些了解，期望得到您大力支持。請您依據(jù)本身體驗和感受，將最符合選項所對應數(shù)字填寫到“□”內。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預防控制中心被調查小區(qū)衛(wèi)生服務機構是區(qū)（市）調查員(以上由調查員填寫)第一部分基礎情況（A）為節(jié)省調查時間，本部分A1至A4由調查員依據(jù)健康檔案內容填寫。居民直接回復A5至A6A1、調查對象性別：(1)男(2)女□A2、調查對象年紀周歲□□A3、調查對象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識字極少(2)小學(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調查對象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機關公務員(2)企機關工作人員(3)專業(yè)技術人員(4)個體工商業(yè)(5)農業(yè)生產(6)商業(yè)和服務業(yè)(7)交通運輸(8)在校學生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來務工(12)其它（請注明）(以上由調查員填寫)以下問題是了解您和該機構關系，請將適宜答案序號填入右側“□”內。A5、過去十二個月中，您及家人去過該小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過（2）去過（1-2次）（3）去過（3-10次）（4）去過（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務機構（衛(wèi)生院）來看病、接收服務方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識情況(B)以下問題是了解您對相關健康知識掌握程度，請將認為正確答案填寫到右側“□”內。B1、世界衛(wèi)生組織（WHO）定義健康是指：