老年人糖尿病特點及治療要求培訓(xùn)課件

老年人糖尿病特點及治療要求目錄老年糖尿病流行病學(xué)老年糖尿病疾病特點及治療要求老年糖尿病流行病學(xué)2老年人糖尿病特點及治療要求糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.20063老年人糖尿病特點及治療要求全球IGT患病率不斷攀升Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006%143.24老年人糖尿病特點及治療要求糖尿病患病率隨年齡增加而增高SarahWild,etal.DiabetesCare.2004:27(5);1047-10532000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例5老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病患病人數(shù)增長迅速2000-2030年糖尿病患者的增長率%Sarahwild.etal.Diabetescare.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年間，＞65歲老年人中糖尿病患者的增長率6老年人糖尿病特點及治療要求中國己進入老齡化國家

1999大陸超過60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0％2006超過60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1％《中國老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃》7老年人糖尿病特點及治療要求我國新診斷血糖異常隨增齡而增加

（OGTT結(jié)果）患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2hPG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):2862hPGFPG&2hPGFPH/PPHI-PPHI-FPH8老年人糖尿病特點及治療要求我國IGT患病率隨增齡明顯增加

——

IGR血糖分布類型患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):2869老年人糖尿病特點及治療要求我國老年高血糖患者患病率（2239例，60-90歲；1996-2000年

）PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367患病率%10老年人糖尿病特點及治療要求糖尿病發(fā)病率(n/1000人/年)我國老年高血糖患者發(fā)病率PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367（2239例，60-90歲；1996-2000年

）11老年人糖尿病特點及治療要求目錄老年糖尿病流行病學(xué)老年糖尿病疾病特點及治療要求老年糖尿病疾病特點及治療要求12老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病治療目標老年糖尿病與一般成人糖尿病治療目標相似近期——控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期——通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量同時應(yīng)考慮老年糖尿病的特點！13老年人糖尿病特點及治療要求1、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀不明顯，對低血糖的耐受性更差2、多伴有并發(fā)癥和合并癥：心、腦血管、腎臟等病變老年糖尿病疾病特點中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會三翰真也等.老年社會糖尿病的治療方針.日本醫(yī)學(xué)介紹.2007;28(9):385-38814老年人糖尿病特點及治療要求低血糖的定義非糖尿病患者血糖低于≤2.5-3.0mmol/L定義為低血糖糖尿病患者1血糖值≤3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進行處理1.ADA低血糖工作組2005年報告15老年人糖尿病特點及治療要求高血糖低血糖高低一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-191216老年人糖尿病特點及治療要求低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏低血糖和/或未察覺低血糖的歷史腎功能不全睡眠狀態(tài)強化治療胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當未按時進食，或進食過少近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成17老年人糖尿病特點及治療要求大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的DCCT中的低血糖清醒察覺清醒未察覺睡眠未察覺低血糖的危害幾乎超過了糖尿病長期并發(fā)癥18老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病易發(fā)生低血糖

——DOVES*前瞻性研究，344例胰島素治療2型糖尿病患者，平均年齡65.5歲，隨訪41.2周結(jié)果共1662次低血糖事件176例患者(51.2%)至少1次低血糖（平均6次）低血糖總發(fā)生率為610次/100人年，嚴重低血糖100次/100人年MurataGH.etal,JDiabetesComplications2005;19:10-7.*DiabetesOutcomesinVeteransStudy(DOVES)19老年人糖尿病特點及治療要求老年低血糖更不容易發(fā)現(xiàn)大部分低血糖癥狀輕微，未察覺：344例1，2型DM，平均年齡65.5歲結(jié)果：80%是輕微癥狀低血糖，97%為良性，3.4%嚴重低血糖低血糖神經(jīng)癥狀多見170例DM患者2，70歲或以上結(jié)果：最常見癥狀為頭暈等，低血糖神經(jīng)癥狀較年青患者多見，交感神經(jīng)興奮癥狀較少，容易被忽略低血糖結(jié)局更嚴重，并發(fā)癥危險增加3心肌梗死心室律失常卒中外傷和骨折1.MurataGH.etal,JDiabetesComplications2005;19:10-72.JaapAJ,etal,.DiabetMed1998;15:398-401.3.StepkaM,.etal.Aging(Milano)1993;5:117-21.20老年人糖尿病特點及治療要求1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH發(fā)生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH發(fā)生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年有感知的低血糖無癥狀的低血糖有感知的低血糖無癥狀的低血糖1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未察覺低血糖增加了嚴重低血糖(SH)的發(fā)生危險21老年人糖尿病特點及治療要求低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,11:135–143.*******P<0.02

