高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置培訓(xùn)課件

高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置一

定義以動脈血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，簡稱高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓2高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

血壓水平的定義和分類(WHO/ISH,2005）

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-13980-89高血壓 1級高血壓(“輕度”)140～15990～992級高血壓(“中度”)160～179100～1093級高血壓(“重度”)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

3高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險性校正后的危險性1、人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。說明4高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置2、當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。3、上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。4、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（≥18歲），對于少年兒童，目前尚無公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。5高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

二流行病學(xué)6高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置高血壓流行的一般規(guī)律我國人群高血壓患病率變化趨勢高血壓知曉率，治療率和控制率心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素7高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置高血壓發(fā)病率411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是發(fā)病率最高的臨床綜合征之一8高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置11.88%7.73%5.11%高血壓患病率1979年1959年1991年1210864209高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

70%59% 34%美國成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率

(1999~2000)我國1991年普查：城市：36.3%17.4%4.2%6.1%農(nóng)村：13.7%5.4%0.9%知曉率 治療率 控制率Awareness(%) Treatment(%) Control(%)10高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置三影響血壓的因素1

心排血量心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力2外周阻力交感興奮性、血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素、緩激肽3血容量4血管彈性5血液粘稠度11高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置四發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗

以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。12高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

大腦皮層興奮交感神經(jīng)活動增強(qiáng)小動脈收縮RAS激活血壓升高視覺刺激精神緊張環(huán)境噪音13高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

AnⅠg血管緊張素原AngⅡ腎素ACE小動脈平滑肌收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓增高14高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置五病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化15高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置直接

間接心臟冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心力衰竭

腦

腦出血

腦梗塞

腎

腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮

腎衰竭視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化

出血、滲出

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?6高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置腦梗塞17高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置六臨床表現(xiàn)㈠癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音18高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

（二）并發(fā)癥的表現(xiàn)１、心：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 ２、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。 ３、腎：腎硬化和腎動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。 ４、血管：主動脈夾層，破裂可致命。19高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置㈢臨床類型1、惡性高血壓： 臨床特點：①發(fā)病較急驟，多見于中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。③癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。20高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

惡性高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時治療或治療不當(dāng)有關(guān)。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。21高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置２、高血壓危象

在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時交感神經(jīng)活動亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。22高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置３、高血壓腦病 是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機(jī)制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。23高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置⒋老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓臨床特點：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見4、老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動及體位性低血壓24高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置八實驗室檢查◆常規(guī)檢查

尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心電圖眼底檢查、超聲心動圖◆特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等25高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

正常值可參照以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均血壓值<130／80mmHg，白晝均值<135／85mmHg，夜間<125／75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低10％~20%（dippertype，杓型）；如降低不及10％，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型）。 26高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置九診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層27高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變28高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄十鑒別診斷29高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置十一治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動30高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置降壓治療的益處平均下降腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%31高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?2高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg33高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時34高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病，糖尿病患者慎用35高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用36高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用37高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳38高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療39高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制40高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；有效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；41高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；

血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。42高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用

容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓43高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥44高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置腦出血：降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP(平均動脈壓)緩慢控制在130mmHg以下。當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。主張血壓在180/105mmHg以下，或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時，若血壓低180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血幾種常見高血壓急癥的處理原則45高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置參照國際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。為有效防止靶器官損害，要求在24小時內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時降壓作用的藥物為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+β受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+β阻滯劑，CCB+利尿劑等。46高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置腦出血后的血壓管理血壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg要考慮持續(xù)靜脈滴注給藥，積極降壓，同時檢測血壓，頻率為1次/5分鐘；在接診后1小時內(nèi)下降10-15%并參考病前血壓水?平；推薦在ICP監(jiān)測下管理血壓；沒有顱壓升高，考慮間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓如平均血壓110mmHg，或目標(biāo)160/90mmHg，密切觀察病情；47高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置48高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置腦梗死：一般不做降壓處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或ECG明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。

準(zhǔn)備溶栓者，血壓<180/100mmHg;24h內(nèi)謹(jǐn)慎處理血壓，優(yōu)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、尿儲留和顱壓升高等狀況；49高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置控制血壓：缺血性卒中急性期血壓上限控制在220/130以下，出血性卒中急性期血壓控制在180/105mmHg,二者血壓下限不低于100/60mmHg，在急性期降壓幅度不超過原血壓的20％，以防灌注壓不足。但在恢復(fù)期應(yīng)維持在正常水平50高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置急性顱腦損傷高血壓病因高顱壓代償性高血壓腦病患者顱內(nèi)出血機(jī)理神經(jīng)因素(下丘腦,腦干的神經(jīng)反射)機(jī)械因素(顱底大血管痙攣)化學(xué)因素(大量神經(jīng)毒性物質(zhì)的釋放)51高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免嗆咳，防止抽搐及癲癇發(fā)作降低顱內(nèi)壓控制性降壓糾正低氧血癥與高碳酸血癥52高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時應(yīng)靜注袢利尿劑53高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置十二繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）54高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓55高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置腎實質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制56高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。腎實質(zhì)性高血壓57高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓58高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病.如用ACEI腎功迅速惡化或高血壓出現(xiàn)在＜20歲或＞50歲多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓59高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓60高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，而血清鈉＞140mmol/L尿和血清醛固酮增高者，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有少數(shù)原醛者無低血鉀。有下列情況應(yīng)考慮原醛：①原因不明的低血鉀。②由利尿劑引起的而難以糾正的低血鉀。③有原醛家族史。④難以控制的高血壓。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑62高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置皮質(zhì)醇增多癥為腎上腺皮質(zhì)激素過多所致。80％患者有高血壓，同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、血糖增高等表現(xiàn)。24小時尿中17一羥和17一酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線檢查，腎上腺CT，放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。63高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置治療：主要采用手術(shù)、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。64高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤65高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法主動脈縮窄66高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置關(guān)于高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識的現(xiàn)代認(rèn)知

（一）區(qū)別認(rèn)識臨床高血壓病和圍術(shù)期高血壓

臨床高血壓病圍術(shù)期高血壓

基礎(chǔ)病理生理狀態(tài)應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)

病變持續(xù)漸進(jìn)發(fā)展與激惹和刺激相關(guān)

病程持續(xù)性一過性67高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置十四、圍術(shù)期高血壓的危害

圍手術(shù)期高血壓可增加手術(shù)和術(shù)后出血量、誘發(fā)或加重心肌缺血、誘發(fā)或加重心功能不全、誘發(fā)或加重腎功能不全、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。68高血壓病和神經(jīng)外科相關(guān)高血壓的處置術(shù)前可激惹或刺激引起高血壓的因素

生理因素

心理因素易感