*P<0.000122老年人糖尿病特點及治療要求低血糖與心臟缺血密切相關(guān)美國19例72小時血糖檢測研究全部事件胸痛/心梗心電圖異常低血糖5410*6*癥狀性2610*4*無癥狀性28—2無快速波動的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波動(100mg/dl/h)509*2DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比23老年人糖尿病特點及治療要求目的：探索強化血糖控制、升高HDL-C和降低甘油三脂、強化血壓控制對主要CVD事件的影響研究設(shè)計：隨機、多中心、雙重2×2析因設(shè)計10251例2型糖尿病患者被納入研究入選患者平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素ACCORD研究——探討強化治療的影響24老年人糖尿病特點及治療要求研究方法血糖強化控制（HbA1C6.0%）標準控制（HbA1C7.0%-7.9%）血壓強化控制（SBP<120mmHg）標準控制（SBP<140mmHg）血脂貝特類升高HDL-C降低TG+他汀類降低LDL-C僅他汀類降低LDL-Cvsvsvs25老年人糖尿病特點及治療要求研究初步結(jié)果標準血糖控制組強化血糖控制組死亡數(shù)，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)26老年人糖尿病特點及治療要求對年齡較大的2型糖尿病合并較高心血管風險的患者來說，以A1c<6%為目標的強化降糖治療可能增加心血管終點事件的發(fā)生！老年高危糖尿病患者強化治療可能有害27老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病

防止發(fā)生低血糖的治療要求老年糖尿病治療中，重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖，血糖控制標準應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般人。——2007中國2型糖尿病指南2007年中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會28老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病血糖控制目標范圍可略寬一般成人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小時血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)2007年中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中國糖尿病防治指南（2004）老年人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖＜7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小時血糖＜11.1mmol/L(

200mg/dL)老年糖尿病并不強調(diào)強化治療！29老年人糖尿病特點及治療要求磺脲類治療嚴重低血糖發(fā)生率研究項目磺脲類品種嚴重低血糖發(fā)生率（每100人年a）TennesseeMedicaid所有磺脲類1.3313963人20715人格列本脲1.66格列吡嗪0.88甲苯磺丁脲0.35VAMP研究數(shù)據(jù)庫（33234人）所有磺脲類1.77潘長玉主編《Joslin糖尿病學(xué)》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007a：嚴重低血糖的定義在TennesseeMedicaid研究中為需急診就醫(yī)或死亡并且血糖<2.8mmol/L，在VAMPDataBase中定義為需他人幫助的低血糖狀態(tài)30老年人糖尿病特點及治療要求磺脲類和格列奈類低血糖發(fā)生率CulyCR,etal.Drugs.2001;61(11):1625-60.瑞格列奈(n＝1228,0.5－4mg飯后2－4次)VS.格列本脲,格列吡嗪,格列齊特(n=597，<16mg/d)發(fā)生率1年31老年人糖尿病特點及治療要求阿卡波糖單藥治療時不引起低血糖阿卡波糖不刺激內(nèi)源性胰島素分泌碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋

服用拜唐蘋

空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋

服用拜唐蘋

碳水化合物吸收碳水化合物32老年人糖尿病特點及治療要求阿卡波糖降低反應(yīng)性低血糖發(fā)生率

EurJClinInvest.1994Aug;24Suppl3:40-4降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率，阿卡波糖與安慰劑的對照試驗33老年人糖尿病特點及治療要求阿卡波糖與磺脲類藥物合用

減少其低血糖發(fā)生率阿卡波糖、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較格列本脲組阿卡波糖

+格列本脲組阿卡波糖組0%5%10%15%20%25%30%0N＝842型糖尿病患者低血糖發(fā)生比例（％）

29％

10％RosakC,etal.DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.34老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病多伴有嚴重并發(fā)癥老年糖尿病患者患病時間長，多伴有嚴重并發(fā)癥冠心病心肌梗死腦卒中糖尿病性腎病……35老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高NHIS，1997-2005年年齡≥35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率#NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005注：*心腦血管疾?。喊ü谛牟?、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中#1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.患病率%年36老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高患病率%注：*心腦血管疾?。喊ü谛牟?、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中#1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005NHIS，2005年年齡≥35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率#37老年人糖尿病特點及治療要求冠心病在老年IGT和DM中發(fā)生率高*P<0.01與NGT組對照：**XuXJ,TianH,PanCY,etal.ChineseJournalofEndocrinol.&Metab.2003；19(4):267冠心病發(fā)生率%2239例＞60歲老人NGT組：1521例IGT組：279例DM組：439例

38老年人糖尿病特點及治療要求心肌梗死發(fā)生率%****P<0.05**P<0.01與NGT組對照：2239例＞60歲老人：NGT組：1521例IGT組：279例DM組：439例

心肌梗死在老年IGT和DM中發(fā)生率高XuXJ,TianH,PanCY,etal.ChineseJournalofEndocrinol.&Metab.2003；19(4):26739老年人糖尿病特點及治療要求心力衰竭在老年糖尿病中發(fā)病率增高發(fā)病率（每1000人）單位：歲GREGORYA.etal.DIABETESCARE,2001:24(9):1614-19單位：人9591例2型糖尿病患者41老年人糖尿病特點及治療要求老年糖尿病患者多合并腎臟損害2006年西班牙RICARHD研究目的：評估高血壓和2型糖尿病患者心、腎臟損害患病率對象：年齡＞55歲，高血壓和2型糖尿病確診6個月以上的2339名門診患者CardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23.42老年人糖尿病特點及治療要求老年患者更應(yīng)注意用藥安全性服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物安全性43老年人糖尿病特點及治療要求雙胍類藥物—乳酸酸中毒乳酸酸中毒是雙胍類最嚴重的不良反應(yīng)伴有肝、腎功能不全的糖尿病患者更易發(fā)生苯乙雙胍由于出現(xiàn)嚴重的乳酸酸中毒，國外已退市二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為3/10萬人年，死亡率是50％1馬學(xué)毅.人民軍醫(yī)1995;10:14-16.肖新華.內(nèi)科急危重癥雜志,2005;11;4:151-153.吳增長.內(nèi)科急危重癥雜志1998;2;2:80潘長玉主編《Joslin糖尿病學(xué)》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007.44老年人糖尿病特點及治療要求二甲雙胍——心血管禁忌EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.嚴重心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆積45老年人糖尿病特點及治療要求老年患者慎用二甲雙胍65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上的患者使用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者禁用嚴重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用46老年人糖尿病特點及治療要求心血管死亡風險心梗風險羅格列酮（文迪雅）P=0.03P=0.06薈萃分析：42項RCTn=27790用藥時間不少于24周各組治療時間相近羅格列酮增加心血管風險NissenSE.NEnglJMed.2007.5.21Publiconline.47老年人糖尿病特點及治療要求羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2嚴重心肺疾病1無心血管病禁忌心功能NYHA3、4級的心衰1心衰2無1.ESC/EASDGuidelinesondiabetes,prediabetesandcadiovasculardiseases.EurHeartJ2007;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.阿卡波糖無心血管禁忌48老年人糖尿病特點及治療要求92.5%100

80

60

40

20